楊曉瑞，達云萌，李軍科，班建東，侯 燕，王 超，郝樂樂

右下頜第二磨牙近中3根管1例

楊曉瑞1，達云萌2，李軍科1，班建東1，侯 燕1，王 超2，郝樂樂2

右下頜第二磨牙；根管遺漏；近中第三根管

根管治療術是目前普遍采用的感染牙髓治療技術。下頜第二恒磨牙是根管治療較為頻繁的牙位之一，然而其牙根及根管系統(tǒng)形態(tài)相對復雜多變，并且可能存在多個根管，增大了根管治療術的難度。筆者接診1例右下頜第二磨牙慢性牙髓炎患者，根管治療過程中發(fā)現(xiàn)近中根同時存在3根管，療效良好。

1 病例報告

患者，男，32歲，主因右下后牙疼痛3 d，2015-03-20于我院就診?，F(xiàn)病史：6個月前開始出現(xiàn)右上下后牙冷熱刺激痛，逐漸加重，近3 d出現(xiàn)陣發(fā)性自發(fā)痛。既往史：既往體健，否認藥物過敏史和家族遺傳疾病史。臨床檢查：患者頜面部發(fā)育正常，皮膚及黏膜顏色正常，無明顯紅腫及波動感。右下第二磨牙遠中大面積齲壞近髓，可探及露髓孔，探痛(++)，叩診(-)，冷熱診較對側(cè)同名牙敏感，無明顯松動；遠中可探及右下第三磨牙近中牙冠；X線檢查示：冠方遠中低密度影及髓腔，髓室底影像不連續(xù)，根周膜影像未見異常；可見右下第三磨牙近中阻生(圖1)。診斷：47牙急性牙髓炎，48牙阻生。治療計劃：47牙根管治療后修復治療；48牙拔除。治療過程：47牙局部麻醉下去凈腐質(zhì)，開髓，充分暴露髓腔。牙髓探針初步探到3個根管口，近中2個，分居頰側(cè)和舌側(cè)，遠中1個粗大根管口，位置居中。治療過程中發(fā)現(xiàn)患牙近中根管溝較深，在近中頰根管口與近中舌根管口之間用探針仔細探查，發(fā)現(xiàn)近中第三根管，其根管形態(tài)與長度基本正常，可進行完善的根管充填。患牙采用機用鎳鈦器械ProTaper進行冠向下法根管預備，根管預備后清楚觀察到近中第三根管的根管口，位于近中頰側(cè)根管口和近中舌側(cè)根管口之間(圖2)。隨后即刻采用氧化鋅丁香油根充糊劑配合冷牙膠側(cè)方加壓充填法進行根管充填。治療47牙期間患者拔除48。根充后直接行錐體束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)檢查，以進行根充效果的評價。CBCT橫斷位檢查結果清晰顯示在根管中上2/3區(qū)域，3個根管各自獨立行走(圖3)，同時該圖顯示對側(cè)同名牙近中根也疑似存在第三根管，表明同頜的對稱牙的牙根和根管發(fā)育具有相似性。在根管中下1/3交界處近中央根管與近中頰根管融合(圖4)，之后近中頰根管與近中舌根管共同通向一個根尖孔(圖5)，該牙近中根管類型為3-2-1型。之后患者被轉(zhuǎn)診至口腔修復科進行修復治療。

圖1 47牙術前X線片

47牙遠中低密度影至髓腔，髓室底與髓腔近中壁交界處可見不連續(xù)影像

圖2 47牙根管預備完成后

47牙根管預備后近中可見3個清晰獨立的根管口

圖3 47牙根管CBCT

A.上段橫斷位；B.中段橫斷位；C.尖段橫斷位。紅色箭頭示右下第二磨牙近中3個根管各自獨立行走，對側(cè)同名牙近中疑似存在3個根管；紅色箭頭示右下第二磨牙近中頰根管與近中央根管在根中下區(qū)域發(fā)生融合；紅色箭頭示右下第二磨牙近中3個根管通向同一根尖孔

2 討 論

2002年，有學者采用透明標本法觀察發(fā)現(xiàn)，下頜第二磨牙雙根占比55.9%, 其近中根1-1型根管47.1%, 2-1 型27.1%,1-2 型15.3%, 2-2型10.6%;遠中根根管1-1型92.9%；C 形根占比36.8%，并未發(fā)現(xiàn)近中三根管下頜第二磨牙[1]。近年來，國內(nèi)學者通過CBCT對下頜第二恒磨牙的牙根數(shù)目和根管形態(tài)進行了大樣本的詳細研究。結果表明，下頜第二恒磨牙最常見的牙根形態(tài)為雙根，即近中單根和遠中單根；根管形態(tài)多為3根管，即近中雙根管和遠中單根管，也未提及近中三根管的下頜第二磨牙[2,3]。由于C型根管在該牙發(fā)生率較高，且解剖結構復雜，易造成根管遺漏和充填不嚴，具有一定程度的難度和挑戰(zhàn)。因此C型根管的發(fā)現(xiàn)、清理和充填一直是下頜第二恒磨牙根管形態(tài)方面研究較多的領域。相較而言，國內(nèi)鮮有下頜第二磨牙近中三根管的報道，僅李欣[4]于2009年報道過1例下頜第二磨牙近中根三根管病例，說明在國人中近中三根管的發(fā)生發(fā)現(xiàn)率較低。

而截至目前，國外關于下頜第二磨牙近中第三根管(MM根管)的報道明顯多于國內(nèi)[5,6]。相關研究表明，下頜第二磨牙近中根第三根管的發(fā)現(xiàn)率高達60%，高于下頜第一磨牙近中根第三根管的發(fā)現(xiàn)率37.5%[5]。另外，下頜磨牙近中根第三根管的發(fā)現(xiàn)率同患者的年齡密切相關，患者小于20歲時發(fā)現(xiàn)率為32.1%，21～40歲發(fā)現(xiàn)率為23.8%，40歲以上者發(fā)現(xiàn)率銳減至3.8%[6]。由此可見，人類恒牙根管系統(tǒng)有其復雜性和多樣性，不同人群之間根管類型也存在一定的差異性。

本例右下頜第二磨牙近中3根管病例的發(fā)現(xiàn)和治療，提示在根管治療的過程中，應盡可能仔細探查根管，避免遺漏一些非常規(guī)的根管，規(guī)范預備各類主副根管和側(cè)枝根管，徹底清理和嚴密充填復雜的根管系統(tǒng)，以達到完善根管治療的目的。

[1] 顧永春,皮 昕. 下頜第二磨牙根管的解剖形態(tài)研究[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志,2002, 18(3):167- 168.

[2] 劉佼佼,王 晨,楊 勇.遼寧地區(qū)漢族人下頜第二恒磨牙牙根和根管數(shù)目的錐形束CT研究[J].口腔頜面修復學雜志,2013,14(6): 337- 340.

[3] Zhang R, Wang H, Tian Y Y,etal. Use of CBCT to evaluate root and canal morphology of mandibular molars in Chinese individuals[J]. International endodontic journal, 2011, 44(11): 990- 999.

[4] 李 欣.下頜第二磨牙近中根三根管(MM)1例[J]. 口腔醫(yī)學研究，2009,25(4): 411.

[5] Adham A, Azim, Allan S,etal. Prevalence of middle mesial canals in mandibular molars after guided troughing under high magnification: an in vivo investigation [J]. J Endod, 2015, 41(2):164-168.

[6] Ali N, Raney J, Deschenes P A,etal. Middle mesial canals in mandibular molars: Incidence and related factors [J]. J Endod, 2015, 41(1):28-32.

(2017-01-01收稿 2017-06-10修回)

(責任編輯 岳建華)

R781.1

楊曉瑞，本科學歷，主治醫(yī)師。

054001 邢臺，河北省眼科醫(yī)院：1.口腔內(nèi)科， 2.口腔修復科

達云萌，E-mail：dayunmeng@126.com