牟風(fēng)云，胡章勇，劉 陵

·短篇論著·

三種螺釘固定方式治療下脛腓聯(lián)合分離對踝關(guān)節(jié)功能影響的比較研究

牟風(fēng)云，胡章勇，劉 陵

目的評估應(yīng)用螺釘穿透三層或四層皮質(zhì)治療下脛腓聯(lián)合分離對踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的影響。方法將重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院骨科2012年6月—2015年9月收治的32例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離損傷的患者作為研究對象，所有患者隨機分為三組，第1組采用1枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(12例)，第2組采用1枚螺釘穿透四層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(12例)，第3組采用2枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(8例)。記錄患者骨折類型、住院時間、住院費用及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，并得到術(shù)后隨訪，最終隨訪時間為術(shù)后1年。三組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)Olerud-Molander評分、踝關(guān)節(jié)活動度以及平均住院時間(12.03±2.0)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在住院費用上，第1組(1.07±0.2)萬元和第2組(1.09±0.3)萬元，明顯少于第3組(1.4±0.2)萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同固定方式對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響，單顆螺釘固定效果良好，且患者總體費用少，適用于基層單位。

踝關(guān)節(jié)骨折； 下脛腓聯(lián)合損傷； 螺釘； 固定

下脛腓聯(lián)合又稱下脛腓關(guān)節(jié)，其完整性在維持踝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定、軀干應(yīng)力傳導(dǎo)和行走中起到重要作用，解剖上主要由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶和骨間韌帶組成。臨床上下脛腓聯(lián)合損傷多合并踝部的骨折，占踝部損傷的1%～11%[1]。明顯移位的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的患者，通常采用開放復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。盡管下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位對于功能的恢復(fù)很重要，但采取怎樣的復(fù)位及固定方式、下脛腓螺釘?shù)臄?shù)量、穿透皮質(zhì)的層數(shù)仍存在爭議[2-10]。本次研究目的在于觀察應(yīng)用螺釘穿透三或四層皮質(zhì)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離對關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

1一般資料

下脛腓聯(lián)合分離診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常下脛腓聯(lián)合X線表現(xiàn)為前后位和踝穴位X線片下脛腓聯(lián)合間隙<6mm，前后位X線片下脛腓重疊影>6mm或>腓骨寬度的42%，踝穴位X線片下脛腓重疊影>1mm。如果下脛腓重疊影<6mm則判斷存在下脛腓聯(lián)合損傷[11]。(2)術(shù)中行Cotton試驗，即“拉鉤試驗”判斷下脛腓聯(lián)合的完整性，在術(shù)中用骨鉤向外牽拉腓骨，如果向外牽拉超過2mm，提示下脛腓聯(lián)合損傷，需要固定[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下脛腓聯(lián)合分離診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合分離，術(shù)后能配合醫(yī)生隨訪。

本組2012年6月—2015年9月收治的下脛腓聯(lián)合分離32例患者，隨機分為三組，第1組采用1枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(12例)，第2組采用1枚螺釘穿透四層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(12例)，第3組采用2枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(8例)。

2評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對所有患者進行隨訪，隨訪終點為術(shù)后1年。術(shù)后3、6個月，1年根據(jù)Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后2周，1、3、6個月，1年測量相應(yīng)術(shù)后時間點踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度。

3統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1三組患者一般情況

共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，其中第1組12例均行1枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，第2組12例采用1枚螺釘穿透四層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合，第3組8例采用2枚螺釘穿透三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合(圖1)?；颊咭郧鄩涯昴行詾橹鳎钻P(guān)節(jié)骨折分型主要為Weber B型和C型，Lauge-Hanse分型主要為旋后外旋型和旋前外旋型。三組患者在年齡、性別比、體重指數(shù)、骨折分型分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

a b c

圖1 三種螺釘固定X線片。a.螺釘固定三層皮質(zhì)；b.螺釘固定四層皮質(zhì)；c.雙螺釘固定三層皮質(zhì)

表1 三組患者一般資料

2三組患者平均住院時間和住院費用

32例患者平均住院時間(12.03±2.0)d，其中第1組患者平均住院時間(12.2±1.7)d，第2組(11.7±2.3)d，第3組(12.6±2.2)d，三組患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；32例患者平均總住院費用(1.2±0.22)萬元，其中第1組和第2組分別為(1.07±0.2)和(1.09±0.3)萬元，而第3組為(1.4±0.2)萬元，與前兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3踝關(guān)節(jié)功能測定

所有患者均于術(shù)后第3個月取出下脛腓螺釘開始下地負(fù)重活動，并從術(shù)后第3個月開始對踝關(guān)節(jié)進行Olerud-Molander評分?？傮w看來，術(shù)后第3個月踝關(guān)節(jié)評分均較低，平均在30分左右，但術(shù)后第6個月時踝關(guān)節(jié)評分明顯提高，增幅超過100%，而術(shù)后1年雖然三組的Olerud-Molander評分仍在增加，但增幅下降；同時發(fā)現(xiàn)在不同的隨訪時間點，三組Olerud-Molander評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

術(shù)后2周開始測定所有患者踝關(guān)節(jié)背伸跖屈角度，術(shù)后初期，由于疼痛、腫脹原因，患者背伸跖屈角度均較小，踝關(guān)節(jié)活動度較差；術(shù)后3個月取出下脛腓聯(lián)合螺釘后，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈角度明顯增加，但也較正?；顒佣炔?。隨著術(shù)后時間延長，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈角度緩慢增加，至術(shù)后1年時，三組踝關(guān)節(jié)背伸角度為(8.5±0.5)°、(8.7±0.8)°和(8.6±0.7)°，踝關(guān)節(jié)跖屈角度分別為(20.9±1.8)°、(20.3±1.8)°和(21.6±1.9)°，三組患者在不同隨訪時間點上，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈角度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者踝關(guān)節(jié)功能測定

OMA：Olerud-Molander Ankle Score

討 論

踝關(guān)節(jié)損傷是骨科常見疾病，有5%～10%的踝關(guān)節(jié)扭傷和23%的踝關(guān)節(jié)骨折可以累及脛腓骨遠(yuǎn)端的下脛腓聯(lián)合[13]。踝關(guān)節(jié)周圍的骨性或韌帶結(jié)構(gòu)損傷可以使得踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

下脛腓聯(lián)合由四部分韌帶組成，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠(yuǎn)端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)的前外側(cè)，止于腓骨脊的前側(cè)；下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶的下半部分，可視為下脛腓后韌帶的一部分。下脛腓前韌帶(35%)、下脛腓后韌帶深層(33%)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜(22%)和下脛腓后韌帶淺層(9%)[14]。

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的機制通常是踝關(guān)節(jié)外旋和過度背屈，可以導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷的因素包括運動(足球等)、低能量創(chuàng)傷等。外旋損傷通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)旋前或旋后位，脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以單發(fā)或者合并骨折。典型的骨折類型包括旋前外旋型、旋后外旋型及腓骨近端骨折合并脛腓聯(lián)合損傷[15]。

對于下脛腓聯(lián)合分離合并踝關(guān)節(jié)骨折的患者多采用手術(shù)治療，其目的是復(fù)位和固定下脛腓聯(lián)合，恢復(fù)踝穴穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生。但目前臨床上使用下脛腓聯(lián)合螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷時，在以下幾個方面還存在一定的爭議：(1)內(nèi)固定物的選擇；(2) 螺釘?shù)氖褂脭?shù)量；(3)螺釘固定皮質(zhì)骨的層數(shù)；(4)螺釘置入時踝關(guān)節(jié)的位置；(5)術(shù)后開始負(fù)重鍛煉的時間；(6)取出下脛腓螺釘?shù)臅r間[16]。

Hoiness和Stromsoe[8]研究表明，2枚四層皮質(zhì)固定螺釘對于穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)和早期功能恢復(fù)優(yōu)于2枚三層皮質(zhì)螺釘。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，1年后二者在踝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛和關(guān)節(jié)活動上沒有明顯差異。Strauss等[16]回顧性分析279例踝關(guān)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)肥胖患者有更嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折類型。但傷后2年隨訪，患者體重、年齡、骨折類型對并發(fā)癥、功能恢復(fù)也無明顯影響。Sagi等[17]隨訪分析了681例移位踝關(guān)節(jié)骨折患者，最短隨訪時間為2年，發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后結(jié)果最有決定意義的因素是踝骨折的分型、復(fù)位的準(zhǔn)確度和患者的體重指數(shù)，而螺釘?shù)臄?shù)量和固定方式對踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響。Wikeroy等[18]對比研究了三層皮質(zhì)或四層皮質(zhì)固定治療48例踝關(guān)節(jié)骨折患者，平均隨訪時間8.4年。盡管四層皮質(zhì)固定可以更緊密地固定下脛腓聯(lián)合，減小下脛腓間距，但是對于臨床功能并無顯著影響，兩組患者均得到滿意的術(shù)后功能活動。Xenos等[2]利用25具新鮮冰凍尸體研究踝關(guān)節(jié)負(fù)重外旋時下脛腓聯(lián)合的作用，當(dāng)所有韌帶斷裂后進行下脛腓聯(lián)合復(fù)位，用1枚或2枚皮質(zhì)骨螺釘固定，研究發(fā)現(xiàn)使用2枚皮質(zhì)骨螺釘?shù)臋C械強度優(yōu)于1枚螺釘和直接縫合韌帶。固定四層皮質(zhì)更堅強，螺釘不易松動，可以完全恢復(fù)下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但是螺釘斷裂風(fēng)險明顯增加[4]。

本研究中對下脛腓聯(lián)合分離采用不同數(shù)量螺釘固定和不同皮質(zhì)骨固定層數(shù)進行了分組分析，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，無論是用1枚螺釘固定三層皮質(zhì)或四層皮質(zhì)還是2枚螺釘固定三層皮質(zhì)，所有患者均恢復(fù)良好，且不同固定方式之間在踝關(guān)節(jié)功能上無顯著性差異。這一結(jié)果也和其他學(xué)者研究的結(jié)果基本一致[16,19-20]。同時本組也發(fā)現(xiàn)，采用1枚螺釘固定下脛腓聯(lián)合，患者的住院時間較短且住院費用更低，比較適合區(qū)縣一級醫(yī)院的實際醫(yī)療環(huán)境和患者的經(jīng)濟承受能力。

本研究的不足：(1)納入研究的患者數(shù)量較少；(2)隨訪時間較短，遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況還不明確；(3)本研究并未將踝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)骨折的類型進行相關(guān)性分析，影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素還有待進一步研究。

綜上所述，目前區(qū)縣醫(yī)院治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離損傷時，下脛腓聯(lián)合螺釘固定還是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，1枚螺釘固定三層或四層皮質(zhì)能夠完全達(dá)到下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，且患者住院時間相對較短，費用較低，符合區(qū)縣級醫(yī)院的實際情況。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Researchofdifferentinfluencesonanklefunctionafterdifferentkindsofdistalsyndesmosisfixation

MUFeng-yun,HuZhang-yong,LIULing

(Department of Orthopaedics,The People’s Hospital of Fuling，Chongqing 408000,China)

ObjectiveTo assess the influence of tricortical or quadricortical syndesmotic screw fixation on ankle function for treating separation of tibiofibular syndesmosis.MethodsA retrospective study was conducted in which 32 patients with ankle fracture combined with distal syndesmosis injury in our hospital during Jun. 2012 and Sep. 2015 was enrolled. All the patients were divided into three teams randomly,the first team was treated with one tricortical screw (n=12),the second was treated with one quadricortical screw(n=12),and the third team was treated with two tricortical screws(n=8). Fracture types,hospitalization stay,hospitalization cost,and functional score of ankle were recorded.ResultsAll patients were operated successfully,and the average follow-up time was 1 year. Patients in different teams had no significant difference in ankle Olerud-Molander score,ROM of the ankle and average hospitalization stay (P>0.05),but the cost in the first (10.7±2)thousand yuan) and the second team (10.9±3) thousand yuan) was significantly less than that of the third team (14±2)thousand yuan,P<0.05).ConclusionDistal syndesmosis fixation methods have no significant effect in ankle function,but the one screw fixation has significantly less cost,and it is applicable in basic medical unit.

ankle fracture; distal tibiofibular syndesmosis injury; screw; fixation

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.015

1009-4237(2017)10-0777-04

重慶市涪陵區(qū)科技計劃項目(FLKJ,2014ABB2098)

408000 重慶，重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院骨科

2016-06-28；

2016-09-05)