齊 峰， 張 艷， 滿淑紅

(1.濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濰坊 261011；2.濰坊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濰坊 261042 )

超聲引導(dǎo)下胚囊注射甲氨蝶呤治療CSP療效分析

齊 峰1， 張 艷1， 滿淑紅2

(1.濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，山東 濰坊 261011；2.濰坊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濰坊 261042 )

目的探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤(MTX)胚囊注射治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法選擇2010年1月至2015年12月期間濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科診治的41例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，按治療方法分為兩組：研究組21例，超聲引導(dǎo)下行MTX胎囊局部注射；對照組20例，行子宮動脈化療栓塞。復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(hCG)，若1周血hCG下降<15%，則給予單次肌注MTX，可重復(fù)給予。比較兩組的治愈率、血hCG降至正常的時間及MTX用量。結(jié)果兩組治療成功率(χ2=0.212，P=0.645)、血hCG降至正常的時間(t=0.763，P=0.801)及MTX用量(χ2=0.200，P=0.655)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。保守失敗組中妊娠囊>3cm的為66.67%(6/9)，明顯高于治愈組的9.38%(3/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.321，P=0.001)；保守失敗組中Ⅱ型瘢痕妊娠為70.00%(7/10)，明顯高于治愈組的9.38%(3/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.306，P=0.000)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效確切，方法簡單，對設(shè)備的要求低，在基層醫(yī)院病情允許者可作為其治療首選。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；超聲引導(dǎo)；子宮動脈栓塞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚囊在剖宮產(chǎn)切口處著床，是一種特殊類型的異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕一般位于子宮下段，此處肌層薄弱，血運(yùn)豐富，如若不及時終止妊娠，最終可能會發(fā)生子宮破裂、大出血甚至危及生命[1]。因此，CSP一旦確診，必須立即給予治療。CSP治療主要分為手術(shù)和保守治療，但是目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究主要目的是探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)胚囊注射治療CSP的療效。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2010年1月至2015年12月期間濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科診治的41例CSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，孕周<8周；②彩超診斷為CSP；③病情穩(wěn)定，要求保守治療、能密切隨訪，并且知情同意。大出血(Hb<60g/L)、低血容量性休克、腎功能不全(肌酐>150μmol/L)、盆腔炎、腹痛較重、不能按時隨診及需要手術(shù)的排除在外。研究對象隨機(jī)分成兩組，21例超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射MTX(ultrasound-guided local MTX treatment，USG-MTX)，20例行子宮動脈化療栓塞(uterine artery embolization with local MTX treatment，UAE-MTX)。USG-MTX組平均年齡23～40歲，平均(31.64±4.16)歲，UAE-MTX組患者年齡23～39歲，平均(30.91±4.67)歲， USG-MTX組6例(28.57%)、UAE-MTX組5 例(25.00%)患者有2次及以上剖宮產(chǎn)。兩組患者的年齡及剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷

患者均有剖宮產(chǎn)史，GE LOGIQ 9三維彩色超聲診斷儀，陰式探頭頻率5～7MHz。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔與宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部的前部；③妊娠囊和膀胱壁間的肌性組織薄弱或有缺損；④子宮下段肌層短缺，妊娠囊突于其間。

1.3方法

研究組21例，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射MTX，患者仰臥位，在經(jīng)陰道超聲指引下給予胚囊注射50mg MTX。對照組20例，子宮動脈化療栓塞，患者取仰臥位，給予留置導(dǎo)尿管，雙側(cè)子宮動脈注入50mg MTX，然后給予明膠海綿微粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。超聲引導(dǎo)下MTX胚囊注射與子宮動脈化療栓塞當(dāng)日為第1日，分別于第4、7日測定血人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平。第7日若血hCG下降>15%，7日后再復(fù)查；若血hCG下降<15%，則給予單次肌注MTX，劑量為50mg/m2。隨后每周測定血hCG，若血hCG下降<15%或上升則重復(fù)給予肌注MTX，若下降理想則每周測定血hCG，直到正常。治療期間每周測定血hCG及復(fù)查彩超，同時記錄月經(jīng)情況。CSPⅠ型為孕囊種植于瘢痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長；Ⅱ型為孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷處，向膀胱及腹腔生長。

1.4療效評估

治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為：血hCG降至正常范圍，經(jīng)陰彩超顯示妊娠囊消失。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料的比較

有44例患者入選此次研究，其中2例在局部用藥后血hCG下降不理想，患者要求手術(shù)治療，而1例在隨訪過程中失去聯(lián)系，41例患者最終參加了此次研究。41例患者分為USG-MTX組和UAE-MTX組，兩組在孕齡、治療前血hCG水平、有無心管搏動、孕囊平均直徑及CSP的分型等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組臨床結(jié)果比較

USG-MTX組血hCG降至正常的時間為(29.48±4.26)天，UAE-MTX 組為(28.46±4.51)天，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.763，P=0.801)。USG-MTX組5例(23.81%)、UAE-MTX 6例(30.00%)需要重復(fù)全身給藥(肌注MTX)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.200，P=0.655)。USG-MTX組經(jīng)陰超聲顯示妊娠囊消失的時間為(34.72±6.17)天，UAE-MTX 組為(33.61±5.98)天，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.561，P=0.826)。USG-MTX組、UAE-MTX 組治療成功率分別為80.95%(17例)、75.00%(15例)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.212，P=0.645)。

項目USG?MX(n=21)UAE?MTX(n=20)t/χ2P孕齡48．26±2．7150．73±3．440．9010．318血hCG(mIU/mL)0．2870．592 ≤3000019(90．48)17(85．00) >300002(9．52)3(15．00)孕囊平均直徑(cm)0．0870．768 ≤316(76．19)16(80．00) >35(23．81)4(20．00)CSP分型0．0080．929 Ⅰ型16(76．19)15(75．00) Ⅱ型5(23．81)5(25．00)胎心搏動0．2120．645 無17(80．95)15(75．00) 有4(19．05)5(25．00)

2.3影響治療是否成功的因素

按治療結(jié)果分為兩組，治愈組與失敗組，將兩組的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩組在孕齡、治療前血hCG水平、有無心管搏動方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。32例保守治療成功，其中USG-MTX組17例(53.13%)，UAE-MTX組15例(46.87%)；9例保守治療失敗，其中USG-MTX組4例(44.44%)，UAE-MTX組5例(55.56%)。在保守失敗的病例中，有66.67%(6/9)孕囊直徑>3cm，而治愈組中僅有9.38%(3/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。此外，保守失敗病例中77.78%(7/9)為II型CSP，而治愈組32例中僅有9.38%(3例)治療成功，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表2。

表2 治愈組與失敗組兩組臨床資料比較

3討論

目前，CSP尚無統(tǒng)一的治療方法，主要分手術(shù)治療和保守治療。傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)可以減少再次瘢痕妊娠的發(fā)生率，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，且術(shù)后可能發(fā)生盆腔粘連等。其他手術(shù)方法比如腹腔鏡較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，但對患者的生育能力可能會有一定的影響，并且手術(shù)也可能導(dǎo)致粘連等。而盲目地刮宮則可能導(dǎo)致不可控制的大出血，最終導(dǎo)致子宮切除。

3.1 CSP的保守治療

CSP保守治療主要分為子宮動脈栓塞和藥物治療。子宮動脈栓塞術(shù)最初用于婦產(chǎn)科主要是治療難以控制的大出血。近年來，子宮動脈化療栓塞術(shù)成為保守治療CSP安全有效的方法。經(jīng)子宮動脈灌注病灶局部藥物濃度高于全身，能快速抑制滋養(yǎng)細(xì)胞使絨毛蛻變，較全身給藥療效顯著[2]。但是子宮動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)癥多，花費高，對于醫(yī)院基的基礎(chǔ)設(shè)備及操作醫(yī)生的技術(shù)要求較高，在基層及?？漆t(yī)院應(yīng)用受限，因此不作為CSP保守治療的首選。

CSP藥物治療一般用于生命體征平穩(wěn)，無大量陰道流血及腹痛的患者。MTX是保守治療CSP的首選藥物，通常采用全身用藥。肌注MTX并發(fā)癥少，方法簡單，更容易被患者接受。但是肌注MTX保守治療CSP，其血hCG的水平選擇受到一定的限制。一般來說，血hCG小于5 000mIU/L；而對于大于5 000mIU/L的患者肌注MTX保守治療的成功率較小。而MTX局部用藥針對性強(qiáng)、藥效足，較全身用藥具有優(yōu)勢。

Kong 等[3]超聲引導(dǎo)下MTX胚囊注射治療CSP，結(jié)果示血hCG在治療1周內(nèi)下降幅度最大，降至正常的時間39.1±10.1天，超聲顯示孕囊消失的時間為24.6±14天。Cok等[4]超聲引導(dǎo)下局部孕囊內(nèi)注射MTX 治療18例CSP患者， 其中11例(61.11%)治愈，4例(22.22%)需聯(lián)合MTX 全身用藥，其余3例(16.67%)保守治療失敗，行手術(shù)治療。周甦玉等[5]研究亦表明，妊娠囊內(nèi)結(jié)合肌注MTX治療CSP的總有效率顯著高于單用MTX組(P<0.05)。而Peng等[6]通過對104例CSP患者超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射MTX及MTX 全身用藥進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射MTX保守治療成功率(67.31%)與MTX全身用藥成功率(69.23%)比較，顯著無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上研究提示，超聲引導(dǎo)下MTX胚囊注射對于保守治療CSP的患者來說，是較為有效的治療方法。

目前研究表明，子宮動脈栓塞、MTX肌注及孕囊局部注射化療均可以治療CSP。子宮動脈化療栓塞術(shù)，MTX可以直接作用于孕囊，局部藥物濃度高，藥效足。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下MTX胚囊注射組治愈率80.95%，子宮動脈化療栓塞組治愈率75.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種保守治療CSP的方法療效相似，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射聯(lián)合全身用藥治療CSP的療效確切。治療過程中每周測定血hCG，若血hCG下降不理想(每周<15%)，重復(fù)給予肌注MTX。通過局部用藥及肌注MTX相結(jié)合，獲得了較高的成功率。

3.2 CSP的分型

Vial在2000年根據(jù)受精卵在瘢痕處種植的深淺，提出CSP分為2種類型。Ⅰ型為孕囊種植于瘢痕宮腔側(cè)，向?qū)m腔方向生長。此類型胚胎可能成活，但子宮破裂、大出血的風(fēng)險極高。Ⅱ型為孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷處，向膀胱及腹腔生長，該類型的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于Ⅰ型，其孕早期即可發(fā)生子宮破裂。近年來，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)超聲特點及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為將CSP分為3型更為合理。Ⅰ型、Ⅱ型與以上相同，增加了Ⅲ型：包塊型，該類型可以是不全流產(chǎn)或者CSP清宮不全后殘留的妊娠組織形成[7]。本研究納入研究的主要為Ⅰ型與Ⅱ型CSP。因為CSP發(fā)生率低， CSP兩種類型保守治療的療效比較的研究較少。本研究中，9例保守治療失敗，其7例(77.78%)為Ⅱ型。在所有10例Ⅱ型CSP中，僅有3例(30.00%)保守治療成功。

3.3 CSP保守治療的影響因素

本研究還發(fā)現(xiàn)孕囊直徑>3cm或(和)Ⅱ型CSP的患者保守治療失敗的機(jī)率增高。目前CSP保守治療的文獻(xiàn)，多數(shù)報道其保守治療成功的條件之一為孕囊直徑小于3cm。而對于孕囊直徑大于3cm的CSP其保守治療療效如何目前很少有研究報道。本研究中，9例保守治療失敗的病例中，6例(66.67%)妊娠囊直徑大于3cm。保守失敗病例中77.78%(7/9)為Ⅱ型CSP，而治愈組32例中僅有9.38%(3例)治療成功。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射及子宮動脈化療栓塞兩種方法保守治療CSP均有較高的成功率，特別是對于孕囊直徑小于3cm及I型CSP。超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤胚囊注射，方法簡單，對設(shè)備的要求低，在基層醫(yī)院病情允許者可作為其治療首選。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Treatmenteffectofultrasound-guidedmethotrexateinjectioninembryosaconcesareanscarpregnancy

QI Feng1, ZHANG Yan1, MAN Shu-hong2

(1.ObstetricsandGynecologyDepartment,WeifangMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongWeifang261011,China; 2.ObstetricsandGynecologyDepartment,WeifangPeople’sHospital,ShandongWeifang261042,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of ultrasound-guided methotrexate (MTX) injection in embryo sac on cesarean scar pregnancy (CSP).MethodsForty-one patients with CSP treated in obstetrics and gynecology department in Weifang Maternal and Child Health Care Hospital from January 2010 to December 2015 were selected and divided into two groups according to different treatment methods, including 21 cases in study group treated with ultrasound-guided MTX injection in gestational sac and 20 cases in control group treated with uterine artery chemoembolization. Serum human chorionic gonadotropin (HCG) was rechecked, and single dose intramuscular MTX injection was given if serum HGC dropped less than 15% after one week, and then MTX injection could be repeated. Cure rate, time for serum HCG dropping to normal level and amount of MTX administrated were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in cure rate (χ2=0.212,P=0.645), time for serum HCG dropping to normal level (t=0.763,P=0.801) and amount of administrated MTX (χ2=0.200,P=0.655) between two groups. Patients with gestational sac bigger than 3cm occupied 66.67% (6/9) in failed cases, which was significantly higher than that (9.38%, 3/32) in successful cases and difference was statistically significant (χ2=10.321,P=0.001). Patients with type II CSP accounted for 70.00% (7/10) in failed cases, which was significantly higher than that (9.38%, 3/32) in successful cases and difference had statistical significance (χ2=14.306,P=0.000).ConclusionTreatment effect of ultrasound-guided methotrexate (MTX) injection in embryo sac on CSP is assuring. Its operation is easy and its requirement on equpiment is low. It can be used as preferred method for treating patients with suitable conditions in primary hospital.

cesarean scar pregnancy (CSP); methotrexate (MTX); ultrasound-guided; uterine artery chemoembolization

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1242-03

2016-11-11

齊 峰(1971—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事子癇前期、瘢痕妊娠的診治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.026