張舒鳳,張 倩,趙性泉

踝臂指數(shù)和無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)性

張舒鳳1,張 倩2,趙性泉2

目的研究踝臂指數(shù)(ABI)和無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄(ICAS)的相關(guān)性。方法隨機(jī)抽取5206名研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、ABI檢測。顱內(nèi)動脈狹窄依據(jù)經(jīng)顱多普勒(TCD)診斷；ABI分類依據(jù) 2011 ACCF/AHA 指南: 異常ABI(ABI≤0.90), 臨界ABI(0.91～0.99),正常ABI(1.00～1.40)。ABI與ICAS的相關(guān)性采用多因素 logistic 回歸分析。結(jié)果臨界ABI(0.91～0.99)(OR=1.364,95%CI:1.024～1.818)和異常ABI(ABI≤0.90)(OR=1.890, 95%CI:1.345～2.658)均與無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)。進(jìn)一步分組研究顯示：在男性中， ABI≤0.90與ICAS密切相關(guān)(OR=2.143,95%CI:1.419～3.235) ，但在女性中，兩者則無明顯相關(guān)性。在60歲以上人群中，臨界ABI(0.91～0.99)及ABI≤0.90均與ICAS的發(fā)生密切相關(guān)，OR值分別為1.963(95%CI:1.252～3.079)和2.771(95%CI:1.788～4.293)，但在60歲以下人群中臨界ABI及異常ABI均與ICAS無關(guān)。結(jié)論在無癥狀人群中，ABI可以作為顱內(nèi)動脈狹窄的風(fēng)險評估指標(biāo)，但其檢測價值因不同性別及年齡而不同。

無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄；ICAS；踝臂指數(shù)；ABI；危險因素

踝臂指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)通過計算踝部動脈與肱動脈收縮壓比值獲得。早在1950年Winsor[1]對這一指數(shù)進(jìn)行了描述，后來有學(xué)者提出ABI可以作為診斷和評估下肢動脈粥樣硬化和狹窄程度(外周動脈病，PAD)的一個重要指標(biāo)[2,3]，并被認(rèn)為是廣泛動脈粥樣硬化的標(biāo)志[4-6]。基于一般人群的隊列研究報道， ABI可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測標(biāo)記，ABI≤0.9與心腦血管事件及全因死亡風(fēng)險相關(guān)[7-9]。2005年ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)指南推薦：在50歲以上合并糖尿病或吸煙、及70歲以上老年人中檢測ABI，可以改進(jìn)心血管疾病的風(fēng)險評估，并有助于患者獲得早期治療[10]?；诘聡鴊etABI隊列研究結(jié)果，2011年ACC/AHA指南[11]推薦在65歲以上老年人中進(jìn)行ABI篩查，該研究對6880名65歲以上的老年人隨訪5年后發(fā)現(xiàn)：ABI是心腦血管事件發(fā)生的一個很好的預(yù)測指標(biāo)[12]。一項對16個隊列研究薈萃分析的結(jié)果顯示，ABI與弗明翰評分(FRS)聯(lián)合評價可提高心血管事件預(yù)測的準(zhǔn)確性[13]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，我們設(shè)想：ABI作為廣泛動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)，是否與無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄有一定的相關(guān)性呢? 筆者基于基線資料進(jìn)行了橫斷面的分析，從不同性別、不同年齡分組研究踝臂指數(shù)與無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄(ICAS)的相關(guān)性，希望為臨床工作及下一步流行病學(xué)研究提供一定的理論基礎(chǔ)和方向。

1 對象與方法

1.1 對象 均來自開灤集團(tuán)的職工，參考人群共101 510名(包括離退休者，其中男性81 110名, 女性20 400名)。根據(jù)國家統(tǒng)計局2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的年齡、性別構(gòu)成，從參考人群中按照性別、年齡分層(每2歲為一層)隨機(jī)抽樣，參考黃家星教授以往的研究結(jié)果，無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄患病率約為7%，設(shè)定抽樣條件為α=0.05，精確度0.7%，估計應(yīng)答率在80%以上，計算得出校正樣本量。最后共抽樣7000名。2010-06至 2011-06進(jìn)行抽樣，最后共有5852名同意參與，但在基線調(diào)查啟動前，有36名退出，剩余5816名，進(jìn)一步排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，剩余5440人參與研究，并全部簽署知情同意書，剔除了ABI基線資料不完整的及ABI>1.40的部分，剩余5206名研究對象納入分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40歲以上(包括40歲)；(2)通過問卷調(diào)查，否認(rèn)有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及冠心病史；(3)經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師判斷，沒有卒中相關(guān)的神經(jīng)功能缺損體征[14,15]。

1.2 方法 調(diào)查問卷均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師與研究對象面對面地填寫。通過問卷調(diào)查收集研究對象的一般人口學(xué)資料、行為生活方式、家族史、患病情況及相應(yīng)疾病的服藥情況，同時對每位研究對象進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)、踝臂指數(shù)(ABI)檢測。

1.3 內(nèi)容及相關(guān)定義 調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：研究對象基本信息(人口學(xué)特征、職業(yè)狀況、收入狀況、聯(lián)系方式等)、行為因素(吸煙、飲酒、體育活動量及飲食習(xí)慣、睡眠情況等)、患病情況與家族史(糖尿病、高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病、惡性腫瘤等)及相應(yīng)疾病的服藥情況。調(diào)查問卷中各相關(guān)危險因素的定義：(1)吸煙：本文中吸煙定義為在調(diào)查日之前30 d內(nèi)吸過煙。(2)飲酒：指重度飲酒：≥5個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/d；飲酒量的定義：1 個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 ml(2.5 兩)葡萄酒、360 ml(1 聽)啤酒或45 ml(1 兩左右)白酒。(3)疾病史：詢問研究對象既往有無高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、惡性腫瘤、職業(yè)病都應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書所證實(shí)，或確定被醫(yī)師診斷過，或曾經(jīng)服用相關(guān)藥物。若既往患者不知患有某病，而調(diào)查時被檢查出來，此時認(rèn)為患者既往不患有此病。(4)家族史：詢問被調(diào)查者一級親屬中下列疾病史：糖尿病家族史，高血壓家族史、血脂異常家族史、心腦血管疾病家族史等直系親屬既往疾病史，都應(yīng)有相關(guān)醫(yī)療文書所證實(shí)，或確定被診斷過，或曾經(jīng)服用相關(guān)藥物。

1.4 TCD的檢查 由經(jīng)過天壇醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)并取得認(rèn)證的四名醫(yī)師操作。使用便攜TCD檢查儀(EME Companion, Nicolet, Madison, WI, USA)，顱內(nèi)血管狹窄參考黃家星教授的診斷標(biāo)準(zhǔn)。狹窄動脈依據(jù)收縮期峰值流速來定義：大腦中動脈>140 cm/s ，大腦前動脈>120 cm/s，大腦后動脈和椎基底動脈>100 cm /s，頸內(nèi)動脈虹吸部>120 cm/s。除此以外，還考慮患者年齡、湍流及血管雜音及局限性血流速度增快[16]。

1.5 ABI檢測及分類 ABI的測量方法[17]：由熟練的專業(yè)技術(shù)人員使用多普勒(Doppler)輔助聽診法，在受檢者取仰臥位的情況下，分別測量踝部[脛后動脈和(或)足背動脈]和上臂血壓，計算出ABI。取同側(cè)足背動脈和脛后動脈血壓兩者之中高者作為分子，肱動脈血壓使用雙臂的平均血壓，如果雙側(cè)血壓差別大于10 mmHg，則再次測量高的那一側(cè)，并取最后一次測量值作為分母；每一側(cè)踝部與上臂收縮壓的比值為ABI，依此分別計算出左右兩側(cè)的ABI值，取左右兩側(cè)ABI中較小的值參與ABI的分類。對于單側(cè)檢測不到血流信號，而另一側(cè)ABI值在1.0～1.4正常范圍之內(nèi)者，因沒有進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查以確診，作為缺失數(shù)據(jù)；如果一側(cè)檢測不到血流信號，而另一側(cè)ABI值≤0.9，則依據(jù)檢測到的這一側(cè)進(jìn)行分類分析。ABI的分類：參考2011年ACCF/AHA(College of Cardiology Foundation/American Heart Association)指南：正常范圍1.00～1.40；異常值定義為≤0.90；0.91～0.99為臨界范圍；>1.40提示動脈嚴(yán)重鈣化，管壁僵硬。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、血脂、血尿酸、高敏C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等。研究對象的血液標(biāo)本于空腹12 h(至少空腹8 h)后次日上午7:30 到9:00 采自肘前靜脈，收集于真空管內(nèi)，在室溫24 ℃下，經(jīng)過3000×g 離心10 min，取上層血清在4 h內(nèi)進(jìn)行測量。在日立7606 型全自動生化儀上進(jìn)行分析。

1.7 確定診斷依據(jù)

1.7.1 高血壓 在調(diào)查時如果研究對象對以下3 個問題有一個回答“是”，則確定其患高血壓：(1)以前被醫(yī)師確診為高血壓；(2)正在服用降壓藥物；(3)查體發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg。

1.7.2 糖尿病 在調(diào)查時如果研究對象對以下3個問題有一個回答“是”，則確定其患糖尿?。?1)空腹血糖≥7 mmol/L；(2)以前被醫(yī)師確診為糖尿?。?3)正在使用降糖藥物或者正在使用胰島素。

1.7.3 脂代謝異常 (1)以前被醫(yī)師確診為高脂血癥；(2)正在服用降脂藥物；(3)總膽固醇≥200 mg/dl，或者HDL<40 mg/dL, 或者 LDL≥130 mg/dl, 或者三酰甘油≥150 mg/dl。左心室肥厚：根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果，采用Sokolow-Lyon(SV1+RV5/6)和Cornell(女RaVL+SV3+0.8 mV;男RaVL+SV3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Sokolow-Lyon voltage>3.5 mV，Cornell voltage>2.8 mV。

2 結(jié) 果

2.1 ABI分布情況及基線資料比較 5206名研究對象中，ABI≤0.9所占比例為4.0%，其中女性3.2%(67人)，男性4.6%(143人)；顱內(nèi)動脈狹窄組(ICAS)中，ABI≤0.9所占比例為8.3%，無狹窄組中所占比例為3.4%，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001，表1)。

指標(biāo)總體(n=5206)ABI≤0.9(n=210)ABI(0.91～1.40)(n=4996)P年齡(歲)55.13±11.7861.40±15.5254.87±11.520.000男性(n;%)3121(60.0)143(68.1)2978(59.6)0.014體重指數(shù)(kg/m2)24.94±3.2625.28±3.9724.93±3.230.210C反應(yīng)蛋白(mg/dL)2.13±4.183.71±9.282.06±3.810.012同型半胱氨酸(μmol/L)15.89±9.5918.67±10.8515.77±9.510.000≥60歲(n;%)1437(27.6)99(47.1)1338(26.8)0.000高血壓(n;%)2506(48.1)127(60.5)2379(47.6)0.000糖尿病(n;%)629(12.1)53(25.2)576(11.5)0.000脂代謝異常(n;%)2531(48.6)106(50.5)2425(48.5)0.582吸煙(n;%)1670(32.1)71(33.8)1599(32.0)0.583ICAS(n;%)696(13.4)58(27.6)638(12.8)0.000

2.2 ABI與ICAS相關(guān)性分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示(表2)：年齡≥50歲、高血壓、糖尿病、左心室肥厚、高敏C反應(yīng)蛋白、臨界ABI(0.91～0.99) 及ABI≤0.90均與ICAS的發(fā)生相關(guān)。

2.3 不同性別ABI與ICAS相關(guān)性分析 將5206名研究對象按照性別分為兩組，結(jié)果顯示：男性和女性發(fā)生ICAS的相關(guān)危險因素不同，與踝臂指數(shù)的相關(guān)程度也因性別而異(表3)。女性中，ABI≤0.90及臨界ABI均與ICAS的發(fā)生無關(guān)。男性中，ABI≤0.90(OR=2.143，95%CI：1.419～3.235)與ICAS密切相關(guān),臨界ABI與ICAS的相關(guān)性則不顯著，OR=1.468(95%CI：0.998～2.161)。

2.4 不同年齡組踝臂指數(shù)和ICAS相關(guān)性分析(表4) 將5206名研究對象根據(jù)年齡(<60歲，≥60 y)進(jìn)行分組，結(jié)果為：<60歲組中，臨界ABI(0.91-0.99)和ABI≤0.90與顱內(nèi)動脈狹窄均沒有明顯相關(guān)性。而在60歲以上人群中，臨界ABI和ABI≤0.90發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄的OR值分別為1.963(1.252～3.079)，2.771(1.788～4.293)。

表2 ICAS的危險因素分析

注：①調(diào)整年齡、體重指數(shù)(BMI), 吸煙，高血壓、血脂異常、糖尿病、左心室肥厚(LVH)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清同型半胱氨酸(HCY)和踝臂指數(shù)(ABI)；②與對照組相比，P<0.05

表3 男性和女性顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)因素分析結(jié)果

(續(xù)表)

注：①調(diào)整年齡、體重指數(shù)(BMI), 吸煙，高血壓、血脂異常、糖尿病、左心室肥厚(LVH)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清同型半胱氨酸(HCY)和踝臂指數(shù)(ABI)；②與對照組相比，P<0.05

表4 根據(jù)年齡分組后顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)因素分析結(jié)果

注：①調(diào)整年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、左室高電壓(LVH)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清同型半胱氨酸(HCY)、踝臂指數(shù)(ABI)；②與對照組相比，P<0.05

3 討 論

本研究40歲以上人群中，ABI≤0.9發(fā)生率為4%，而在顱內(nèi)動脈狹窄組ABI≤0.9的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。排除了其他混雜因素之后，異常ABI(≤0.9)與臨界ABI(0.91～0.99)都與無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄獨(dú)立相關(guān)。有研究已證實(shí)外周動脈病(PAD)和頸動脈粥樣硬化有密切相關(guān)性，但與顱內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系目前尚無定論。以往的研究發(fā)現(xiàn)，ABI<1.0與亞臨床的冠狀動脈和頸動脈粥樣硬化(頸總動脈內(nèi)中膜厚度)密切相關(guān)[4,18]。Barcelona- AsIA 對高加索人群的研究報道， ABI ≤0.90使中-重度的無癥狀顱外或顱內(nèi)動脈狹窄的風(fēng)險增加5倍[19]。大口徑的彈力層為主的動脈(如頸動脈)與中口徑的肌層為主的動脈(如冠狀動脈和顱內(nèi)動脈)發(fā)生動脈粥樣硬化機(jī)制可能存在不同[20],且顱內(nèi)動脈狹窄與顱外動脈狹窄在不同種族之間患病率不同，故這兩種動脈狹窄與ABI的相關(guān)性可能也不相同，應(yīng)分別進(jìn)行研究。

雖然針對所有研究對象的分析結(jié)果顯示ABI≤0.90與臨界ABI都與顱內(nèi)動脈狹窄獨(dú)立相關(guān)，但這種相關(guān)性存在明顯的性別差異，根據(jù)性別進(jìn)行分組后的研究發(fā)現(xiàn)：女性中，ABI≤0.90及臨界ABI均與顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生無相關(guān)性，而在男性中，ABI≤0.90與顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)。關(guān)于不同性別中ABI與ICAS的相關(guān)性差異，目前尚無其他研究支持并很好地解釋這一結(jié)果。雖然2011年ACCF/AHA指南中并未對男女PAD分別定義，但以往的很多流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：健康人群中，女性ABI值低于男性，差別為0.02。NHANES研究和ARIC研究的結(jié)果均顯示：用ABI<0.9來定義PAD，在40～59歲年齡組中，女性的患病率是男性的兩倍。ARIC研究還發(fā)現(xiàn)，ABI<0.8或0.85作為界限定義時，男性的患病率高于女性，而采用ABI<0.9或0.95作為界限定義時，結(jié)果卻相反[21]。同樣，在關(guān)于心血管事件及死亡風(fēng)險預(yù)測的隊列研究也發(fā)現(xiàn)，ABI≤0.9的患者發(fā)生風(fēng)險在男性中的HR值為4.2(95%可信區(qū)間3.5～5.4)，女性的HR值為3.5(95%可信區(qū)間2.4～5.1)[5]。目前尚不能確定不同性別間是否存在一些內(nèi)在的解剖和生理差別，這種差別部分地影響著ABI的數(shù)值。但由此產(chǎn)生了一個問題，不同性別間ABI的這種差別雖然細(xì)微，但是有統(tǒng)計學(xué)意義的，如果不同性別采用統(tǒng)一定義，可能會對流行病學(xué)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。另外，ABI還受種族的影響，McDermott等[22]的研究結(jié)果顯示：女性中，ABI與亞臨床動脈粥樣硬化(頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜厚度)的這種相關(guān)性在中國人中較弱，而在高加索及非裔美國人中相關(guān)性較強(qiáng)；而男性無此差別。本研究結(jié)果的意義給我們提示，在男性中，ABI≤0.9與顱內(nèi)動脈狹窄密切相關(guān)，可能對顱內(nèi)動脈狹窄存在一定的預(yù)測作用，相對于正常ABI而言，發(fā)生ICAS的危險度增加了一倍(OR=2.143)，而在女性中，ABI的測量數(shù)值需要慎重解讀。

研究已證實(shí)，年齡是ICAS和PAD的確定的危險因素[23,24]，ABI與顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)性也因年齡而不同。本文研究結(jié)果顯示：60歲以下人群中ABI與顱內(nèi)動脈狹窄無關(guān)，而在60歲以上老年組中，ABI≤0.9及臨界ABI均與顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，且ABI值越小，與顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)性越強(qiáng)。ABI為0.91-0.99時，發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄的風(fēng)險增加近1倍(OR=1.963)；若ABI≤0.9，則風(fēng)險增加近2倍(OR=2.771)。ARIC研究也顯示：調(diào)整FRS后，ABI在65歲以上人群中對心腦血管事件的預(yù)測價值要高于45～64歲人群[25-27]。目前關(guān)于ABI及PAD的指南源于PARTNERS[28]研究和getABI[12]研究結(jié)論，而前者研究對象為70歲以上老年人及50～69歲合并糖尿病或吸煙10年以上者，后者研究對象為65歲以上，均基于老年患者或/合并危險因素者。本研究在60歲以下人群中亦未發(fā)現(xiàn)ABI和顱內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)性，但我們可以推斷，在60歲以上的人群中，ABI的檢測可能會更有意義，作為一種簡便易行的檢測工具，不僅可以對下肢動脈粥樣硬化進(jìn)行評估，還可以對其他亞臨床的動脈粥樣硬化，包括顱內(nèi)動脈狹窄進(jìn)行一定程度的風(fēng)險評估。

本研究是大樣本的基于社區(qū)一般人群的關(guān)于踝臂指數(shù)和顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)性的研究，但也存在一些不足。首先，本研究設(shè)計是一個前瞻性的隊列研究，但本文只進(jìn)行了橫斷面的分析，故得出的結(jié)論仍需要以后的研究進(jìn)一步證實(shí)，本研究結(jié)果只能為以后的研究提供一定的思路和方向。其次，本研究中男女使用的是同樣的ABI界定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槟壳肮J(rèn)女性ABI正常值低于男性，這可能會高估了女性外周動脈病的患病率，對實(shí)際的結(jié)果存在一定的影響。但目前所有的研究包括指南均未對不同性別采取不同的界定標(biāo)注，這也是以后研究要進(jìn)一步解決的問題。

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(2017-04-16收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

RelationshipsbetweenanklebrachialindexesandasymptomaticintracranialarterialstenosisinaChinesecommunity-basedpopulation

ZHANG Shufeng1, ZHANG Qian2,and ZHAO Xingquan2.

1.Department of Neurology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing, 100039, China;2.Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100050,China

ObjectiveTo study the relationships between the low ABI and asymptomatic intracranial artery stenosis (ICAS).MethodsThe current study involved 5206 participants. ICAS was assessed by Transcranial Doppler. ABI was defined and categorized according to the 2011 ACCF/AHA guideline: abnormal ABI(ABI≤0.90), borderline ABI( 0.91-0.99), normal ABI(1.00-1.40). Logistic regression analysis was used to study the association between a low ABI and the risk of ICAS.ResultsAfter adjustment for possible confounders, borderline ABI(OR=1.364, 95%CI:1.024-1.818) and abnormal ABI (OR=1.890,95%CI:1.345-2.658)were both found to be significantly related to asymptomatic ICAS in all the participants. Further subgroup analysis revealed that males with an abnormal ABI were more than twice (OR=2.143, 95%CI:1.419-3.235) as vulnerable to ICAS as those with a normal ABI，but not so in women. In participants aged 60 or above, borderline ABI and abnormal ABI were both associated with ICAS, and OR was 1.963(95%CI:1.252-3.079) and 2.771(95%CI:1.788-4.293) respectively.ConclusionsABI can be considered an index for assessment of risks of ICAS among asymptomatic people, but this association varies with age and gender.

asymptomatic intracranial atherosclerosis; ICAS;ankle brachial index; ABI; risk factors

R743

張舒鳳，博士，主治醫(yī)師。

1.100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

趙性泉，E-mail:zxq@vip.163.com