王力

摘要：高血壓是慢性腎功能衰竭患者在維持血液透析（MHD）過程中最常見的心血管并發(fā)癥之一，常導致心力衰竭和死亡。80%～100%尿毒癥患者開始血透前已有不同程度的高血壓，據(jù)統(tǒng)計，65%非糖尿病和87%糖尿病患者血透后仍未能控制血壓[1]，長期血壓升高，可引起心、腦血管病變，如冠脈疾病、左室肥厚危險性增高、充血性心力衰竭等，同時由此引起的一些腦血管并發(fā)癥以及疾病死亡率也都很高。其中血透患者腦實質(zhì)損害的早期原因就是高血壓，而高血壓持續(xù)時間及透前血壓值與患者的多發(fā)性腦萎縮的程度有著顯著相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：血液透析；高血壓；護理

透析高血壓定義：透析前血壓>140/90mmHg。K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南中指出：透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg。對于尿毒癥接受透析的患者，高血壓的治療是一種綜合治療，需要長期以至終生治療，其內(nèi)容包括生活方式的改變與危險因素的控制、血液凈化治療、藥物治療、手術(shù)治療等。其中生活方式的改變至關(guān)重要，是成功控制血壓的基礎(chǔ)和前提，其重要程度超過藥物治療。因此應(yīng)當重視生活保健。平素要保持樂觀向上的生活態(tài)度和穩(wěn)定的情緒；保持生活起居規(guī)律，堅持適量運動，飲食以清淡為主，少肉多菜，肉類以瘦肉為主，提高睡眠質(zhì)量也有助于血壓控制。

對于少尿或無尿的透析患者，調(diào)整透析處方，合理控制干體重是控制血壓的重要方面。這類患者的高血壓多為容量依賴性，通過降低干體重，可以控制50-80%的高血壓。排除體內(nèi)過多的水負荷，也是藥物治療的前提。充分透析達到干體重的方法：改變透析模式、延長透析時間或增加頻率、改變透析液離子濃度等。經(jīng)充分透析超濾使85-90%患者的高血壓得到控制。對于透析間期液體增加太多或伴有心血管疾病的患者常規(guī)透析無法有效清除水分時，可選用血管穩(wěn)定性好的透析模式：HF、HDF、HFD、夜間透析有利于血壓控制。延長透析時間的可能益處：①更充分的透析，可能清除了更多的血管收縮的因子。②在總超濾量不變的情況下，單位時間內(nèi)的超濾量減少，血液動力學較穩(wěn)定，外周血管阻力減少，從而減少或避免發(fā)生越超濾血壓越高的情況。③為增加超濾量，進一步降低血容量提供可能。除延長單次透析時間外，每日透析也是一種方法，每日透析的理論基礎(chǔ)是增加透析頻率，使其更接近正常的腎臟功能，同時液體與毒素在體內(nèi)波動更趨于平緩。必要時可以請醫(yī)生協(xié)助調(diào)整透析液鈉濃度或改變透析劑量、模式。K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南中指出血液透析或腹膜透析透析液鈣離子濃度應(yīng)當為1.25mmol/L（觀點），根據(jù)病人的具體情況，可適當增加或減少透析液鈣離子濃度（觀點）。研究顯示：HD患者出現(xiàn)透后高血壓的人中16%均有高血鈣，改用低鈣透析液后，隨著透后血鈣水平的下降，透后血壓較先前顯著下降（p=0.001） 。

我們知道，在血液透析患者的遠期并發(fā)癥中，發(fā)生心血管并發(fā)癥所占的比例是最高的，嚴重的危及透析患者生命，是維持性血液透析患者最主要死亡原因，對透析患者危害性最大，而高血壓又是其中最重要的影響因素，與透析患者的長期生活質(zhì)量以及生存率息息相關(guān)。眾所周知，高血壓在血液透析患者中十分常見，發(fā)病率約60%-80%，而在透析過程中發(fā)生的透析相關(guān)性高血壓又是其中重要一環(huán)。國內(nèi)有文獻報道對透析進行研究，透析高血壓發(fā)生率為5.1%。MHD患者血壓升高的原因：①血液透析（HD）間期水鹽控制不當。②干體重得不到適時的調(diào)整。③腎素依賴型高血壓。④精神因素。

治療及護理①充分透析和超濾：充分透析可以清除體內(nèi)的毒素和過多的水分，是維持患者內(nèi)環(huán)境和血壓平穩(wěn)的關(guān)鍵，每2～4周對患者的干體重進行重新評估，觀察患者干體重同時注意每次透析時嘔吐、食欲、皮下水腫及其他身體一般情況，同時借助血壓進行評估。②飲食護理：透析高血壓患者應(yīng)低脂、低膽固醇、低鹽飲食，但必須攝取足夠的蛋白質(zhì)，每日以1.0～1.2g/kg體質(zhì)量為宜，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，如瘦肉、牛奶、雞蛋等。嚴格限制水鈉攝入，對于無尿者，必須嚴格控制飲水量，2次透析之間體重增加應(yīng)控制在干體重的7%以內(nèi)，每日鈉的攝入量以2g為宜。MHD患者水鈉攝入過多的常見原因除了飲食習慣、腎素水平高、糖尿病等原因?qū)е驴诳识嬎^量外，還有部分患者是由于缺乏醫(yī)學知識，以為進行血液透析后即可按正常飲食和喝水。因此，對MHD患者進行有關(guān)高血壓的健康教育是非常必要的③正確合理用藥：在醫(yī)生指導下，正確合理用藥，對控制血壓有重要意義。

血液透析的高血壓患者如果是容量依賴型，透析當天（透析前）應(yīng)盡量避免服降壓藥，以免透析過程出現(xiàn)嚴重的低血壓，可指導患者透析前晚睡前服用中長效降壓藥1次，比如洛丁新、倍他樂克等，以維持藥效。腎素依賴型高血壓患者，透析過程由于液體量的減少，可導致腎素分泌增多，血壓有可能越來越高，透析當天（透析前）可服洛丁新、科素亞等中長效的抑制RAS的降壓藥，但避免服用硝苯地平等作用強、起效快的擴血管藥物，以免透析時出現(xiàn)低血壓。④改變透析模式：對高血壓患者可采用高溫、低鈉透析或采用血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）等方式。HF、HDF治療更適合透析高血壓患者，HD是通過彌散消除小分子物質(zhì)，HF則通過對流以高效清除中分子物質(zhì)和水分見長，長期進行HF治療，可降低血管阻力，并增加低壓系統(tǒng)的順應(yīng)性。HF不僅對容量依賴型高血壓有效，對腎素依賴型高血壓也同樣有效。HDF則綜合HD及HF技術(shù)優(yōu)點以達到既能通過彌散高效清除小分子物質(zhì)，又能通過對流高效清除中分子物質(zhì)的雙重目的。HD時患者的血壓要比HDF及HF時高出許多，故對透析高血壓患者，尤其在伴隨靶器官損傷時，選擇HDF或HF是明智的。⑤心理護理：高血壓的發(fā)生主要與高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)及體液內(nèi)分泌因素、腎臟等綜合因素有關(guān)。透析患者的情緒及對生活的態(tài)度與血壓密切相關(guān)，有些患者過于樂觀，癥狀輕及無癥狀的高血壓沒有引起其足夠的重視，往往透析不及時，用藥不規(guī)律，飲食無節(jié)制，極易加重病情。另一類患者則是情緒緊張型，他們往往因過分擔心而變得抑郁、焦慮。對于前一種患者，應(yīng)該循循誘導，耐心向患者講解積極治療的意義，幫助患者正確認識自己的疾病[對于后一種患者，應(yīng)該多和患者溝通，向患者解釋情緒激動與高血壓的關(guān)系，指導患者訓練自我控制的能力，消除消極情緒，促進患者的角色轉(zhuǎn)化目前看來，由于國內(nèi)對維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓變化及控制情況報道尚少，所以當我們遇到透析相關(guān)性高血壓，糾正患者透析中水鈉滯留，腎素分泌，交神經(jīng)活性等透析高血壓影響因素，這樣有利于良好的控制血壓，可以避免患者心腦管等并發(fā)癥的發(fā)生。

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