郭長(zhǎng)青

四肢骨折術(shù)后切口感染灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流療效

郭長(zhǎng)青

目的針對(duì)四肢骨折術(shù)后切口感染的問題，采用灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)與傳統(tǒng)灌洗引流技術(shù)兩種不同方法治療，探討兩種治療方法的臨床效果。方法選取2015-01至2016-01固安縣人民醫(yī)院四肢骨折術(shù)后感染48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組24例。治療組應(yīng)用灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)灌洗引流技術(shù)治療。 觀察兩組引流1、2周后引流液細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及3個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)的情況。觀察兩組抗菌素應(yīng)用時(shí)間、拔管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間情況，并觀察兩組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分情況。結(jié)果1、2周后治療組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組3個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)1例(4.17%)，對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)2例(8.33%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組抗菌素應(yīng)用時(shí)間、拔管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組總有效率為95.84%，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)四肢骨折術(shù)后感染的控制、促進(jìn)傷口愈合療效確切，改善Neer評(píng)分。

切口感染；封閉負(fù)壓技術(shù)；灌洗引流技術(shù)；療效分析

灌洗引流術(shù)是傳統(tǒng)的治療感染的技術(shù)，具有肯定的療效，曾廣泛用于治療深部組織的感染。在臨床工作中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)四肢骨折術(shù)后切口及深層組織感染，尤其是鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染率更高，常造成內(nèi)固定物及骨外露，甚至發(fā)生骨髓炎，治療較為困難，經(jīng)久不愈，致使患肢傷殘。灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)是一種改良的引流技術(shù),其原理與封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)相同，它能夠去除傷口的分泌物或壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合,多用于四肢及軀干軟組織的感染治療[1]。本研究選取2015-01至2016-01固安縣人民醫(yī)院四肢骨折術(shù)后感染48例，采用傳統(tǒng)與改良灌洗引流方法進(jìn)行治療，探討灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)四肢骨折術(shù)后感染控制、促進(jìn)傷口愈合的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2015-01至2016-01骨科收治的四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)四肢骨折均為接骨板內(nèi)固定術(shù)；(3)手術(shù)切口經(jīng)清創(chuàng)后皮膚能一期直接縫合；(4)愿意參與研究并遵囑隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、血管疾病、皮膚疾病等基礎(chǔ)疾病患者；(2)排除營養(yǎng)不良及低蛋白血癥患者；(3)對(duì)術(shù)后感染存在醫(yī)療糾紛的患者。共入選48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組24例。治療組男18例，女6例；年齡24～56歲，平均(34.32±8.28)歲；左側(cè)10例，右側(cè)14例；其中交通傷18例，高處墜落傷3例，其他3例；開放性骨折22例，閉合性骨折2例；脛腓骨骨折20例，股骨骨折4例，均為接骨板固定，發(fā)生感染時(shí)間為術(shù)后12～63 d，平均(28.32±6.05)d；感染部位：均為深部組織感染，骨髓炎2例；入院時(shí)查體：創(chuàng)口大小不等， 3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×8.5 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經(jīng)3周以上傷口換藥，創(chuàng)口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經(jīng)久不愈。X線片示2例骨質(zhì)破壞，10例可見骨或接骨板外露；其中16例取出接骨板更換外固定架，6例取出接骨板未固定，2例保留接骨板；病程1.5～6.5個(gè)月，平均(3.12±1.32)個(gè)月；術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：金葡菌12例，表皮葡萄球菌4例，腐生葡萄球菌4例，大腸桿菌4例。對(duì)照組男19例，女5例；年齡23～55歲，平均(33.28±8.48)歲；左側(cè)11例，右側(cè)13例；其中交通傷17例，高處墜落傷4例，其他3例；開放性骨折21例，閉合性骨折3例；脛腓骨骨折19例，股骨骨折5例，均為接骨板內(nèi)固定，發(fā)生感染時(shí)間為術(shù)后14～60 d，平均(27.18±9.00)d；感染部位：均為深部感染，骨髓炎2例；入院時(shí)查體：創(chuàng)口大小2.5 cm×2.4 cm～4.3 cm×8.4 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經(jīng)3周以上傷口換藥，創(chuàng)口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經(jīng)久不愈。X線片示2例骨質(zhì)破壞；9例可見骨質(zhì)及接骨板外露；其中16例取出接骨板更換外固定架，5例取出接骨板未固定，3例保留接骨板；病程1～7個(gè)月，平均(3.20±1.50)個(gè)月；術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：金葡菌13例，表皮葡萄球菌5例，腐生葡萄球菌3例，大腸桿菌2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后首先取創(chuàng)口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，先應(yīng)用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素治療。根據(jù)傷口滲出情況及時(shí)換藥，積極完善血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)化驗(yàn)。拍片了解骨折愈合等綜合情況，以決定對(duì)內(nèi)固定物的處理方案。盡早行清創(chuàng)手術(shù)治療。

1.2.2 材料 配套的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜﹙或手術(shù)貼膜﹚,負(fù)壓吸引源，配套的接頭及管子，市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭及輸血器等。

1.2.3 方法 (1)治療組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)：常規(guī)徹底清創(chuàng)，直至創(chuàng)面有少量滲血為止，碘仿液浸泡20 min以上，然后用過氧化氫、0.9%氯化鈉注射液、碘仿反復(fù)沖洗，第一次清創(chuàng)一般不取出接骨板，紗布填塞﹙也可用VSD代替紗布﹚，包扎回病房。根據(jù)傷口滲液情況，1～2 d傷口換藥1次﹙應(yīng)用VSD的按其使用流程操作﹚，必要時(shí)再次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，無明顯壞死組織及大量滲液，安裝自制封閉負(fù)壓吸引灌洗裝置，將輸血器管末端相應(yīng)長(zhǎng)度剪多個(gè)側(cè)孔以做為進(jìn)水管，將市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭剪取相應(yīng)長(zhǎng)度并分別留有側(cè)孔做為出水管，經(jīng)皮膚隧道將進(jìn)水管及出水管放于傷口內(nèi)，進(jìn)水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，出水管接吸引器，檢查傷口無漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，再用生物半透薄膜覆蓋傷口﹙或手術(shù)貼膜﹚，使其密閉，用雙止血鉗夾閉負(fù)壓吸引管，維持負(fù)壓吸引狀態(tài)，回病房(圖1)。(2)對(duì)照組：采用治療組同樣方法清創(chuàng)處理傷口，縫合傷口的指標(biāo)相同。傷口達(dá)到縫合標(biāo)準(zhǔn)后，安裝傳統(tǒng)灌洗裝置，將輸血器管末端相應(yīng)長(zhǎng)度剪多個(gè)側(cè)孔為進(jìn)水及出水管，經(jīng)皮膚隧道將進(jìn)水管及出水管放于傷口內(nèi)，進(jìn)水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，出水管接吸引器，檢查傷口無漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，用生物半透薄膜覆蓋傷口﹙或手術(shù)貼膜﹚，使其密閉，回病房。

圖1 改良封閉負(fù)壓灌洗引流裝置

A.改良封閉負(fù)壓灌洗引流裝置(a、b出水管；c為進(jìn)水管)；B.患者使用示意圖(右管為進(jìn)水管，左管為出水管)

1.2.4 術(shù)后處理 (1)治療組：安裝負(fù)壓沖洗裝置后，每天用生理鹽水2000～3000 ml沖洗，開始要快速?zèng)_洗，1～2 min后改為正常滴速，每8 h將進(jìn)水管關(guān)閉，出水管接負(fù)壓吸引3～5 min，負(fù)壓125～450 mmHg，然后恢復(fù)正常沖洗，每間隔2～4 h快速?zèng)_洗2～3 min，防止管道堵塞。沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑；體溫正常3 d以上，查血常規(guī)白細(xì)胞正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，拔進(jìn)水管并緊密縫合進(jìn)水管皮膚孔，出水管接負(fù)壓吸引源連續(xù)吸引，負(fù)壓調(diào)整至125～150 mmHg，直至24 h引流量少于10 ml拔出水管，2～3周傷口拆線。(2)對(duì)照組:安裝沖洗裝置后每天用0.9%氯化鈉注射液3000 ml，每間隔2～4 h要快速?zèng)_洗2～3 min，防止管道堵塞。拔管標(biāo)準(zhǔn)同治療組，首先拔出進(jìn)水管并緊密縫合進(jìn)水管皮膚孔，24 h引流量少于10 ml拔出出水管，2～3周傷口拆線。

兩組治療期間，注意觀察傷口敷料情況，及時(shí)更換敷料及生物半透膜。據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。術(shù)后第2天開始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)關(guān)節(jié)的屈伸功能活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組引流液細(xì)菌培養(yǎng)情況，兩組抗菌素應(yīng)用時(shí)間、拔管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月感染復(fù)發(fā)情況，并觀察兩組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分情況，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，總分包括疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分[2]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:傷口Ⅱ期縫合后在2～3周拆線，完全愈合,無需再換藥治療； (2)顯效: 傷口Ⅱ期縫合后，分泌物減少，切口皮膚間斷愈合狀態(tài)，拆線后，傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經(jīng)短期換藥愈合；(3)無效: 傷口Ⅱ期縫合后，創(chuàng)面感染無改善，分泌物增加，皮膚組織壞死,拆線后，切口裂開，仍有大量分泌物，經(jīng)短期換藥仍不愈合[4，5]。

2 結(jié) 果

2.1 引流1、2周后細(xì)菌培養(yǎng)比較 治療組1、2周后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。治療組3個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)僅為1例，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四肢骨折術(shù)后感染兩組引流1、2周后引流液細(xì)菌培養(yǎng)及3個(gè)月內(nèi)感染復(fù)發(fā)情況比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 治療情況比較 治療組抗生素應(yīng)用時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 四肢骨折術(shù)后感染兩組抗生素應(yīng)用時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間情況比較 (d；

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 療效比較 治療組總有效率為95.83%，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 四肢骨折術(shù)后感染兩組療效比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.4 6個(gè)月Neer評(píng)分比較 治療組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 四肢骨折術(shù)后感染兩組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分情況比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討 論

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療是骨科治療過程中比較棘手的問題之一,也是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥,對(duì)其治療,以擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)、引流是最基本的治療措施,早期治療方法是通過換藥對(duì)傷口內(nèi)壞死組織、分泌物、膿液等進(jìn)行清創(chuàng),但對(duì)于傷口較大、較深的病例,常規(guī)換藥治療難以治愈，而且住院時(shí)間較長(zhǎng)、換藥的頻次及患者的痛苦較大，往往需要其他進(jìn)一步治療措施。持續(xù)灌洗療法是治療深部組織感染的傳統(tǒng)的方法，但此方法不能及時(shí)有效的清除壞死組織，具有肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，引流有限不徹底，引流管易于堵塞，沖洗引流時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，一般需3周以上的沖洗，引流區(qū)與外界呈開放或半開放狀態(tài)時(shí)間長(zhǎng)增加再感染機(jī)會(huì)[6]。

近年來，對(duì)VSD治療感染及軟組織缺損的報(bào)道較多，療效良好，具有很多優(yōu)點(diǎn)[7-14]。但筆者在應(yīng)用VSD裝置時(shí)發(fā)現(xiàn)：(1)因深部感染傷口內(nèi)形狀不規(guī)則，區(qū)域廣泛，致使VSD裝置對(duì)傷口的吸引仍有小的盲區(qū)；(2)深部感染傷口隨經(jīng)多次VSD裝置治療，仍會(huì)有滲液及分泌物形成，造成傷口的延遲或不愈合；(3)VSD裝置價(jià)格較貴，需行多次手術(shù)治療，在農(nóng)村許多患者因經(jīng)濟(jì)條件不能承受而放棄治療。鑒于以上情況，本研究結(jié)合傳統(tǒng)沖洗療法及現(xiàn)代VSD技術(shù)原理，自制和創(chuàng)造了上述封閉負(fù)壓灌洗引流術(shù)治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染。本治療方法具有以下特點(diǎn)：(1)利用封閉負(fù)壓引流技術(shù)將引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液及時(shí)地引流出體外，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)及皮膚愈合；(2)利用沖洗療法，對(duì)Ⅱ期縫合后的傷口內(nèi)沖洗，稀釋菌群濃度，將傷口內(nèi)分泌及時(shí)清除，保傷口的愈合；(3) 雙層管塑料手術(shù)吸引器頭作為出水管并輔以負(fù)壓吸引，能及時(shí)吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；(4)取材方便，價(jià)格低，縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；(5)可以隨時(shí)向沖洗液內(nèi)加入外用抗菌、抑菌及殺菌藥物，如碘仿液、洗必泰液等[15，16]。本研究結(jié)果表明，采用灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)1、2周后治療組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組骨折愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。治療組總有效率為95.84%，對(duì)照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組術(shù)后6個(gè)月Neer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)四肢骨折術(shù)后患者控制感染、促進(jìn)傷口愈合療效確切，但該方法仍有清創(chuàng)次數(shù)多、護(hù)理繁瑣等不足，需進(jìn)一步改進(jìn)。

筆者認(rèn)為，在操作過程中需注意：(1) 應(yīng)徹底、多次清創(chuàng)，改良封閉負(fù)壓灌洗引流不能替代清創(chuàng)操作；(2)出水管吸引壓力不要太大，控制在125～450 mmHg；(3) 必須使用帶有側(cè)孔的雙層管塑料手術(shù)吸引器頭，做為出水管，防止因負(fù)壓吸引堵塞管道；(4)拔除出水管時(shí)要用止血鉗夾住管子，關(guān)閉負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)拔管，防止斷管；(5)此方法不適用于髓內(nèi)針骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，因其髓腔及軟組織感染范圍廣泛，往往需要擴(kuò)髓、萬古霉素鏈等綜合方法治療。

綜上所述，灌洗結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)其操作簡(jiǎn)便,易于掌握、費(fèi)用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染一種新的治療方法。但本研究選取病例數(shù)目較少，下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入的臨床研究。

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(2017-01-09收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Efficacyofirrigationcombinedwithclosednegativepressuredrainageandtraditionallavagedrainageinthetreatmentofincisioninfectionsafterlimbfracturesurgery

GUO Changqing.

Department of Orthopedics, People’s Hospital of Gu’an County,Gu’an 065500,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of lavage combined with closed negative pressure drainage and that of traditional irrigation drainage.MethodsForty-eight patients with postoperative infections after surgery of limb fractures who were treated between January 2015 and January 2016 at Gu’an County People’s Hospital were selected, who were equally divided into two groups using the random number table method. Patients in the treatment group were treated with lavage combined with closed negative pressure drainage while the control group was treated with traditional lavage and drainage. The culture-negative rate1 and 2 weeks after drainage and the recurrence of infections within 3 months were observed in both groups. The duration of use of antibiotics, extubation time, wound healing time and hospital stay of the two groups were compared. The Neer score was observed 6 months after operation.ResultsAfter the first and second week, the negative rate of bacterial culture in the treatment group was higher than that in the control group with statistically significant difference (P<0.05).There was one case of recurrence in the treatment group (4.17%) and two cases in the control group (8.33%) within three months. No statistically significant difference was found between the two groups. The antibiotic dose duration, extubation time, healing time and hospital stay of the treatment group were shorter than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The Neer score of the treatment group 6 months after operation was better than that of the control group, and the difference was statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionsIrrigation combined with closed negative pressure drainage technology can facilitate the control of infections after fracture of limbs, promote wound healing and improve the Neer score.

infection of incision, closed negative pressure technology, irrigation drainage technology, curative effect analysis

R687.3

廊坊市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2016013048)

郭長(zhǎng)青，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

065500,河北省固安縣人民醫(yī)院骨科