劉沁心，趙 強，王于昌，劉 濤，高 偉

·論 著·

多發(fā)傷合并腸破裂的臨床診斷與治療

劉沁心，趙 強，王于昌，劉 濤，高 偉

目的探討多發(fā)傷患者合并腸破裂的診治策略。方法回顧性分析同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科2012年1月—2016年12月37例多發(fā)傷伴腸破裂患者的臨床診斷與治療經(jīng)過。其中道路交通傷19例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例，摔跌傷1例，爆炸傷1例。結果20例在受傷24h后確診腸破裂，漏診率為29.7%。嚴重多發(fā)傷患者(ISS>16分)腸破裂漏診率高于輕傷患者(ISS≤16分)。37例均接受手術治療，死亡4例，病死率10.8%。結論多發(fā)傷患者創(chuàng)傷程度越重，腸破裂的漏診率越高。采取腹部超聲、CT、腹腔鏡等多種輔助檢查有助于多發(fā)傷患者腸道損傷的早期診斷。傳統(tǒng)的剖腹探查術仍是治療腸破裂的首選方案。

多發(fā)傷； 腸破裂； 漏診

多發(fā)傷致傷能量大，傷情復雜，往往涉及多個系統(tǒng)，漏診率在2%～40%[1-2]，其中腸管損傷的漏診較為常見。嚴重多發(fā)傷患者，尤其是伴隨意識障礙時，由于缺乏患者主訴，或因為腹外損傷嚴重而忽略了腹部情況，加上腸損傷的腹部體征特異性不高，給閉合性腸道損傷的診斷帶來了極大的困難，導致治療延誤。本文回顧性分析2012年1月—2016年12月同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的37例腸破裂患者的救治情況，并探討多發(fā)傷患者腸破裂診治策略。

臨床資料

1一般資料

同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科自2012年1月—2016年12月共收治多發(fā)傷合并腸破裂患者37例，其中男性33例，女性4例;年齡13～77歲，平均50.5歲。受傷至入院時間2h～11d。致傷原因：道路交通傷19例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例，摔跌傷1例，爆炸傷1例。

2合并傷情況

37例患者的ISS評分平均(24.52±11.27)分(14～57分)。其中合并顱腦損傷11例次，合并胸部損傷23例次，合并骨盆損傷9例次，合并四肢骨折17例次，合并脾臟破裂5例次，合并腎臟損傷3例次，合并肝臟損傷3例次，合并胰腺損傷1例次，合并胃破裂1例次。

3診治

37例患者中，18例術前腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液，手術探查發(fā)現(xiàn)11例單純小腸破裂，2例小腸破裂合并結腸破裂，3例小腸破裂合并脾破裂，1例小腸破裂合并腎破裂，1例小腸破裂合并肝破裂。11例術前腹部CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，1例術前X線片見膈下游離氣體，手術探查發(fā)現(xiàn)腸破裂；其他7例腹部早期影像學資料陰性，而腹部體征逐漸加重，再次B超檢查陽性而診斷。

37例患者在入院后2h～6d進行手術治療。對29例空腸、回腸破裂行腸修補術，對其中4例小腸破損嚴重行部分腸切除術；8例結腸損傷行造口術。本組病例中共有13例出現(xiàn)失血性休克，8例出現(xiàn)ARDS，3例出現(xiàn)膿毒癥。

結 果

本研究設定傷后8～24h確診的患者為延遲診斷，超過24h后確診的患者為漏診。本組患者中，17例在傷后8h內確診，超過一半病例(20/37)在受傷8h后得到確診，而其中又有11例在受傷24h才得以確診，漏診率為29.7%。4例死亡，病死率為10.8%。

1創(chuàng)傷程度越重，漏診率越高

本組患者中，輕傷患者(ISS≤16分)共10例，重傷患者(1625分)共13例。其中，輕傷患者的漏診率為30.0%，重傷患者漏診率為64.3%，嚴重傷患者漏診率為61.5%(表1)。重傷患者及嚴重傷患者腸破裂漏診率均高于輕傷患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有死亡患者均為嚴重傷患者，其中1例在傷后24h內接受手術，其余3例均超過24h才行手術。

表1 傷情嚴重程度與漏診發(fā)生率

*重傷與嚴重傷漏診率比較：*P>0.05；重傷、嚴重傷分別與輕傷組比較：*P<0.05

2腸道受損部位與漏診率

在37例患者中，小腸損傷(29例)最為常見，有5例小腸和結腸均有損傷，3例僅結腸損傷。僅有小腸損傷的患者漏診率為51.7%(15/29)，僅有結腸損傷的患者漏診率為66.7%(2/3)，同時有小腸和結腸損傷的患者漏診率為60.0%(3/5)。

討 論

腸破裂的漏診是導致多發(fā)傷患者嚴重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一[3]。多發(fā)傷患者傷情較重，往往伴有多系統(tǒng)的損傷，對非專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)生，容易導致顧此失彼；即使專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，也會因為嚴重的腹外損傷而掩蓋了腹部的損傷，極易出現(xiàn)漏診。在本組病例中，ISS>16分的重傷患者漏診率明顯高于ISS≤16的輕傷患者(P<0.05), 可見創(chuàng)傷程度越重，腸破裂的漏診率越高。

多項研究表明受傷至手術時間越長，患者的病死率越高，傷后8h內手術的患者病死率為2%，而傷后超過8h手術的患者病死率可高達30%[4]。本研究中，死亡的4例患者接受腹部手術時間均超過了傷后8h，其中3例更是超過24h；2例合并嚴重顱腦損傷，2例合并多處骨折、失血性休克及膿毒癥，ISS評分為34～57分。嚴重的原發(fā)損傷一方面導致了診斷的延誤，另一方面增加了病死率，而腸損傷的漏診又會進一步增加死亡風險和并發(fā)癥率發(fā)生。本組資料例數(shù)偏少，還不能完全下此結論，但至少提示在多發(fā)傷患者的救治中，要重視對腹部損傷的早期診斷和早期治療，以提高患者生存率，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。國內的一項臨床研究[5]也證實了早期控制胃腸道創(chuàng)傷的出血，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

在多發(fā)傷中，如何早期診斷腸破裂，減少延遲診斷與漏診的發(fā)生率，主要是通過以下幾個方面：(1)詳細詢問受傷史，仔細分析受傷機制，對于創(chuàng)傷程度較重的患者，要重視患者生命體征及腹部體征的變化，需要反復查體，注意傷者的體征變化，以避免漏診；(2)實驗室檢查，當患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白等感染指標持續(xù)升高，而無明顯感染灶時，要高度懷疑是否有腸道損傷；(3)對于診斷不明確的患者，尤其是嚴重創(chuàng)傷伴意識障礙的患者，對可疑的腸道損傷，應結合多種檢查手段。

創(chuàng)傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST):床邊FAST檢查可迅速及時地明確多發(fā)傷患者有無腹腔內出血，對肝、脾、腎等實質性臟器損傷的診斷準確率近80%，適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，但其對腸道損傷并不敏感[6]，且受操作者主觀因素影響較大。

CT:能在短時間內對多部位、多系統(tǒng)進行檢查，可有效減少一些隱匿性損傷的漏診率。研究報道腹部CT對腸道及腸系膜損傷的診斷準確率高達75%，且對于腹部穿刺傷的敏感性高于腹部鈍性損傷[7]。推薦在生命體征許可的情況下，作為常規(guī)檢查。

腹部立位X線片:發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體時可診斷腹腔空腔臟器穿孔，但是多發(fā)傷患者往往并不能站立拍片，其應用有限。

腹腔穿刺：在影像學診斷不明確的情況下，尤其對于外傷史不明、傷后昏迷以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者，可進行腹腔穿刺。腹腔穿刺簡便迅速，且陽性率高，穿刺出腸內容物時，可診斷腸破裂。

診斷性腹腔灌洗：腹腔灌洗的敏感度高、特異性差，不能作為單一的手術指征[8]，且其造成非治療性開腹手術的弊端，現(xiàn)已基本被FAST取代。

腹腔鏡檢查：腹腔鏡具有微創(chuàng)、精準、快速的優(yōu)勢，能做到診斷與治療一體化，可以避免不必要的探查手術[9]。但是腹腔鏡探查范圍有限，對腹膜后損傷無法探查，對腸管損傷的漏診率較高。多項國外研究指出，多發(fā)傷患者血流動力學穩(wěn)定，即復蘇后收縮壓>90mmHg時，可以進行腹腔鏡手術[10]。國內相關指南指出，診斷性腹腔鏡適用于單純腹部創(chuàng)傷且生命體征穩(wěn)定的患者。腹壁缺損較大的開放性創(chuàng)傷、槍傷及腹膜后外傷以及嚴重的失血性休克、胸部損傷、顱腦損傷等均是診斷性腹腔鏡術的禁忌證[11]。

綜上，對于可疑腸損傷者，筆者推薦首選腹部CT檢查；FAST具有可床邊操作，簡便，易重復的優(yōu)點，對嚴重創(chuàng)傷、搬運受限的患者可作為首選，必要時可重復檢查，動態(tài)觀察腹內情況。腸破裂必須及早進行手術治療，傳統(tǒng)的剖腹探查術仍是腹部創(chuàng)傷患者的首選方案。術中應根據(jù)腸道損傷的嚴重程度、腹腔內感染的嚴重程度以及患者的受傷時間決定手術方式。手術過程中，應完整、有序地探查腸道，同時要全面探查肝、脾、胃、胰腺、腎臟等其他腹內器官，避免漏診。為預防術后腹腔感染，術中應采用大量溫鹽水(>5 000mL)沖洗腹腔。在部分創(chuàng)傷中心，腹腔鏡已作為腹部穿刺傷的標準治療方法[12]。在腹腔鏡手術中應根據(jù)探查情況，決定繼續(xù)在腔鏡下治療還是中轉剖腹探查術。由于腹腔鏡手術只適用于生命體征平穩(wěn)的成年患者，同時禁忌證較多，在多發(fā)傷患者的治療中應用有限。

多發(fā)傷的患者合并腸道損傷并不少見，臨床診治過程中要有整體觀念，對可疑腸道損傷者，首選CT及B超檢查，動態(tài)觀察腹部體征及實驗室檢驗結果，必要時反復多次的FAST，對提高早期診斷率、減少漏診率大有裨益。X線、腹腔穿刺、腹腔鏡可作為補充的檢查手段。

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(本文編輯： 秦 楠)

Diagnosisandtreatmentofintestinalruptureinmultipletraumapatients

LIUQin-xin1,ZHAOQiang2,WANGYu-chang1,LIUTao1,GAOWei1

(1.Department of Traumatic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China；2.Department of Emergency Surgery，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital,Shenzhen 518020,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of intestinal rupture in multiple trauma patients.MethodsThirty-seven multiple trauma patients with intestinal rupture admitted in Trauma Surgical Department of Tongji Hospital from Jan. 2012 to Dec. 2016 were analyzed retrospectively. In this study，19 patients suffered from traffic injuries，9 from falling off high places，1 by trumpling，and 1 patient was injured in an explosion.ResultsThe rate of missed diagnosis was 29.7%(20/37) and not related to the location of the bowel. The rate of missed diagnosis in severe multiple trauma patients(ISS>16) was significantly higher than that in less severe multiple trauma patients(ISS≤16). All patients

operation and 4 patients died. The mortality rate was 10.8%.ConclutionMore severe the multiple injures are，higher the rate of missed diagnosis is. FAST,CT and laparoscopy are all valuable diagnositic tools in early diagnosis and can be given repeatedly. Traditional exploratory laparotomy is still preferred treatment for intestinal rupture.

multiple trauma; intestinal rupture; missed diagnosis

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.003

1009-4237(2017)10-0731-03

430030 武漢,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科(劉沁心，王于昌，劉濤，高偉)； 518020 廣東,深圳市中醫(yī)院急診外科(趙強)

高偉，E-mail: gaobull@126.com

2017-06-19)