劉大菊 金仙玉 竇建紅

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 11033）

腹腔鏡單側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后對卵巢儲備功能影響的臨床研究

劉大菊 金仙玉 竇建紅

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 11033）

目的 探討卵巢手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。方法 以47例卵巢單側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥囊腫患者作為研究對象，比較腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)前后FSH、AMH、E2和AFC各卵巢儲備功能評估指標(biāo)的變化。結(jié)果 患者術(shù)后1個(gè)月 AMH 水平均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而患者術(shù)后基礎(chǔ)FSH 及E2水平雖高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者手術(shù)后術(shù)側(cè)卵巢AFC顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，AMH和AFC在評價(jià)卵巢儲備功能方面比E2和基礎(chǔ)FSH更敏感。

卵巢儲備；卵泡刺激素；抗苗勒管激素；竇狀卵泡數(shù)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是婦女常見的婦科疾病，具有易復(fù)發(fā)、浸潤生長的特點(diǎn)，常可導(dǎo)致不孕。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療的首選方案。但因囊腫與周圍組織的粘連及與正常卵巢組織分解不清不易剝離的特點(diǎn)，手術(shù)過程中組織的剝離和電凝止血對卵巢功能的影響也是不可忽視的臨床問題。手術(shù)導(dǎo)致的卵巢皮質(zhì)中發(fā)育正常的卵泡減少和卵巢門處的血管及神經(jīng)功能受損，將直接影響患者術(shù)后的卵巢儲備，甚至有卵巢儲備下降（diminished ovarian reserve，DOR）及卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前用于評價(jià)卵巢儲備功能的指標(biāo)有，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（E2）、基礎(chǔ)卵巢體積、竇狀卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）等。本研究通過對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者手術(shù)前后AMH、FSH、E2及竇卵泡的檢測，探討卵巢手術(shù)對卵巢儲備功能的影響，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選?。哼x擇2014年10月至2016年9月在大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)的卵巢單側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥囊腫47例作為研究對象。入選條件包括：患者年齡27～35歲，平均（30.95±2.79）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤25 kg/m2；月經(jīng)周期規(guī)則，22～35 d；無多囊卵巢綜合征（PCOS）及其他內(nèi)分泌疾??；無卵巢手術(shù)史及卵巢早衰其傾向，術(shù)前3個(gè)月及術(shù)后未使用激素類藥物，身體及精神狀況良好。

1.2 標(biāo)本采集：在患者接受手術(shù)治療前及術(shù)后1個(gè)月，分別于月經(jīng)第2～4天空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，取上層血清2 mL 于EP 管，置- 20 ℃冰箱冷凍，待測FSH、E2、AMH。在患者接受手術(shù)治療前及術(shù)后1個(gè)月，采血同時(shí)行經(jīng)陰道或直腸彩超測卵巢竇狀卵泡數(shù)（AFC））。

1.3 手術(shù)方法：腹腔鏡囊腫剝除術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中小心分離粘連組織，剝離囊腫，采用雙極電凝止血，并應(yīng)用可吸收手術(shù)縫線將剩余卵巢組織進(jìn)行縫合，做好止血，盡量避免進(jìn)行電灼。術(shù)后病理證實(shí)均為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)前后FSH、AMH及E2水平比較：患者術(shù)后1個(gè)月 AMH 水平均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后 FSH 及E2水平雖高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者手術(shù)前后超聲檢查結(jié)果比較：患者在術(shù)后1個(gè)月的陰道或直腸超聲檢查中，囊腫剝除術(shù)側(cè)AFC顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后各標(biāo)志物變化情況（±s）

表1 單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后各標(biāo)志物變化情況（±s）

注：*表示P＜0.05

例 數(shù) 術(shù) 前 術(shù) 后 t值 P值FSH(mIU/mL) 47 8.14±1.72 8.27±1.78 1.887 0.094 E2(pmol/L) 47 159.34±36.9 160.32±39.0 1.169 0.257 AMH (ng/mL) 47 3.89±1.43 1.73±1.27 14.22 0.001*AFC (個(gè)) 47 5.87±1.20 3.53±1.14 12.60 0.001*

3 討 論

卵巢儲備力包括卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量兩方面內(nèi)容，前者可反映女性的生育潛能，后者則決定婦女絕經(jīng)的年齡。卵巢功能衰退的本質(zhì)就是卵泡數(shù)目的減少和質(zhì)量的下降。若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)傾向，稱為卵巢儲備降低。卵巢儲備降低的發(fā)生具有高度的個(gè)體差異性，除與年齡有關(guān)外，還受社會心理因素、醫(yī)源性因素、吸煙等多方面的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)本身也是對卵巢儲備功能的一種損害[2]。在手術(shù)過程中，由于切除或電凝等，都將破壞正常的卵巢組織，造成卵泡數(shù)目減少，同時(shí)在剝除囊壁的過程中容易損傷卵巢門部供應(yīng)卵巢的血管，以及縫合后卵巢組織的缺血，導(dǎo)致卵巢血供減少，引起卵泡退化，激素產(chǎn)生減少或失調(diào)，進(jìn)而影響卵巢的儲備功能。Muzii等通過病理研究證實(shí)，剝離的病變組織會伴隨正常的卵巢組織[3]。

作為卵巢儲備功能的評價(jià)指標(biāo)之一，F(xiàn)SH在臨床應(yīng)用較多。月經(jīng)第2～4天的血清FSH值為基礎(chǔ)FSH值，可以反映卵巢的儲備功能。FSH升高是卵巢儲備功能衰退的主要標(biāo)志。雌二醇是在FSH的刺激下由竇卵泡分泌的，而基礎(chǔ)E2的升高，同樣提示卵巢儲備功能的減退。但基礎(chǔ)FSH及E2評價(jià)卵巢儲備功能方面具有一定局限性，可靠性受到限制。AMH是一種糖蛋白激素，是由竇前卵泡和直徑＜4 mm的小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。不像血清FSH隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化，AMH不參與下丘腦-垂體-性腺軸的反饋機(jī)制，在自然月經(jīng)周期各階段保持相對穩(wěn)定[4]，并且長期口服激素類避孕藥對血清AMH水平并無明顯影響。

本研究中，卵巢囊腫患者在手術(shù)后1個(gè)月，血清基礎(chǔ)FSH含量較術(shù)前有所上升，但與術(shù)前相比差異無顯著性。而AMH含量較術(shù)前明顯降低，差異具有顯著性。Dewailly也證實(shí)，AMH能反應(yīng)及評估醫(yī)源性操作對卵巢功能的影響[6]。因此可見，AMH不僅能評估卵巢手術(shù)后卵巢儲備功能的受損程度，而且在卵巢儲備下降的一系列事件中，AMH的改變相對而言是最早的。因此，AMH可以作為獨(dú)立指標(biāo)反映卵巢儲備，在評價(jià)卵巢儲備能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，更能準(zhǔn)確預(yù)測患者卵巢衰竭的程度。

在本研究中，與AMH同時(shí)發(fā)生變化的AFC也值得關(guān)注。AFC是成熟卵泡的前體，是卵泡生長發(fā)育過程中的一個(gè)階段，它反映卵巢的儲備情況。術(shù)后患側(cè)卵巢AFC數(shù)量與術(shù)前相比顯著下降，提示卵巢手術(shù)造成卵巢組織的破壞及卵泡數(shù)量的減少，從而損傷卵巢功能。根據(jù)歐洲人類輔助生殖協(xié)會博洛尼亞會議標(biāo)準(zhǔn)，AMH及AFC是卵巢儲備功能相關(guān)性最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因素。通過本研究也證實(shí)，AMH和AFC在評價(jià)卵巢儲備功能方面的價(jià)值明顯高于E2和FSH。因此，對于卵巢儲備功能的評估，尤其對于基礎(chǔ)FSH還在正常范圍內(nèi)的患者而言，AMH和AFC更具有重要意義。

綜上所述，卵巢手術(shù)將導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，作為反映卵巢損害的敏感指標(biāo)，AMH和AFC可能成為評估各種因素所導(dǎo)致的卵巢損害及其程度的最理想的標(biāo)志物。卵巢功能衰退的發(fā)生往往是隱匿的、不可逆轉(zhuǎn)的，如果我們能夠預(yù)測卵巢功能的衰退，減少手術(shù)等醫(yī)源性的影響，給予積極處理，將獲得滿意的臨床結(jié)局。

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R711.75；R711.71

B

1671-8194（2017）26-0072-02