賀 歡，孔文潔，高 峰

295例食管靜脈曲張病因及內(nèi)鏡下表現(xiàn)分析

賀 歡，孔文潔，高 峰

目的回顧性分析我院295例食管靜脈曲張（EV）患者的病因和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。方法2014年1月～2016年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診斷存在EV的住院患者295例，使用GE E9彩色多普勒超聲、GE 64排螺旋CT和Olympus Gif-260型胃鏡行相關(guān)檢查。收集其臨床資料，記錄性別、年齡、病因和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。結(jié)果在295例EV患者中，肝硬化258例（87.46%），其中主要有乙型肝炎肝硬化94例（31.86%），隱源性肝硬化58例（19.66%），丙型肝炎肝硬化37例（12.54%），原發(fā)性膽汁性肝硬化23例（7.80%）。非肝硬化相關(guān)病因37例（12.54%）；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張輕度61例，中度68例，重度166例，重度EV常常合并紅色征（89.8%），其合并胃靜脈曲張及門脈高壓性胃病明顯增多，EV程度與胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病和消化性潰瘍顯著相關(guān)（r=0.310、r=0.174、r=-0.173，P＜0.05）。結(jié)論門靜脈高壓導(dǎo)致EV的主要病因仍是肝硬化，主要病因是乙型肝炎和隱源性肝硬化，但非肝硬化相關(guān)病因也占重要比重。隨著EV程度的加重，胃靜脈曲張和門脈高壓性胃病的發(fā)病率升高，應(yīng)注意區(qū)別防治。

肝硬化；食管靜脈曲張；病因；內(nèi)鏡表現(xiàn)

作者單位：830002烏魯木齊市 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

門靜脈血流受阻或者血流異常增多而導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力增高和廣泛的側(cè)支循環(huán)形成，食管靜脈曲張（EV）是門脈高壓最重要的側(cè)支循環(huán)，臨床上最常見的原因是各種病因所導(dǎo)致的肝硬化。除了肝硬化外，還有許多其他原因也可以導(dǎo)致門靜脈高壓癥（portal hypertension，PH），后者又被統(tǒng)稱為非肝硬化性門靜脈高壓（non-cirrhotic portal hypertension，NCPH）。目前，門靜脈高壓癥的診斷方法得到了不斷的發(fā)展和完善，如胃鏡檢查、彩色多普勒超聲、螺旋CT門靜脈成像等，但只有內(nèi)鏡檢查是評價EV的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在內(nèi)鏡檢查時，不僅可以直觀下觀察食管胃有無靜脈曲張，還可測量曲張靜脈距門齒的距離，明確曲張靜脈的條數(shù)、形態(tài)、是否有紅色征、是否出血、病變性質(zhì)和粘膜色澤變化，并可及早采取干預(yù)措施（套扎術(shù)、硬化劑注射、組織膠注射等），對預(yù)測出血有其它方法不能取代的優(yōu)勢。本研究回顧性分析了295例住院的EV患者的病因和EV在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年1月～2016年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診斷的EV患者295例，男性199例，女性96例；平均年齡（53.82±11.60）歲。查閱患者病歷，了解病史、臨床表現(xiàn)，記錄血生化、腹部彩色多普勒超聲、螺旋CT和胃鏡檢查資料。參考2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]、《丙型肝炎防治指南》[3]、2010 年發(fā)布的《酒精性肝病診療指南》[4]和《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識》[5]等進(jìn)行診斷。

1.2 檢測與檢查 使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)及其配套試劑檢測血生化指標(biāo)（AbbottArchitect 16000）；采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測系統(tǒng)及其配套試劑檢測血清HBV和HCV標(biāo)記物（AbbottArchitect I2000SR）；采用間接免疫熒光法檢測自身抗體【德國歐蒙（杭州）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司】；使用彩色多普勒超聲GE E9（美國通用電氣）、GE 64排螺旋CT（美國通用電氣）和Olympus Gif-260型胃鏡（日本）檢查。

1.3 EV分度 按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識指南》[5]，依據(jù)EV形態(tài)及出血危險程度分為輕、中、重3度。輕度（EV1）：EV呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（EV2）：EV呈直線形或略有迂曲，有紅色征或EV呈蛇形迂曲隆起，但無紅色征；重度（EV3）：EV呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或EV呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件行Spearma秩相關(guān)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EV病因分析 在295例EV患者中，因肝硬化導(dǎo)致的258例（87.5%），非肝硬化導(dǎo)致的37例（12.5%，表 1）。非肝硬化病因患者均排除肝硬化及非肝硬化的其他慢性肝病診斷，依據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查后診斷。與肝硬化相比，NCPH臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)的靜脈曲張破裂出血、脾腫大伴或不伴有脾功能亢進(jìn)癥和腹水；黃疸、肝性腦病、肝肺或肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥較少見，且患者肝功能一般正?；蚪咏6]，如特發(fā)性門靜脈高壓癥（idiopathic portal hypertension，IPH）的診斷時[7]，患者一般狀況良好，肝功能正?；蛘咻p度異常，缺乏肝硬化的典型臨床表現(xiàn)，無腹水、肝性腦病，彩色多普勒超聲、螺旋CT示門靜脈或肝靜脈通暢。本研究中均為慢性門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT），根據(jù) Baveno VI指南[8]，通過彩色多普勒超聲、螺旋CT或CT門靜脈血管成像發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈阻塞。彩色多普勒超聲示血管腔內(nèi)均勻低回聲團(tuán)，無血流信號；CT示小的血栓充盈缺損，門靜脈完全阻塞時表現(xiàn)為“雙軌征”，急性PTV約3～5周可顯示出門靜脈海綿樣變，螺旋CT門靜脈成像示肝門處海綿狀血管瘤和門靜脈壓力進(jìn)行性升高[9]。大多數(shù)研究認(rèn)為門靜脈海綿樣變性是門靜脈血栓的最終狀態(tài)。本研究中門靜脈海綿樣變均排除了PTV導(dǎo)致的門靜脈高壓，患者可伴有不同程度的腹脹、腹水，螺旋CT示肝區(qū)門靜脈正常結(jié)構(gòu)消失，代之以擴(kuò)張、迂曲的團(tuán)塊狀血管影，周圍可見呈特征性海綿樣改變的多發(fā)蜂窩狀側(cè)支血管影，胃底、食管下段及胃冠狀靜脈曲張。

表1 食管靜脈曲張病因（%）

2.2 內(nèi)鏡下特征 見表2。經(jīng)Spearma秩相關(guān)檢驗(yàn)，EV程度與胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病和消化性潰瘍相關(guān)（r=0.310，r=0.174，r=-0.173，P＜0.05），隨著EV程度的加重，胃靜脈曲張和門脈高壓性胃病的發(fā)病率升高。

表2 食管靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)（%）

3 討論

在我國，每年2%～10%慢性乙型肝炎進(jìn)展為肝硬化[10]。有資料顯示，丙型肝炎伴有橋接纖維化者，16%有食管靜脈曲張。肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行胃鏡篩查有無食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）及其嚴(yán)重程度。無靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，同時以8%的進(jìn)展速度從輕度靜脈曲張轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟褥o脈曲張[11]。李莉的研究顯示在EV患者中，病毒性肝炎肝硬化占68.46%[12]，本組病毒性肝炎肝硬化占52.61%。

隱源性肝硬化為一組臨床病因不明的肝硬化。分析臨床資料、生化檢驗(yàn)和免疫學(xué)指標(biāo)，排除任何可能的因素仍找不到病因。值得注意的，本組EV中隱源性肝硬化高達(dá)19.47%。孟曉丹研究149例肝硬化中不明原因肝硬化29例（16.3%）[13]，徐正捷報道在494肝硬化中隱源性肝硬化58例（11.74%）[14]。有研究顯示[15]，4023例肝硬化患者中有241例（5.99%）符合隱源性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中剔除了血清抗 -HBs、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc 中任意陽性的患者，不能排除隱匿型乙型肝炎病毒感染的可能[16]。

以往認(rèn)為原發(fā)性膽汁性肝硬化在我國極為少見，然而隨著對本病的認(rèn)識不斷加深以及 AMA檢測的逐漸普及，文獻(xiàn)報道的原發(fā)性膽汁性肝硬化病例數(shù)呈快速上升趨勢。門靜脈高壓也可見于疾病早期，甚至在肝硬化發(fā)生之前就可出現(xiàn)門靜脈高壓癥，其發(fā)病機(jī)制可能與門靜脈末枝靜脈閉塞消失所導(dǎo)致的結(jié)節(jié)再生性增生有關(guān)[17]。

盡管肝硬化是引起門靜脈高壓的最常見病因，但臨床對任何有門靜脈高壓表現(xiàn)者均應(yīng)考慮到NCPH，因其發(fā)病率低，易被忽視，常常被誤診為肝硬化。有研究顯示，由非肝硬化性疾病所致的門靜脈高壓占20%[18]，近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的NCPH病例逐漸增多。當(dāng)門靜脈高壓顯著而肝功能損傷較輕時，應(yīng)考慮非肝硬化因素，且通過適當(dāng)?shù)闹委煟琋CPH患者預(yù)后較好，但其診斷較為困難。臨床主要通過排除性診斷，經(jīng)常被誤診為隱源性肝硬化。本研究NCPH占12.21%。因此，提高對此類疾病的認(rèn)識和診斷水平是十分必要的，通過相應(yīng)的影像學(xué)和病理學(xué)檢查進(jìn)行全面細(xì)致的鑒別診斷，以便及時做出正確的診斷并給予合理的治療。

首先應(yīng)確定代償期肝硬化患者是否存在GOV，GOV患者發(fā)生肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險和病死率均顯著高于無GOV者[19]。近50%門靜脈高壓癥患者可出現(xiàn)食管、胃靜脈曲張，肝硬化相關(guān)病因的EV程度與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%Child-Pugh A級患者和85%C級患者發(fā)生靜脈曲張。靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%～15%，預(yù)測曲張靜脈出血的重要因子除肝功能及肝靜脈壓力梯度外，還包括靜脈曲張直徑和紅色征，后者直接反映曲張靜脈壁的張力。直徑越大、紅色征越重，靜脈曲張出血風(fēng)險就越大。本研究中，肝硬化相關(guān)病因合并胃靜脈曲張117例，非肝硬化相關(guān)病因中合并胃靜脈曲張16例。失代償期肝硬化（Child B/C級）在初次內(nèi)鏡篩查時有紅色征者均是發(fā)展為重度靜脈曲張的主要相關(guān)因素。隨著EV程度的加重，紅色征患者逐漸增多，本研究中重度EV中有紅色征者占89.75%。

門脈高壓性胃病是指門脈高壓癥伴發(fā)的胃黏膜病變，也見于非肝硬化門脈高壓癥患者。本研究結(jié)果提示，肝硬化患者門脈高壓性胃病發(fā)病率隨EV嚴(yán)重程度的增加而上升[12，20]。但也有研究顯示[21]，GOV與門靜脈高壓性胃病之間并無顯著相關(guān)性，而其他因素，如血漿活性腸肽水平，與門靜脈高壓性胃病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

對肝硬化GOV破裂所致出血已被臨床所重視，而對非曲張靜脈破裂出血原因似乎重視不夠。在肝硬化門靜脈高壓癥患者GOV、門脈高壓性胃病和消化性潰瘍常常并存，尤其前兩者并存的概率更高。仲曉陽研究顯示[22]，108例肝硬化門靜脈高壓上消化道出血原因中食管胃靜脈破裂出血僅占47.22%，門靜脈高壓性胃病占25%，其次是消化性潰瘍17.59%，非曲張靜脈破裂出血占52.78%。肝硬化非靜脈曲張性出血以十二指腸潰瘍的發(fā)生率最高，及時的內(nèi)鏡檢查對治療的決策至關(guān)重要[23]。

門靜脈高壓致EV的主要原因仍是肝硬化，主要病因是乙型肝炎、隱源性肝硬化、丙型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化。不能忽視非肝硬化門靜脈高壓的診斷。EV患者常合并門脈高壓性胃病和消化性潰瘍。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）:1-4.

[2]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）:Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南（2015年更新版）.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（4）:ⅠⅩ-ⅩⅩⅤⅠ.

[4]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（1）：1-3.

[5]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（6）：Ⅰ-ⅩⅠ.

[6]Khanna R，Sarin SK.Non-cirrhotic portal hypertension-diagnosis and management.J Hepatol，2014，60（2）:421-441.

[7]Schouten JN，Garcia-Pagan JC，Valla DC，et al.Idiopathic noncirrhotic portal hypertension.Hepatology，2011，54（3）:1071-1081.

[8]de Franchis R，Baveno VI Faculty.Expanding consensus in portal hypertension:report of the Baveno VI Consensus Workshop:stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J Hepatol，2015，63（3）:743-752.

[9]Hoekstra J，Janssen HL.Vascular liver disorders（II）:portal vein thrombosis.Neth J Med，2009，67（2）:46-53.

[10]Fattovich G，Bortolotti F，Donato F.Natural history of chronic hepatitis B:special emphasis on disease progression and prognostic factors.J Hepatol.2008，48（2）:335-352.

[11]Burroughs AK，Triantos CK.Predicting failure to control bleeding and mortality in acute varicealbleeding.J Hepatol，2008，48（2）:185-188.

[12]李莉，文輝，韓軍，等.1078例食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點(diǎn).中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（2）:157-160.

[13]孟曉丹，向國卿，賀小虎，等.肝硬化病因及臨床特點(diǎn)分析178例. 世界華人消化雜志，2008，16（17）:1880-1884.

[14]徐正婕，鐘妍，劉嬌，等.上海地區(qū)58例隱源性肝硬化特點(diǎn)分析.臨床肝膽病雜志，2010，26（3）:264-266.

[15]布魯汗·哈蘭，何方平.新疆地區(qū)隱源性肝硬化的臨床特征及可能病因. 世界華人消化雜志，2014，22（8）:1135-1140.

[16]馬寧強(qiáng)，馮英明，張偉，等.隱匿性乙型肝炎病毒在隱源性肝病中的感染率研究.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（4）:425-428.

[17]Colina F，Pinedo F，Solís JA，et al.Nodular regenerative hyperplasia of the liver in early histological stages of primary biliary cirrhosis.Gastroenterology，1992，102:1319-1324.

[18]張博靜，韓國宏，樊代明.非肝硬化性門靜脈高壓癥的研究現(xiàn)狀.臨床肝膽病雜志，2016，32（2）:245-249.

[19]Cremers I，Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.Therap Adv Gastroenterol，2014 7（5）:206-216.

[20]MinYW，Bae SY，Gwak GY，etal.A clinicalpredictorof varices and portalhypertensivegastropathy in patientswith chronic liver disease.Clin Mol Hepatol，2012，18（2）:178-184.

[21]宗曄，趙海英，吳詠冬，等.肝硬化患者門靜脈高壓性胃病發(fā)病因素的研究. 胃腸病，2006，11（5）:198-300.

[22]仲曉陽.硬化門脈高壓性上消化道出血原因分析.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（2）.:89-90.

[23]陳妤，田虹，黃曉麗，等.肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（2）:279-283.

（收稿：2016-11-30）

（本文編輯:陳從新）

Etiology and endoscopic manifestation of esophageal varices:An analysis of 295 patients

He Huan，Kong Wenjie，Gao Feng.Department of Gastroenterology，People’s Hospital，Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830002，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To investigate the etiology and endoscopic features of esophageal varices（EV）.Methods 295 patients with EV were hospitalized in Digestive Endoscopy Center，Xinjiang Autonomous Region People's Hospital between January 2014 and June 2016，and their clinical data and endoscopic manifestations were retrospectively analyzed.Results Among the 295 cases with EV，there were 258 cases（87.46%） resulting from liver cirrhosis，and the main etiologies were hepatitis B virus infection in 94 cases（31.86%），cryptogenic liver cirrhosis in 58 cases（19.66%），hepatitis C virus infection in 37 cases（12.54%），primary biliary cirrhosis in 23 cases（7.80%），and non-cirrhotic related etiologies in 37 cases（12.54%）；Under endoscope，mild esophageal varices were found in 61 cases，moderate in 68 cases and severe in 166 cases；Severe EV was often demonstrated by red sign（89.8%） and significantly increased the incidences of gastric varices and portal hypertensive gastropathy；The degree of esophageal varices was correlated to gastric varices，portal hypertensive gastropathy and peptic ulcer（r=0.310，r=0.174 and r=-0.173，respectively，P ＜0.05）.Conclusion The majorcause ofportalhypertensive esophageal varices is still liver cirrhosis，and the main etiologies are hepatitis B virus-related and cryptogenic liver cirrhosis.However，non-cirrhotic etiologies also account for an important proportion.With the aggravation of esophagus varices，the incidence of gastric varices and portal hypertensive gastropathy increase，and they must be taken into consideration in clinical practice.

Liver cirrhosis；Esophageal varices；Etiology；Endoscopy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.011

賀歡，女，29歲，碩士研究生，住院醫(yī)師。主要從事消化系統(tǒng)疾病診治研究。E-mail：hehuan.tt@163.com

高峰，E-mail：xjgf@sina.com