劉圣根，陳 燕，孫 成，何力鵬，萬(wàn)春霞，楊 洋

中藥治療股骨頭壞死臨床療效觀察

劉圣根1，陳 燕1，孫 成1，何力鵬2，萬(wàn)春霞3，楊 洋4

股骨頭缺血性壞死；中藥

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，進(jìn)展快，后期致殘率高，是多種病因破壞股骨頭血供致使骨的活性成分(包括骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞)死亡的一種病理過(guò)程。除創(chuàng)傷性壞死外，其余病理機(jī)制不甚明了，治療至今仍是骨科難題。目前非手術(shù)治療只適用于早期、壞死范圍小，僅部分承重區(qū)受累的股骨頭，80%～90%非手術(shù)治療效果差[1]。武警江西總隊(duì)醫(yī)院2007-02至2012-03應(yīng)用中藥黑虎膏[武制字(2015)F120001][2，3]外敷聯(lián)合中藥口服治療股骨頭缺血性壞死取得了良好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇88例Ficat分期[4]Ⅱ、Ⅲ、IV期的ONFH患者，共計(jì)106髖，均符合中醫(yī)辨證分型[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中Ⅱ期4例5髖，Ⅲ期68例80髖，Ⅳ期16例21髖；痰瘀阻絡(luò)型39例，經(jīng)脈痹阻型32例，肝腎虧虛型17例。均簽署知情同意書(shū)，排除合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，精神病患者。

1.2 治療方法 治療開(kāi)始前所有患者進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[6]，拍髖關(guān)節(jié)X線正位片、采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36中文版[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化[8]。治療開(kāi)始后所有患者停服其他治療ONFH的藥物。于壞死股骨頭周圍處(即拔罐疼痛或青紫處)外敷黑虎膏[組方：威靈仙、當(dāng)歸、防風(fēng)、烏梢蛇、白芷各10 g，紅花6 g，沒(méi)藥4 g，梔子15 g，桂枝8 g等(祖?zhèn)髅胤?，尚未公開(kāi)全部成份)]，以上諸藥研磨調(diào)和基質(zhì)(凡士林，批號(hào)：武L2007005)，1次/周，3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程，同一部位敷至無(wú)水泡滲出或無(wú)化膿為止。

按辨證分型口服中藥湯劑。治則與方藥：(1)痰濕阻絡(luò)型，健脾化痰利濕，方藥：二陳湯合二妙散加減，半夏15 g、陳皮15 g、茯苓9 g、炙甘草5 g、蒼術(shù)9 g、黃柏9 g、生姜7片。(2)經(jīng)脈痹阻型，補(bǔ)氣活血、疏經(jīng)通痹，方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，大棗6枚、川芎10 g、熟地10 g、紅花6 g、桃仁9 g。(3)肝腎虧虛型，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，方藥：左歸飲加減，熟地24 g、山藥12 g、枸杞12 g、山茱萸12 g、川牛膝9 g、菟絲子12 g。以上諸方均隨診加減，中藥湯劑均水煎，1劑/d，早晚分服，3個(gè)月為1個(gè)療程，服用1～3個(gè)療程。

治療過(guò)程中局部皮膚可出現(xiàn)紅腫、滲出、化膿，或出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等，給予對(duì)癥處理，等皮膚恢復(fù)后可繼續(xù)治療。治療滿9個(gè)月再次進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，拍髖關(guān)節(jié)X線正位片進(jìn)行Ficat分期、采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36中文版進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，并評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。

1.3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)比所有患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，F(xiàn)icat分期、生活質(zhì)量評(píng)分。以Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行臨床評(píng)估,末次隨訪Harris評(píng)分較術(shù)前高定義為臨床改善,以Ficat分期進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，如末次隨訪X線片結(jié)果顯示無(wú)變化或有改善則定義為影像學(xué)成功[9]。

2 結(jié) 果

2.1 Harris評(píng)分比較 治療前Harris評(píng)分為(68±11)分，治療后(84±13)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中38髖顯效，62髖好轉(zhuǎn)，6例無(wú)效，總有效率為94.3%。

2.2 影像學(xué)療效 好轉(zhuǎn)5髖，穩(wěn)定88髖，影像學(xué)成功率87.7%。

2.3 Ⅲ期患者治療前后SF-36評(píng)分比較 與治療前比較，生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；一般健康狀況(GH)、精力(VT)、情感職能(RE)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者SF-36評(píng)分比較結(jié)果 (分

2.4 不良反應(yīng) 所有患者敷藥后局部皮膚均出現(xiàn)不同程度紅腫、滲出、化膿，或出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等，3例出現(xiàn)全身蕁麻疹樣皮疹，給予抗過(guò)敏等對(duì)癥處理后皮疹消退，可繼續(xù)治療。

3 討 論

ONFH屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨萎”“骨痹”范疇，認(rèn)為與肝腎兩臟關(guān)系最為密切，病因主要是由于先天不足、后天失養(yǎng)、外傷瘀阻、痰濕痹阻；腎主骨，骨養(yǎng)髓，腎陰陽(yáng)虧虛，不能溫養(yǎng)精髓，腎氣不足，無(wú)力推動(dòng)氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，髓海瘀滯，髓死骨枯，發(fā)生缺血性壞死[10，11]。其病機(jī)以氣滯血瘀、筋脈阻滯為主，多以痰濕阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛三型論治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其機(jī)制與供血、骨內(nèi)應(yīng)力、間充質(zhì)干細(xì)胞凋亡等有關(guān)，血液供應(yīng)中斷從而引發(fā)骨壞死，最終引起臨床改變。黑虎膏方中的威靈仙、防風(fēng)、烏稍蛇可祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、紅花、沒(méi)藥、梔子活血祛瘀、通絡(luò)消腫，白芷、桂枝可溫經(jīng)散寒、除濕止痛，共同起到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。

本研究中患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥治療后，影像表現(xiàn)的穩(wěn)定率達(dá)到87.7%，且越早期治療效果越好，其中4例5髖療效顯著。Ⅳ期患者由于病情較重，療效改善相對(duì)較差。Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分的提高，證明了黑虎膏外敷聯(lián)合中藥口服治療ONFH的有效性，其機(jī)制可能為外敷中藥直接作用于病變部位，增強(qiáng)關(guān)節(jié)部位的代謝，改善血液循環(huán)，改變了局部細(xì)胞的凋亡[2]；內(nèi)服中藥通過(guò)調(diào)節(jié)全身整體功能來(lái)治療關(guān)節(jié)局部的病變，全身與局部統(tǒng)一，從而達(dá)到緩解ONFH的目的。綜上所述，筆者認(rèn)為黑虎膏外敷聯(lián)合中藥口服可以改善骨質(zhì)微循環(huán)，增強(qiáng)骨質(zhì)重建，且具有價(jià)格低、不良反應(yīng)少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，為ONFH患者的治療提供一種新的方法。本研究不足之處為缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及對(duì)照組，下一步將對(duì)治療機(jī)制開(kāi)展深入研究。

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(2017-04-17收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

R285.6

劉圣根，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

330006 南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院：1.中西醫(yī)結(jié)合科，2.門(mén)診部，3.康復(fù)科；4.100039 北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

楊 洋，E-mail: yangyang2000@sohu.com