唐青平，黃聰超，歸 華

·短篇論著·

關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘與空心拉力螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的療效評(píng)價(jià)

唐青平，黃聰超，歸 華

目的對(duì)比分析關(guān)節(jié)鏡下不同內(nèi)固定方法治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的療效，為臨床治療提供參考。方法選取欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨科2014年5月—2015年7月收治的脛骨髁間嵴撕脫骨折患者42例為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽法分為錨釘組和螺釘組各21例，錨釘組患者行關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療，螺釘組患者行關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，觀察兩組患者術(shù)后切口愈合、膝關(guān)節(jié)功能變化以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。結(jié)果兩組患者術(shù)后切口均I期愈合，無感染情況出現(xiàn)。術(shù)后均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間1年以上，術(shù)后即刻X線檢查示骨折復(fù)位良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折均骨性愈合，無患肢功能障礙。術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著提高(P<0.05)，但錨釘組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(92.97±3.15)與螺釘組(89.94±3.28)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加(P<0.05)，但錨釘組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(120.6±11.0)與螺釘組(118.5±10.7)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論脛骨髁間嵴撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘和空心拉力螺釘內(nèi)固定治療均有很好效果，帶線錨釘固定無需二次手術(shù)取出，操作簡(jiǎn)單。

脛骨髁間骨折； 空心螺釘； 帶線錨定； 關(guān)節(jié)鏡； 內(nèi)固定

脛骨髁間嵴撕脫骨折是前交叉韌帶在脛骨平臺(tái)止點(diǎn)撕脫骨折，斷面呈現(xiàn)三角形，屬于一種特殊關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，最早在1875年描述，一般見于交通損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等。近幾年發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，進(jìn)一步發(fā)展可能引起半月板損傷[2]。脛骨髁間嵴撕脫骨折患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶穩(wěn)定性受到破壞，不及時(shí)治療，亦可能引起膝關(guān)節(jié)其他組織破壞。按照Meyer-Mckeever-Zaricznyj分型標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，分為4型，Ⅰ型:骨折無移位或前緣的輕度移位；Ⅱ型：骨折前方部分移位，后方鉸鏈側(cè)完整，成鳥嘴狀；Ⅲ型：完全移位；Ⅳ型：分層碎裂骨折，完全抬起并翻轉(zhuǎn)。當(dāng)前脛骨髁間嵴撕脫骨折治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，Ⅰ型骨折可以采取非手術(shù)治療，Ⅱ型以上患者多采取手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前很多醫(yī)院開展了關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療，采用鋼絲、鋼釘、螺釘?shù)冗M(jìn)行治療。本研究以廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院患者為研究對(duì)象比較關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方式內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折療效。

臨床資料

1一般資料

選取2014年5月—2015年7月收治的脛骨髁間嵴撕脫骨折患者42例為研究對(duì)象。致傷原因：道路交通傷22例，跌傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷10例，其他3例。其中單純脛骨踝間嵴撕脫骨折28例，半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7例。隨機(jī)抽簽法分為錨釘組和螺釘組各21例，錨釘組男性18例，女性3例；年齡20～59歲，平均31.5歲；受傷至手術(shù)時(shí)間平均(7.5±3.2)d；合并半月板損傷4例，合并內(nèi)側(cè)副并韌帶損傷3例；MeyersMcKeever脛骨踝骨脊撕骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。螺釘組男性17例，女性4例；年齡19～60歲，平均33.6歲；受傷至手術(shù)時(shí)間平均(7.7±2.9)d；合并半月板損傷2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例；Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

2方法

兩組患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)。錨釘組：采取關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘(Smith & Nephew,Inc.Endoscopy Division)治療，采取持續(xù)硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)屈膝范圍0～90°，常規(guī)使用止血帶，采取膝前外側(cè)入路，插入手術(shù)操作器械和膝關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中采用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔、積血、凝血塊等，充分暴露韌帶和骨折端。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)腔，探查患者是否存在關(guān)節(jié)軟骨、后交叉韌帶、半月板損傷等，采用刨刀器充分暴露斷面，清除游離碎骨。半屈膝位通過前內(nèi)側(cè)入路方式，復(fù)位骨折端，探針壓住骨折塊，助手在髕韌帶中央做縱行切口，縱行分開髕韌帶，鉆入1.5mm克氏針暫時(shí)固定骨折端。保持膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，避免兩端張力過大。C型臂X線機(jī)透視下，復(fù)位成功，在前交叉韌帶附著點(diǎn)表面擰入3.5mm帶線錨釘。IV型粉碎性骨折患者貼近基底部碎骨塊，同時(shí)將碎骨折塊合攏壓住，存在較小骨碎片無法固定者，盡量去除。根據(jù)患者骨折情況采取1枚或幾枚帶線錨釘固定，采取1枚固定，盡量靠近前交叉韌帶基底部，2枚固定，盡可能覆蓋整個(gè)損傷部位。4例合并半月板損傷，根據(jù)半月板損傷情況于骨折塊固定前行部分切除或縫合修復(fù)。3例合并內(nèi)側(cè)韌帶損傷，予以膝內(nèi)側(cè)切口，縫合修復(fù)。術(shù)后患者給予可調(diào)支具固定，伸直位固定，在腫脹期過后開始被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后4周內(nèi)彎曲范圍0～90°，6周開展完全負(fù)重行走鍛煉，8～12周活動(dòng)范圍基本正常。

螺釘組：采取關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘(無錫市吉貝標(biāo)準(zhǔn)件有限公司)內(nèi)固定治療?；颊卟扇〕掷m(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患膝屈曲90°，在大腿中上1/3綁上止血帶，常規(guī)消毒、驅(qū)血工作，抬高患側(cè)肢體，止血帶壓力控制在400mmHg，緩慢放下下肢，膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°體位。常規(guī)膝關(guān)節(jié)髕韌帶下緣兩側(cè)入路，做8mm小切口，插入手術(shù)操作器械和膝關(guān)節(jié)鏡，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，檢查損傷部位、損傷程度，清除漂浮的滑膜組織。合并半月板損傷患者行部分切除或縫合修復(fù)，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者行內(nèi)側(cè)切口，縫合修復(fù)。探查骨折部位，清除骨折塊之間血腫以及軟組織，推壓脛骨，采用探針按壓復(fù)位骨折部位。髕骨下緣做切口，插入韌帶定位器，鉆入2mm克氏針作為導(dǎo)針，空心鉆穿過導(dǎo)針及骨折塊，鉆孔10mm以上。將導(dǎo)針插入原來骨孔，選擇合適空心拉力螺釘擰入，注意擰入的方向和長(zhǎng)度。根據(jù)患者骨折塊以及骨折穩(wěn)定情況，決定是否需要其他空心拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)固定，采用2個(gè)及以上螺釘固定，鉆孔距離要求在5mm以上。內(nèi)固定結(jié)束后，觀察患者復(fù)位情況、屈曲患者的膝關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視觀察，確定復(fù)位良好。沖洗關(guān)節(jié)腔，注入2支玻璃酸鈉注射液，縫合手術(shù)切口，無菌包扎，石膏固定。術(shù)后訓(xùn)練指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況術(shù)后1周拆除石膏，開展固定保護(hù)鍛煉，術(shù)后4周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)彎曲和伸直功能。

3觀察指標(biāo)

采用Lysholm評(píng)分[5]比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能變化，得分越高患者膝關(guān)節(jié)功能越佳，并比較治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組術(shù)后一般情況

兩組患者術(shù)后切口均I期愈合，無感染情況出現(xiàn)。術(shù)后均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間1年以上，平均隨訪時(shí)間16.2個(gè)月，術(shù)后即刻X線檢查示骨折復(fù)位良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折均骨性愈合，無患肢功能障礙。

2兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前錨釘組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與螺釘組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到顯著提高(P<0.05)；但兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分評(píng)分比較(分，

3兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加(P<0.05)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

討 論

脛骨髁間嵴撕脫骨折是臨床前交叉韌帶損傷特殊類型之一，按照Meyer-Mckeever-Zaricznyj分型標(biāo)準(zhǔn)，I型骨折可以采取石膏外固定等非手術(shù)治療，Ⅱ型以上需要采取手術(shù)治療。近些年關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的使用為手術(shù)操作提供很多便利，能夠減少對(duì)患者膝關(guān)節(jié)囊等的損傷，有利于早期功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，比較帶線錨釘與空心拉力螺釘內(nèi)固定治療效果有重要現(xiàn)實(shí)意義。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，脛骨髁間嵴撕脫骨折治療方法不斷改進(jìn)，從非手術(shù)治療到關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療，內(nèi)固定材料也出現(xiàn)很多，當(dāng)前常采用的固定方式包括錨釘固定和螺釘固定等[6]。在本組研究中，錨釘組患者采取帶線錨釘治療，螺釘組患者采取空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。帶線錨釘當(dāng)前包括絲線、PDS線等，固定強(qiáng)度更大，操作簡(jiǎn)單，能夠得到比較滿意的生物學(xué)穩(wěn)定性，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，不會(huì)對(duì)患者骺板造成明顯損傷，而且也比較適合存在小骨折塊的患者[7]。有研究在治療Ⅱ、Ⅲ型脛骨踝髁間嵴撕脫骨折中，在關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療，術(shù)后效果滿意[8]。有研究在治療脛骨髁間嵴撕脫骨折中，采用不同的內(nèi)固定材料治療，指出不同材料均有很好的治療效果，但是絲線固定性更加穩(wěn)固[9]?？招睦β葆攲儆谒少|(zhì)骨螺釘，擰緊過程中，螺紋斜面與骨結(jié)合面產(chǎn)生較大壓力，具有抗旋轉(zhuǎn)作用，能夠維持骨折塊的穩(wěn)定[10]?？招睦β葆斁哂兄锌战Y(jié)構(gòu)，增加手術(shù)成功率和操作穩(wěn)定性，但是螺釘使用中，用力不能過大，以免損傷骨折塊，而且不適合小骨折塊患者，由于材料為金屬材料，不可吸收，患者需要二次手術(shù)取出[11]。在本組研究中可以看出兩組患者術(shù)后切口均I期愈合，無感染情況出現(xiàn)。術(shù)后均成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間1年以上，術(shù)后即刻X線檢查顯示骨折復(fù)位良好。術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查骨折均骨性愈合，無患肢功能障礙。術(shù)前錨釘組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與螺釘組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到顯著提高(P<0.05)，但錨釘組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(92.97±3.15)分與螺釘組(89.94±3.28)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加(P<0.05)，但錨釘組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(120.6±11.0)°與螺釘組(118.5±10.7)°差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

從研究結(jié)果中可以看出，兩種固定方式均有很好的治療效果，但是關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療，不穿過骨折塊，能夠避免操作對(duì)骨折塊的損傷，更加有利于復(fù)位和愈合，適用范圍廣泛，縫線能夠穿過韌帶基底部，進(jìn)行擠壓固定，同時(shí)使骨折塊受力均勻，優(yōu)勢(shì)更大，而且有研究指出關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療穩(wěn)定性更高[12]。采用新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，分別采用可吸收線螺釘、金屬螺釘固定治療，認(rèn)為帶線錨釘治療初始固定強(qiáng)度較高，加載荷載后，縫合移位程度明顯較小，認(rèn)為帶線錨定縫合固定是治療脛骨髁間嵴撕脫骨折很好方法[13]。

在開展關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療中，注意以下問題：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，如果存在韌帶損傷、半月板損傷等，需要先處理韌帶、半月板等損傷，然后復(fù)位固定骨折，以免在復(fù)位固定骨折塊后無法進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)損傷修復(fù)處理[14]。骨折復(fù)位固定前需要清理組織殘片、瘢痕組織等，有效評(píng)估復(fù)位情況。陳舊性骨折，需要徹底清除瘢痕組織，暴露新鮮骨折面，爭(zhēng)取給予解剖復(fù)位，難以復(fù)位時(shí)，以恢復(fù)前交叉韌帶為主。如果骨折塊已經(jīng)與組織粘連，需要判斷張力大小，如果前交叉韌帶粘連嚴(yán)重，可以考慮行前交叉韌帶重建術(shù)[15]。如果骨折塊較小，可以在兩側(cè)分別置入帶線錨釘，如果骨折塊較大，可以從多個(gè)方向固定。對(duì)于存在多個(gè)骨折塊患者，可以在較大骨折塊兩側(cè)置入螺釘，使骨折塊受力均勻。在開展關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘固定中，術(shù)前需要充分評(píng)估，常規(guī)MRI檢查，評(píng)估是否存在手術(shù)治療指征，確定手術(shù)方案，手術(shù)骨折復(fù)位前，充分清除骨折端鉗夾組織，以免畸形愈合。陳舊性骨折存在瘢痕組織，影響愈合，因此手術(shù)中亦需要注意磨出新鮮骨折面。伴隨前交叉韌帶損傷患者，需要注意恢復(fù)韌帶張力。

總之，脛骨髁間嵴撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘和空心拉力螺釘內(nèi)固定治療均有很好效果，帶線錨釘固定牢靠，無需二次手術(shù)取出，操作簡(jiǎn)單。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparativeefficacyoftibialeminenceavulsionfracturebyusinganchorandhollowtensionscrewfixationunderarthroscopy

TANGQing-ping,HUANGCong-chao,GUIHua

(Department of Orthopedics,Qinzhou Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangxi 535099,China)

ObjectiveTo analyze the curative effects of fixation in the treatment of tibial eminence avulsion fracture by using anchor and hollow tension screw under arthroscopy,and provide reference for its clinical treatment.MethodsForty two patients with tibial eminence avulsion fracture were selected,who were treated in our hospital from May 2014 to Jul. 2015. Patients were randomly divided into anchor group and screw group. Patients in the anchor group were treated by wire anchor and patients in the screw group were treated by cannulated screw. Incision healing,knee function and motion range of knee joint were observed and compared between the two groups.ResultsPostoperative incisions were primarily healed without infection. All the patients were followed up for more than 1 year. The X ray examination showed good fracture reduction. Re-examination at 3 months after operation indicated that all fractures were healed without limb dysfunction. Before treatment,the knee joint function score and knee joint motion range had no significant difference between the two groups (P>0.05); after treatment,the knee joint function scores and knee joint motion range in both groups were significantly increased (P<0.05) ,and there was no significant difference between the two groups (92.97±3.15)vs. (89.94±3.28),(120.6±11.0)vs. (118.5±10.7),P> 0.05).ConclusionBoth anchor and hollow tension screw fixation under arthroscopy can achieve good effect in the treatment of tibial eminence avulsion fracture. The wire anchor fixation does not require re-operations,which is more simple.

tibial eminence avulsion fracture; cannulated screw; wire anchor; arthroscopy； internal fixation

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.014

1009-4237(2017)10-0774-03

535099 廣西,欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨科

2016-08-01；

2016-08-22)