趙衛(wèi)良,謝 森,繆國(guó)專

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫9例

趙衛(wèi)良,謝 森,繆國(guó)專

顱骨修補(bǔ)術(shù)；顱內(nèi)血腫

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，且往往在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，并進(jìn)展迅速，甚至危及患者生命。為了解顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)對(duì)2009-09至2016-09年在我科行顱骨修補(bǔ)術(shù) 278例，其中顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦出血的9例患者進(jìn)行回顧分析,探求其相關(guān)性因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，男6 例，女3例；年齡 18～58 歲，平均39.3 歲。顱骨缺損原因：外傷致腦挫裂傷 7例，高血壓腦出血 2 例。顱骨缺損至修補(bǔ)時(shí)間: 3個(gè)月以內(nèi)3例，3～6個(gè)月5例，6個(gè)月以上1例；術(shù)前并發(fā)癥：腦積水3例，高血壓2例。1例先行V-P分流，二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)血腫3例為同側(cè)腦內(nèi)血腫，4例為同側(cè)硬膜外血腫，2例為同側(cè)硬膜下血腫。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血8例，術(shù)后3 d后出血1例。

1.2 顱骨缺損部位及面積 右側(cè)額顳頂5例，左側(cè)額顳頂3例，雙側(cè)額顳頂 1例。4例10 cm×10 cm，4例10 cm×14 cm，1例7 cm×8 cm。

1.3 方法 所有患者均選擇三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)。采用顱骨修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，分離顳肌與硬腦膜，并將鈦網(wǎng)置于顳肌下。顱骨缺損合并腦積水者1例，先行腦室腹腔分流，待病情穩(wěn)定后，二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法：沿原手術(shù)切口逐層切開，翻開皮瓣時(shí)切忌損壞硬腦膜，以免出現(xiàn)腦脊液漏，一旦破損應(yīng)使用人工硬腦膜或顳肌嚴(yán)密修補(bǔ)。術(shù)中將預(yù)塑鈦網(wǎng)覆蓋于顱骨缺損處，并使用鈦釘固定。根據(jù)硬腦膜與鈦網(wǎng)之間情況選擇是否懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)固定后使用雙氧水、稀釋絡(luò)合碘沖洗術(shù)野，放置皮下負(fù)壓引流管一根，徹底止血后分層縫合頭皮。

2 討 論

2.2 腦缺血再灌注損傷 是指遭受一定時(shí)間缺血的腦組織恢復(fù)血供后，組織損傷程度加重的病理現(xiàn)象．包括能量障礙，炎性反應(yīng)，興奮氨基酸釋放增加，細(xì)胞內(nèi)鈣失穩(wěn)態(tài)，自由基生成，蛋白酶的激活，凋亡基因激活等多個(gè)環(huán)節(jié)，他們相互影響，相互作用，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡或壞死，腦血管結(jié)構(gòu)改變，血腦屏障功能破壞，導(dǎo)致腦水腫或腦出血。研究表明去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗處腦組織腦血流量較健側(cè)明顯降低[2],且腦血流量降低是去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)顱骨缺損綜合征的主要原因，而顱骨修補(bǔ)術(shù)可明顯提高減壓窗區(qū)域腦皮質(zhì)血流量及腦能量代謝，繼而改善神經(jīng)功能[3]。但如果患者術(shù)前顱骨缺損面積較大，且呈明顯塌陷狀態(tài)，修補(bǔ)術(shù)后突然增加的血流量，使腦血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能喪失，可導(dǎo)致腦出血發(fā)生。原因分析可能為顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)壓的急劇降低；術(shù)前腦組織呈受的為大氣壓，而術(shù)后轉(zhuǎn)換為負(fù)壓，這種劇烈的顱內(nèi)壓下降可使腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失[4,5]。另外，Roth等[6]報(bào)道，術(shù)后帽狀腱膜下持續(xù)負(fù)壓吸引也可使顱內(nèi)壓持續(xù)降低破壞腦血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)，誘發(fā)腦灌注損傷致硬膜外血腫。

2.3 皮瓣止血不徹底 一般顱骨修補(bǔ)術(shù)選在術(shù)后3～6個(gè)月，此時(shí)皮瓣與硬腦膜之間形成較多穿通支，游離皮瓣時(shí)易損傷這些血管，造成分離時(shí)創(chuàng)面滲血多，尤其是顳肌的緩慢滲血、頭皮肌肉硬膜的新生小動(dòng)脈止血不徹底，這可能導(dǎo)致術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的主要原因。因此創(chuàng)面及切口尤其是分離面和頭皮較大血管的嚴(yán)密止血是減少術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫的關(guān)鍵，并且術(shù)后引流管的放置位置以及引流管保持通暢也很重要。術(shù)中我們一般使用14-16號(hào)硅膠管，管壁剪側(cè)孔3～4個(gè);引流管放置于創(chuàng)面的最下緣,外接一次性負(fù)壓引流袋。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢或堵塞，要及時(shí)給予抽吸或沖洗，保持引流管通暢[7]。

2.4 術(shù)前顱骨缺損大小及凹陷程度 術(shù)前大面積顱骨缺損的患者，骨窗塌陷過于明顯且平躺不能恢復(fù)者，不具備手術(shù)指征。如果勉強(qiáng)手術(shù)，無論皮瓣及鈦網(wǎng)是否緊貼，由于腦組織不能有效膨脹，鈦網(wǎng)與硬腦膜之間過大的殘腔必將被滲血、滲液填充，導(dǎo)致術(shù)后硬膜外血腫。因此在顱骨修補(bǔ)前要求患者平臥頭低位，使腦組織盡可能膨隆，術(shù)中硬腦膜與鈦網(wǎng)貼合。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜與鈦網(wǎng)之間存在較大空腔，可給予輕微懸吊，避免過分牽拉，外可接負(fù)壓吸引管。術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液治療，促進(jìn)腦組織膨起；保持皮下負(fù)壓吸引，避免硬膜外積液或血腫聚集，可有效減少硬膜外血腫發(fā)生。

2.6 新生血管 臨床常發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后硬腦膜與腦組織出現(xiàn)新生血管，之間潛在的蛛網(wǎng)膜下腔消失，腦膜與腦組織緊密粘連，因此在手術(shù)中過分牽拉頭皮或按壓硬腦膜，可對(duì)腦組織造成輕微挫裂傷?；蚍蛛x顳肌與硬腦膜過程中，造成硬腦膜破損，傷及硬膜內(nèi)腦組織。另外在懸吊硬腦膜過程中過分牽拉，造成硬腦膜與腦組織之間新生血管撕裂出血。因此術(shù)中在分離過程中要輕柔操作，硬腦膜懸吊要避免過分牽拉。在臨床中常發(fā)現(xiàn)大骨瓣減壓術(shù)中為達(dá)到充分減壓硬腦膜未縫合，使腦組織直接與頭皮或顳肌貼合，術(shù)后雖有假膜形成，但腦組織、假膜、頭皮之間粘連無明顯層次，分離困難，且極易損傷腦組織。因此我們建議在大骨瓣減壓術(shù)中使用不可吸收人工硬腦膜進(jìn)行擴(kuò)大修補(bǔ)，既可達(dá)到減壓效果，顱骨修補(bǔ)術(shù)中也可有明顯層次，避免損傷腦組織。

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(2017-03-21收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

R651.11

趙衛(wèi)良，碩士，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

繆國(guó)專，E-mail：miaogzh@sina.com