遼寧電力中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(遼寧 沈陽 110000)

么 旺 滕 翀

論 著

螺旋CT和磁共振成像檢查進行直腸癌術(shù)前腫瘤原發(fā)灶浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性研究

遼寧電力中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(遼寧 沈陽 110000)

么 旺 滕 翀

目的利用螺旋CT(Spiral computed tomography, SCT)和磁共振成像檢查(Magnetic resonance imaging,MRI)進行直腸癌術(shù)前腫瘤原發(fā)灶浸潤深度(T)和淋巴結(jié)(N)分期，分析SCT和MRI 在直腸癌術(shù)前分期診斷中準確性。方法本文對86 名經(jīng)病理證實直腸癌患者進行研究，其中46例術(shù)前行SCT檢查，40例術(shù)前行MRI檢查。檢查結(jié)果與術(shù)后病理對照分析，比較兩種方法對于直腸癌術(shù)前分期準確性。結(jié)果SCT對T分期總準確度為：73.9%，術(shù)前SCT對T分期與病理學(xué)對T分期一致性中等；對N分期總準確度為：62.5%，靈敏度：87.5%，特異度：68.2%，術(shù)前SCT 對N分期與病理學(xué)對N 分期一致性中等。MRI對T分期總準確度為：75.0%，術(shù)前MRI對T分期與病理學(xué)對T分期一致性較好；對N分期總準確度為：62.5%，靈敏度：85.7%，特異度：61.5%，術(shù)前MRI對N分期與病理學(xué)對N分期一致性中等。結(jié)論MRI對直腸癌術(shù)前T 分期診斷效能高于SCT；MRI及SCT對直腸癌術(shù)前N 分期準確度均不理想。

直腸腫瘤；計算機斷層成像；磁共振成像；腫瘤分期

CT和MRI方法是目前臨床最常用于術(shù)前腫瘤分期另外兩種影像學(xué)檢測方法[1]。CT掃描優(yōu)點是其掃描范圍能夠覆蓋整個腹腔和盆骨，因此這種方法能夠很清晰觀察直腸癌細胞在肝臟中轉(zhuǎn)移情況[2]。MRI是一種非侵襲性檢查手段，軟組織分辨率高，并且可以從橫斷面、冠狀面及矢狀面多方位成像，能清晰顯示腫瘤與周圍組織器官關(guān)系。這對直腸癌術(shù)前分期評估有利[3]。臨床分期往往用來指導(dǎo)首次治療決策選擇，包括手術(shù)根治程度(根治或者保守)及手術(shù)方式選擇以及是否推薦術(shù)前治療。因此，臨床分期判斷不準確，無論是臨床分期過度或者分期不足，都會對患者治療造成明顯影響[4-6]。本研究旨在比較此兩種檢查方法在直腸癌術(shù)前分期方面準確度，從而為臨床診療提供更為準確影像學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料研究對象：本研究對2013年3月到2014年12月之間在我院就診并通過纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢確診為直腸癌86名患者進行研究。納入標(biāo)準：1、影像檢查后需在1～2周內(nèi)行直腸癌根治術(shù)(經(jīng)肛門局部切除、單純造口術(shù)、剖腹探查術(shù)、急診手術(shù)等除外)；2、經(jīng)病理檢查淋巴結(jié)總數(shù)不得少于12枚。符合納入標(biāo)準患者有86例，其中46例行術(shù)前螺旋CT檢查，其余40例行磁共振檢查。該86名患者中，男性60 例，女性26例，年齡27～81歲，平均年齡為(59±13.5)歲。

1.2 檢查方法所有患者檢查前三天少渣飲食，檢查前一晚口服硫酸鎂導(dǎo)瀉并于次日禁食，不能口服導(dǎo)瀉患者于檢查前一小時行清潔灌腸。檢查前15min左右肌注654-210～20mg。

螺旋CT掃描參數(shù)：Siemens3000 16MS螺旋CT，增強掃描所用造影劑為碘海醇?；颊呷「┡P位，從骶髂關(guān)節(jié)上方至坐骨結(jié)節(jié)下緣進行連續(xù)掃描，平掃層厚為5mm，電壓120KVP，電流250mA，矩陣512×512。經(jīng)高壓注射器注入對比劑碘海醇(300 mg/ml)100ml(團注法、注射速率3 ml/sec)，延遲40～50后開始增強掃描。

磁共振掃描參數(shù)：采用Siemens3.0 T磁共振全身掃描設(shè)備，8通道相控陣體表線圈成像。掃描范圍：自L4下緣至肛門；掃描層厚3mm，層間距0.5mm，視野FOV：25cm。平掃：矢狀位T2WI、軸位T1WI、T2WI(垂直于腫瘤所處直腸長軸)、冠狀位T2WI(垂直于軸位圖像)，注入對比劑釓噴酸葡胺后開始增強掃描，增強：矢狀位T1WI+FS(與平掃矢狀位同層面)、軸位T1WI+FS(與平掃軸位同層面)。

術(shù)后病理分期標(biāo)準：本研究采用國際抗癌聯(lián)合會(International Union Against Cancer, UICC)第六版制定分期標(biāo)準[7]。術(shù)前CT分期標(biāo)準：本研究采用如下標(biāo)準[8-11]。原發(fā)腫瘤(T分期)：T0為未發(fā)現(xiàn)任何異常表現(xiàn)；T1表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫塊；未見任何直腸壁畸形；T2表現(xiàn)為腫瘤局限于壁內(nèi)，腸壁明顯強化，但是腸壁外緣光整，并且外周脂肪間隙清晰；T3表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，強化明顯，漿膜面不光滑，直腸外壁與周圍脂肪間隙模糊；T4表現(xiàn)為腫瘤與周圍器官間脂肪間隙消失，或者出現(xiàn)明顯器官浸潤。因為CT不能顯示腸壁各層，所以其對T1及T2不能進行精確診斷，本研究將T1及T2期并為一組進行研究。區(qū)域淋巴結(jié)(N分期)：直徑大于5mm 或者三個以上成簇更小淋巴結(jié)并且明顯強化作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N+)，N0為無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為有1至3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為有4個或者更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前MRI分期標(biāo)準：原發(fā)腫瘤(T分期)：T0為未發(fā)現(xiàn)任何異常表現(xiàn)；T1表現(xiàn)為腫瘤局限于黏膜下層，腫瘤相對高信號黏膜下層表現(xiàn)相對低信號；T2表現(xiàn)為腫瘤已侵犯固有肌層但是未穿透，低信號肌層連續(xù)性出現(xiàn)中斷；T3表現(xiàn)為腫瘤已經(jīng)突破肌層，侵及漿膜層，周圍脂肪間隙模糊；T4表現(xiàn)為腫瘤明顯侵犯周圍結(jié)構(gòu)或者器官，周圍脂肪間隙消失。區(qū)域淋巴結(jié)(N分期)：直徑大于5mm，信號不均，淋巴結(jié)邊緣伴或者不伴不規(guī)則改變均判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N+)，N0為無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為有1至3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為有4個或者更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，分別計算螺旋CT及MRI對各分期準確度，并計算各分期診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。然后將螺旋CT及MRI分期結(jié)果與術(shù)后病理分期結(jié)果進行對比，并采用Kappa檢驗計算結(jié)果一致性，Kappa值＜0.4表示一致性較差，Kappa值＞0.75表示一致性滿意，Kappa值在0.4～0.75之間表示一致性中等。

2 結(jié) 果

2.1 SCT對腫瘤分期診斷SCT對T分期診斷：46例術(shù)前行CT檢查患者及其術(shù)后病理檢查結(jié)果見表1。術(shù)前SCT分期與術(shù)后病理學(xué)分期一致性中等，(Kappa=0.74，P=0.000)，分期總準確度為73.9%(34/46)。SCT對原發(fā)腫瘤各分期敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)結(jié)果如表1所示。

SCT對N分期診斷：所有46例患者中SCT診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有28例患者，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例。病理學(xué)診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例。其中有3例為假陰性，7例為假陽性。其中2例假陰性患者術(shù)后病檢顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT片上淋巴結(jié)直徑均小于5mm，1例假陰性患者在CT片上未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)增大；7例假陽性患者術(shù)后病檢均顯示為炎性反應(yīng)性增大。SCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期與病理學(xué)分期一致性中等，(Kappa=0.636,P=0.000)，分期總準確度為65.2%(30/46)，SCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為：87.5%(21/24)，特異度為68.2%(15/22)，陽性預(yù)測值為：75%(21/28)，陰性預(yù)測值為：83.3%(15/18)，Youden指數(shù)為：0.557。

2.2 MRI對腫瘤分期診斷MRI對T分期診斷：40例術(shù)前行磁共振檢查患者及其術(shù)后病理檢查結(jié)果見表2。術(shù)前MRI對T分期與病理學(xué)分期一致性非常滿意，(Kappa=0.840，P=0.000)，如下表2所示：MRI對T3期腫瘤敏感度最高為84.2%，特異度最低為58.3%；對T1/T2期敏感度最低為76.2%，但是特異度最高為92.8%；對T4期Youden指數(shù)最高。MRI仍是對進展期直腸癌診斷敏感度較高，對T1/T2期診斷敏感度明顯高于SCT。

表1 SCT對直腸癌T分期結(jié)果

表2 MRI對直腸癌T分期結(jié)果

MRI對N分期診斷：40例患者中MRI診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有22例患者，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，病理學(xué)診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有14例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有26例。有2例為假陰性，10例為假陽性，術(shù)后證實腫大淋巴結(jié)均為炎性增大。MRI與病理學(xué)分期一致性中等，(Kappa=0.588，P=0.000)，分期總準確度為62.5%(25/40)。MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為：85.7%(12/14)，特異度為61.5%(16/26)，陽性預(yù)測值為：54.5%(12/22)，陰性預(yù)測值為：88.9%(16/18)，Youden指數(shù)為：0.472。

3 討 論

SCTT分期：螺旋CT對術(shù)前T分期準確性取決于CT對直腸壁各層顯示能力，據(jù)早期文獻報道，螺旋CT對T分期總準確率可達到79%～94%，但是后期文獻報道其準確率有所下降[12-14]，由于CT無法清晰顯示腸壁各層，且T1期腫瘤患者比例較低，本研究將T1及T2期腫瘤分為一組進行研究，本研究中一共有10例患者病理診斷為T1/T2，其中5例SCT診斷為T3，2例為T4，都為分期過度。其原因一方面是因為腸壁局限性增厚不具有特異性，當(dāng)發(fā)生腫瘤、感染、炎癥、缺血等均可造成腸壁增厚，本例中有3例患者CT考慮為T3，但是術(shù)后證實腫瘤僅侵犯深肌層，因為局部炎癥反應(yīng)較重，并伴有出血，導(dǎo)致過度分期；另一方面，當(dāng)腸道準備不足，導(dǎo)致大便殘留、腸道擴張不足均會導(dǎo)致無法精確診斷T1/T2；加之本研究中早期直腸癌樣本量較少，導(dǎo)致準確度不高。本研究中T3有1例過分期及1例分期不足。直腸中下段腫瘤與前列腺(男性)或陰道后壁(女性)關(guān)系較為緊密，當(dāng)前列腺增生局部炎癥時，也可能導(dǎo)致與腫塊之間間隙消失，導(dǎo)致T3過分期或者T4分期不足。當(dāng)直腸周圍間隙無明顯模糊時，容易造成T3期分期不足。本研究中有3例存在T4分期不足。本研究結(jié)果顯示，SCT對于進展期腫瘤診斷敏感度和準確度較高。對于早期直腸癌，腫瘤局限于腸壁時，SCT無法進行準確分期。

SCTN分期：在CT圖像上，直腸癌淋巴結(jié)表現(xiàn)為分布在直腸周圍脂肪間隙圓形或者橢圓形結(jié)構(gòu)，單個或成簇出現(xiàn)。SCT對直腸癌術(shù)前分期判斷中對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷是目前研究難點，有研究者提出淋巴結(jié)出現(xiàn)蠶食狀，囊狀或者花斑狀時提示有轉(zhuǎn)移，但是實際上此種狀態(tài)淋巴結(jié)還是比較少見。KwokH等人總結(jié)SCT在術(shù)前分期應(yīng)用相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)界定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準從3mm～15mm不等，準確率相應(yīng)為39%～94%，但是趙心明等研究分別以直徑5mm、8mm、10mm為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準，結(jié)果8mm組準確度為77.2%，敏感度為47%，特異度為91.2%。本研究總準確率為65.2%，其中有3例為假陰性，7例為假陽性。因為炎癥或者反應(yīng)性增生淋巴結(jié)增大是導(dǎo)致假陽性主要原因，確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確度還與檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)有關(guān)，國內(nèi)有研究報道，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)在1～3之間時，準確率為44.4%，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)在＞=4時，準確率升高到80%。因此，SCT對N分期準確度不理想，不能單純依靠淋巴結(jié)大小來判斷有無轉(zhuǎn)移，必須結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目，形狀，部位、強化程度等進行判斷。

MRIT分期：早期體表線圈分辨率較低，不能清晰顯示腸壁各層，此時MRI對T分期準確率較低，據(jù)文獻報道[15]，準確率為55%～65%。但是隨著腔內(nèi)線圈應(yīng)用及新體表相控陣線圈發(fā)展，使分辨率大大提高，對T分期準確度也明顯提高，可達到65%～85%。雖然腸腔內(nèi)線圈能清晰顯示直腸壁分層，但是視野小，且伴腸腔狹窄直腸癌應(yīng)用受限，Donmez等通過對比腔內(nèi)線圈及體表相控陣線圈對T分期準確性時，結(jié)果顯示兩者之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，鑒于腔內(nèi)線圈不足，目前臨床上多以體表相控線圈為主。本研究中6例存在過度分期及4例分期不足，以往研究顯示，局部纖維化，感染、炎癥及血管病變可能導(dǎo)致腫瘤浸潤假象，此為腫瘤過度分期原因之一。本研究病例總數(shù)為40例，各期病例數(shù)較少，特別是T4期患者只有9例，由于樣本量較少，導(dǎo)致計算準確度較低，但是結(jié)果仍比SCT分期理想，故MRI作為一種無創(chuàng)性檢查手段，且術(shù)前分期準確度較高，能為臨床治療方案制定提供更好依據(jù)。

MRIN分期：目前MRI對于判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有統(tǒng)一標(biāo)準，有研究中以淋巴結(jié)大小作為標(biāo)準，有以淋巴結(jié)形態(tài)、有以淋巴結(jié)信號轉(zhuǎn)變作為標(biāo)準，有研究還以淋巴結(jié)表觀彌散系數(shù)作為標(biāo)準來判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。大多數(shù)研究者認為淋巴結(jié)大小可以作為轉(zhuǎn)移標(biāo)準，但是準確率也不高，約為43%～85%。本研究以淋巴結(jié)直徑大于5mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準，診斷結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果基本一致，檢出率不高。

綜上所述，本研究通過對SCT和MRI術(shù)前分期與術(shù)后病理分期對比，得出SCT對T分期與病理分期一致性中等，分期總準確度為73.9%；MRI對T分期與病理分期一致性滿意，分期總準確度為75%。故在判斷直腸T分期方面，磁共振明顯優(yōu)于SCT。同時由于磁共振檢查為無創(chuàng)性檢查手段，在直腸癌術(shù)前分期方面能作為臨床首選檢查。螺旋CT及MRI在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷方面無明顯差異，準確率均不理想，兩者都存在較大局限性，本研究以淋巴結(jié)大小(5mm)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準，敏感度高但是特異度較低，故判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評定方法有待更進一步研究。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Study on the Accuracy of Spiral CT and Magnetic Resonance Imaging for Preoperative Primary Tumor Invasion Depth and Lymph Node Points

YAO Wang, TENG Chong．
Department of Imaging, Liaoning Power Center Hospital,Shenyang 110000, Liaoning Province, China

ObjectiveTo analyze the staging accuracy of spiral computed tomography(SCT) and magnetic resonance imaging (MRI) in preoperative tumor (T) and lymph node (N) staging of rectal cancer in comparison with postoperative pathological staging．MethodsEighty-six patients with histologically proven rectal carcinoma． 46 of the 86 patients were staged preoperatively using SCT, and the other 40 patients using MRI．According to the compared results, we discussed and evaluated the accuracy of SCT and MRI for preoperative staging in rectal cancer．ResultsThe overall accuracy of SCT for T staging was 73．9%． By statistical analysis we found that the correlation was middling between preoperative SCT and pathologic T staging． We determined the values for accuracy of SCT in N staging was 62．5%, for sensitivity 87．5%, and for specificity 68．2%．By statistical analysis we found that the correlation was middling between preoperative SCT and pathologic N staging． The overall accuracy of MRI for T staging was 75．0%．By statistical analysis we found that the correlation was good between preoperative MRI and pathologic T staging． The values for accuracy of MRI in N staging was 62．5%, for sensitivity 85．7%, and for specificity 61．5%． And by statistical analysis we found that the correlation was middling between preoperative MRI and pathologic N staging．ConclusionBoth preoperative SCT and MRI scans could provide good predicts compared to subsequent pathologic T staging． Furthermore, the accuracy of MRI ismuch better than that of the SCT． Both preoperative SCT and MRI scans provided poor predictive data．

Rectal Cancer; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging;Neoplasm Staging

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.036

2017-08-29

么 旺

R735.3+7

A