張亞鳳，孫秋橋，黃明卉，王 燕

(1.陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院產科，陜西 咸陽 712000；2.中國電力科學研究院門診部，北京 100192)

年齡因素對欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產后出血療效的影響

張亞鳳1，孫秋橋1，黃明卉1，王 燕2

(1.陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院產科，陜西 咸陽 712000；2.中國電力科學研究院門診部，北京 100192)

目的探討年齡因素對欣母沛(卡前列素氨丁三醇)聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血療效的影響。方法回顧性分析2016年1月至2017年3月于咸陽市彩虹醫(yī)院婦產科行剖宮產手術的產婦臨床資料149例。所有產婦術后均接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療。以術后24h出血量為療效評價指標，單因素及多元Logistic回歸分析年齡因素對聯(lián)合治療療效的影響。結果單因素分析結果顯示隨著產婦年齡的增加，欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血療效下降，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；進一步多元Logistic回歸及分層分析結果顯示，在調整和控制了其他因素的前提下，當產婦年齡<35歲時，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量影響顯著(β=14.46，95%CI:0.72～28.2，P=0.044)，即年齡每增加1歲，出血量增加14.46mL；當產婦年齡≥35歲時，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響不再明顯(β=-3.01，95%CI:-32.3～26.28，P=0.850)。結論產婦年齡對聯(lián)合治療產后出血量的影響存在飽和效應，在年齡<35歲的非高齡產婦人群中，年齡為影響欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血療效的獨立危險因素。

年齡；剖宮產；產后出血；療效；logistic回歸

產后出血是剖宮產手術最為常見的一種嚴重并發(fā)癥，如果不能及時控制，將對孕產婦的健康造成重大影響，甚至危及生命[1]。臨床研究表明，剖宮產術后出血量受到多重因素的影響，其中年齡≥35歲的高齡產婦在多數(shù)研究中被認為具有更大的剖宮產后出血風險[2]。欣母沛是現(xiàn)階段在臨床上應用比較廣泛的一種產時止血劑，主要成分為卡前列素氨丁三醇，主要應用于靜脈滴注催產素、子宮按摩及肌肉注射非禁忌使用的麥角類制劑治療無效的子宮收縮弛緩引起的產后出血。近年來，眾多研究表明與單純縮宮素治療相比較，欣母沛聯(lián)合縮宮素治療能夠明顯減少孕婦剖宮產術后的出血量，改善預后。但年齡因素是否會影響機體對欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的敏感性，進而影響其療效，迄今為止鮮有報道。

本研究通過對149例剖宮產手術后接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的產婦臨床資料的回顧性分析，探討了年齡因素對欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血療效的影響，以期為此藥物的臨床選擇應用提供參考。

1對象與方法

1.1對象

選取2016年1月至2017年3月于陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院婦產科行剖宮產手術并接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的產婦臨床資料149例為研究對象。納入標準：產婦均合并不同程度的產后出血高危因素；具有剖宮產分娩手術指征，并在我院行剖宮產分娩；術后均接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療。排除標準：社會因素剖宮產；先天性凝血功能異?；蚣韧心δ墚惓２∈氛撸话橛兄匾鞴賴乐丶膊≌?；伴有縮宮素、欣母沛等術中、術后藥物使用禁忌者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方式及止血處理

產婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產術。所有產婦在最后一個胎兒娩出后均給予按摩子宮、熱生理鹽水紗布熱敷子宮等常規(guī)處理措施，同時立即宮體肌內注射縮宮素10IU(國藥準字H31020850)，欣母沛250μg(國藥準字H20094183)，術后再以縮宮素10IU維持靜脈滴注。如產婦由于胎盤因素發(fā)生出血，可對胎盤進行人工剝離，對胎盤的剝離面進行壓迫、縫合；如產婦子宮出現(xiàn)裂傷，可對其子宮進行縫合；部分產婦在進行常規(guī)止血后仍然出現(xiàn)流血，可對產婦進行血管結扎或使用宮腔紗布填塞術、B-Lynch縫合術進行止血，合并輸血指征者給予輸血。

1.2.2資料采集及療效評價

主要采集的資料包括產婦的年齡、孕周、孕次，實施剖宮產術的原因[包括瘢痕子宮、生產巨大兒(新生兒體質量≥4kg)、胎兒窘迫、胎頭下降受阻、前置胎盤、均小骨盆、引產失敗、胎位不正、雙胎、子癇前期重度、膽汁淤積癥]，以及輔助處理(宮腔紗布填塞術、B-Lynch縫合術)情況；此外所有產婦入院時均測量身高、體重，計算出體質指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

以術后24h內出血量為欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血療效的評價指標。測定方法：采用面積法、容積法、稱重法三法聯(lián)合進行測算。面積法：根據10cm×10cm、15cm×15cm紗布被血浸透(不滴血)分別計為出血5mL、10mL；容積法：剖宮產術中切開子宮壁后人工破膜，負壓吸引器吸盡羊水并記錄羊水量，術中采用負壓吸引器收集術中失血，術后負壓瓶內液體總量減去羊水量即為手術失血量；專業(yè)衛(wèi)生紙稱重法，即出血量(mL)=(胎兒娩出后接血后敷料濕重-接血前敷料干重)(g)/1.05。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1臨床資料

納入研究的病例臨床資料如表1所示。

2.2單因素分析結果

應用單因素分析評價年齡及其他臨床因素對欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產產后出血量影響，結果如表2所示，年齡和前置胎盤為影響聯(lián)合治療后出血量的主要因素，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；與非前置胎盤產婦相比，前置胎盤的產婦出血量增加142.75mL；以產婦年齡是否大于35歲作為分層因素進一步分析，結果顯示在年齡<35歲的非高齡產婦人群中，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響明顯，隨著年齡每增加1歲，出血量增多10.64mL，而在年齡≥35歲的產婦中，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響不顯著。

表1 納入研究病例的臨床資料

注：*孕周數(shù)據呈偏態(tài)分布，故而以中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 聯(lián)合治療后出血量影響因素的單因素分析

注：調整變量BMI、孕周、輔助處理;Ref.：對照

2.3多元回歸分析結果

進一步分析年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響，多元回歸分析結果如表3所示，在調整和控制了其他影響因素之后，產婦年齡對聯(lián)合治療后出血量的影響存在飽和效應，當產婦年齡<35歲時，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量影響顯著，年齡每增加1歲，出血量增加14.46mL，當產婦年齡≥35歲時，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響不再明顯，即隨著年齡的增加，出血量不會繼續(xù)增多。

表3 年齡因素對聯(lián)合治療后出血量影響的多元回歸分析

注：β年齡每增加1歲造成出血量的變化量；調整Ⅰ調整變量：BMI、孕周、輔助處理；調整Ⅱ調整變量BMI、孕周、瘢痕子宮、胎兒窘迫、均小骨盆、孕次、輔助處理

3討論

3.1剖宮產產后出血的治療

剖宮產是臨床上解決無法正常分娩的重要手段，產后出血為其常見并發(fā)癥之一。相關研究指出，剖宮產產婦的產后出血發(fā)生率明顯高于自然分娩的產婦，如產后出血未得到及時、有效的控制，將會嚴重威脅產婦的生命安全[3]?，F(xiàn)階段用于產后出血防治的藥物主要為縮宮素。縮宮素可作用于子宮肌層的縮宮素受體，使子宮平滑肌呈興奮性的收縮，但其半衰期較短，極易被體內各種肝藥酶代謝滅活，故代謝速度也較快，當其結合受體飽和后即使增加劑量也無法進一步加強宮縮，不利于繼發(fā)出血的治療。卡前列素氨丁三醇作為治療產后出血的新興藥物近年來逐漸廣泛應用?？ㄇ傲兴匕倍∪紴樗幬镄滥概娴闹饕煞郑氢}離子載體，可借助肌細胞膜的返流量，促使肌質網庫存鈣離子的有效釋放，使細胞內鈣離子濃度增加；同時，它對腺苷酸環(huán)化酶有拮抗作用，可抑制cAMP的產生，使肌質網膜蛋白磷酸化明顯降低，有效減少與鈣離子結合，最終導致胞漿鈣離子明顯增加，促使子宮平滑肌有效收縮；同時，它也可使子宮收縮頻率與幅度明顯增加，提高子宮收縮能力。較之傳統(tǒng)藥物，其半衰期更長，對子宮體及子宮下段也有較好的刺激、收縮作用，具有藥物使用劑量小、有較強的生物活性和水溶性和協(xié)調子宮收縮等特點[4]。有臨床研究表明，卡前列素氨丁三醇與催產素聯(lián)合用藥在預防剖宮產產后出血方面有著良好的療效[5]。本研究中，所有產婦于剖宮產手術后均接受了欣母沛聯(lián)合縮宮素治療，其中19例聯(lián)合應用了宮腔紗布填塞術，5例聯(lián)合應用了背帶式子宮縫合術，術后24h內平均出血量為(486.89 ± 142.54)mL，無產婦死亡或行子宮切除術，提示聯(lián)合治療效果良好。

3.2剖宮產產后出血的危險因素

剖宮產產后出血量危險因素的相關研究表明，妊娠期糖尿病、產婦年齡大、高血壓、流產病史、宮縮乏力、羊水過多、子癇前期及瘢痕子宮等多種因素均能對剖宮產產后出血量產生影響[6]。其中，多胎、巨大兒、產婦年齡大及前置胎盤導致的子宮收縮不良為引起產后出血的最主要原因。但是，這些因素是否會影響欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的療效，即在接受聯(lián)合治療的人群中評估其對藥物療效的影響，迄今為止鮮有報道。本研究中納入了11項既往報道及臨床工作中發(fā)現(xiàn)的容易影響產后出血量的危險因素，結果發(fā)現(xiàn)年齡因素和前置胎盤對聯(lián)合治療產后出血量有明顯的影響，而其余因素對欣母沛聯(lián)合縮宮素治療產后出血量的影響不大。分析原因可能為剖宮產手術本身可解決由于母體骨盆問題(均小骨盆)、胎兒因素(胎兒窘迫、胎頭下降受阻、胎位不正)及妊娠期并發(fā)癥(子癇前期重度、膽汁淤積癥)造成的出血風險，而欣母沛聯(lián)合縮宮素的使用從最大程度上增加了正常子宮肌的收縮力，因此減少了因子宮體積過度膨脹(雙胎、巨大兒)造成的宮縮不良對出血量的影響；但由于前置胎盤存在剝離困難的問題，使得胎盤剝離面血竇閉合困難，并非單純肌層收縮力不足[7]，因此，仍可對聯(lián)合治療后的出血量產生影響。本研究中還發(fā)現(xiàn)，年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響存在飽和效應。在既往的大多數(shù)研究中均將高齡產婦定義為產后出血的高危人群，因高齡產婦由于年齡的增加，身體的各項生理功能逐漸下降，子宮肌纖維的彈性降低，容易導致產后子宮的收縮乏力而大量出血。有臨床研究表明，高齡產婦剖宮產出血的發(fā)生率遠遠高于非高齡產婦[8]。本研究中，在單因素分析中，年齡因素確為影響聯(lián)合治療產后出血量的危險因素，同樣接受聯(lián)合治療的前提下，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；然而進一步分層分析顯示，年齡因素對聯(lián)合治療出血量的影響在35歲上下呈現(xiàn)出不同的趨勢，在調整和控制了其他因素的前提下，在35歲以下的非高齡產婦中，年齡每增加1歲出血量增加14.46mL，而當產婦年齡大于等于35歲時，隨著年齡的增加，出血量的變化不再明顯，即年齡因素對聯(lián)合治療產后出血的影響存在飽和效應。分析其原因可能為年輕產婦的子宮肌對促宮縮藥物有更高的敏感性，而這種敏感性在產婦年齡達到35歲時不再發(fā)生變化所致。

3.3本研究的優(yōu)勢與缺陷

本研究為回顧性隊列研究，缺陷在于樣本量相對較小，且受研究設計類型限制，未能更加全面地收集病例資料。優(yōu)點在于應用多元Logistic回歸評估風險，并采用分層分析探討年齡因素對聯(lián)合治療后出血量的影響，所得結論可靠，對臨床上剖宮產產后出血的防治具有參考價值。

[1]Khouadja H,Rouissi W,Mahjoub M,etal.Transfusion strategy for patients with severe postpartum hemorrhage: a retrospective study of 47 cases[J].Pan Afr Med J,2016,25:169.

[2]Takai I U,Sayyadi B M,Galadanci H S.Antepartum hemorrhage:a retrospective analysis from a northern Nigerian teaching hospital[J].Int J Appl Basic Med Res,2017,7(2):112-116.

[3]Ononge S,Mirembe F,Wandabwa J,etal.Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda[J].Reprod Health,2016,13:38.

[4]楊萍.欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術在剖宮產宮縮乏力性產后出血中的應用[J].河南外科學雜志,2017,23(1):47-48.

[5]柯玉巧.卡前列素氨丁三醇注射液與催產素聯(lián)合應用于產后出血患者的臨床觀察與護理[J].醫(yī)療裝備,2016,29(11):140-141.

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[7]段艷芳.欣母沛聯(lián)合格丹在前置胎盤剖宮產術中的應用[J].基層醫(yī)學論壇,2016,20(26):3656-3657.

[8]李曉虹.產后出血高危因素分析及不同宮縮劑的作用效果研究[J].中國婦幼健康研究,2016,27(2):214-216.

[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

InfluenceofmaternalageonefficacyofXinMuPeicombinedwithoxytocintherapyinpostpartumhemorrhageaftercesarean

ZHANG Ya-feng1, SUN Qiu-qiao1, HUANG Ming-hui1, WANG Yan2

(1.DepartmentofObstetrics,XianyangRainbowHospital,ShaanxiXianyang712000,China; 2.OutpatientDepartment,ChinaElectricPowerResearchInstitute,Beijing100192,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of maternal age on the efficacy of Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.MethodsA retrospective cohort study was performed in 149 patients who underwent cesarean between January 2016 and March 2017 in Xianyang Rainbow Hospital. All patients received Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy. Blood loss within 24h after cesarean was used to assay the efficacy of the combined therapy. The influence of maternal age was evaluated by single factor and multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the efficacy of combined therapy was significantly decreased with increasing of maternal age. The amount of blood loss increased by 9.26mL per year of age increasing. Further multivariate logistic regression and stratification analysis showed that under the condition of adjusting and controlling other factors, age could significantly affect the efficacy of combined therapy when maternal age was under 35 (β=14.46, 95%CI:0.72-28.2,P=0.044). That was to say, the amount of blood loss would increase by 14.46mL per year of age increasing. While maternal age was or over 35, maternal age had little effect on the efficacy of combined therapy (β=-3.01,95%CI:-32.3-26.28,P=0.850).ConclusionThere is a saturated effect between maternal age and postpartum blood loss after combined therapy. In patients under 35 years, maternal age is an independent risk factor for the effect of combined therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.

maternal age; cesarean; postpartum hemorrhage; efficacy; logistic regression

R714.46

A

1673-5293(2017)10-1248-04

2017-05-31

張亞鳳(1971—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產科工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.028