1.山東省青島中心醫(yī)院分子影像科MR室 (山東 青島 266042)

2.山東省青島中心醫(yī)院放射科(山東 青島 266042)

3.山東省青島中心醫(yī)院科教科(山東 青島 266042)

劉 震1韓金花2張佩娟3王 織1宮若晨2

論 著

64層螺旋CT對急性冠脈綜合征患者斑塊成分的臨床研究*

1.山東省青島中心醫(yī)院分子影像科MR室 (山東 青島 266042)

2.山東省青島中心醫(yī)院放射科(山東 青島 266042)

3.山東省青島中心醫(yī)院科教科(山東 青島 266042)

劉 震1韓金花2張佩娟3王 織1宮若晨2

目的研究64層螺旋CT對急性冠脈綜合征(ACS)患者斑塊成分的臨床檢測價(jià)值。方法選取2013年5月至2015年1月我院收治的冠心病患者84例為研究對象，均進(jìn)行64層螺旋CT冠脈造影檢查、選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查(SAG)、心電圖檢查，以SAG結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價(jià)64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，同時(shí)根據(jù)64層螺旋CT檢查結(jié)果將其分為ACS組和非ACS組，利用冠脈斑塊分析軟件對患者斑塊成分進(jìn)行分析，比較兩組斑塊類型、斑塊成分、斑塊CT值及延遲掃描后CT值的變化。結(jié)果64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為96.83%，特異度為80.95%，準(zhǔn)確度為92.86%；斑塊成分分析顯示兩組Ⅰ型斑塊比例比較無顯著差異(P＞0.05)，兩組Ⅱ型、Ⅲ型斑塊比例比較有顯著差異(P＜0.05)，ACS組斑塊中的脂質(zhì)成分(66.74±5.28)%較非ACS組高(P＜0.05)，ACS組斑塊纖維成分(31.49±1.28)%與鈣化成分(4.79±1.28)%低于非ACS組(P＜0.05)；ACS組斑塊CT值、延遲掃描后CT值、下降值均較非ACS組低(P均＜0.05)。結(jié)論64層螺旋CT能有效識別ACS患者的斑塊形態(tài)，鑒別其穩(wěn)定性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

64層螺旋CT；急性冠脈綜合征；斑塊成分；臨床研究

急性冠脈綜合征為臨床心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型，本病是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓所致的一組臨床綜合征，炎癥及細(xì)胞外基質(zhì)代謝在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變、破裂過程中扮演重要角色，研究顯示斑塊壞死成分含量增加及血管壁的擴(kuò)張性重構(gòu)預(yù)示冠脈病變的易損性增加，進(jìn)而誘發(fā)斑塊破裂引起ACS的血管病變，因此在ACS人群中檢測斑塊并評價(jià)其穩(wěn)定性具有重要意義[1-2]?，F(xiàn)今，血管內(nèi)超聲為評價(jià)斑塊的主要手段，但具有有創(chuàng)性、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，且對判別斑塊易損性意義較小，64層螺旋CT在一次掃描下不僅可獲得冠脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而且能獲得心臟相關(guān)功能學(xué)信息，對臨床評估患者左室功能，了解患者病情、判斷預(yù)后、選擇治療方式等具有重要意義，國外已有研究報(bào)道冠狀動(dòng)脈CT血管成像對高危險(xiǎn)性斑塊具有一定預(yù)測價(jià)值，但64層螺旋CT對ACS患者斑塊成分的研究價(jià)值在國內(nèi)報(bào)道較少[3-5]。本文選取2013年5月至2015年1月我院收治的冠心病患者84例為研究對象，分析64層螺旋CT對ACS患者斑塊成分的檢測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2015年1月入我院內(nèi)科治療的冠心病患者84例為研究對象，均符合美國心臟病協(xié)會指南中ACS及冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為典型的發(fā)作性或壓榨性胸痛，均經(jīng)SAG檢查、心電圖及心肌酶檢查等確診為冠心病，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎功能不全及左室功能不全者(EF＜30%)，或伴糖尿病、高血壓史；(2)合并嚴(yán)重心律失常、代償性心功能不全或擴(kuò)張型心肌病者；(3)近期進(jìn)行過大手術(shù)、對碘造影劑過敏及無法配合屏氣者；(4)入院時(shí)同時(shí)確診為惡性腫瘤或感染疾病者。根據(jù)64層螺旋CT診斷結(jié)果將其分為ACS組和非ACS組各42例，ACS組中男24例，女18例；年齡35～71歲，平均(55.29±1.56)歲，非ACS組中男25例，女17例；年齡36～70歲，平均(55.30±1.55)歲，兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法均進(jìn)行64層螺旋CT冠脈造影檢查、SAG檢查、心電圖檢查。下述為64層螺旋CT冠脈造影檢查方法：

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備：檢查前禁食4h以上，控制靜息心率＜70bpm，對心率＞70bpm者在檢查前給予倍他樂克25～50mg，采用舌下含服法給藥，并在掃描前5min舌下含服0.5mg硝酸甘油。

1.2.2 掃描方法 患者做胸部正側(cè)位定位相，選擇一個(gè)與升主動(dòng)脈根部齊平的層面，于肘正中靜脈注入20mL 370mgI/mL造影劑(碘普羅胺)，注入速度為4ml/s，后進(jìn)行預(yù)掃描，并測定主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值時(shí)間，將其作為64層螺旋CT掃描延遲時(shí)間。掃描范圍：從氣管隆突下2cm至心臟膈面下2cm，于肘正中靜脈注入80mL造影劑(造影劑及注入速度同上)，按已測定的延遲時(shí)間進(jìn)行延遲掃描，在患者正常吸氣一次屏氣后進(jìn)行。掃描參數(shù)：選擇0.35s螺旋掃描，應(yīng)用回顧性心電門控，層厚為0.625mm，顯示野為250mm，矩陣為512×512，在120kV球管電壓、700mA管電流下進(jìn)行。

1.2.3 圖像處理與后處理：將每支冠狀動(dòng)脈橫軸位中最清晰、偽影最少的時(shí)相作為重建時(shí)相，當(dāng)無法獲得最佳圖像時(shí)擴(kuò)大預(yù)覽范圍，以10%間隔預(yù)覽10%～90%R-R間期，重新選擇最佳重建時(shí)相。獲得原始數(shù)據(jù)后，進(jìn)行CT圖像重建，并將其發(fā)送至圖像工作站，應(yīng)用后處理軟件對冠狀動(dòng)脈進(jìn)行MPR處理，遇有斑塊采用3D軟件分析，并在MPR圖像上測量斑塊CT值。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以SAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄(狹窄程度≥50%)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；(2)利用冠脈斑塊分析軟件對患者斑塊數(shù)目、類型、成分進(jìn)行分析，在CPR圖像上應(yīng)用冠脈斑塊彩色編碼分析軟件，設(shè)定不同CT值范圍代表冠脈管腔及冠脈斑塊中不同成分，加以偽彩色顯示，其中藍(lán)色(20Hu-60Hu)代表脂質(zhì)成分，黃色(60-150Hu)為纖維成分，綠色(150-600Hu)為管腔，紅色(600-2000Hu)則代表鈣化成分，并對狹窄程度≥50%且＜100%的斑塊按照形態(tài)進(jìn)行分型，Ⅰ型：表面呈光滑性，且向心或偏心，基底部較寬，Ⅱ型：基底部較窄或呈尖端角狀，有龕影，表面凹凸不平或火山口樣，Ⅲ型：長短不規(guī)則，且基底部狹窄；(3)比較兩組CT值及延遲掃描后CT值變化，狹窄程度最大管腔中的斑塊認(rèn)為是靶病變斑塊，即斑塊數(shù)目計(jì)算＞管腔直徑25%，同時(shí)也比較非靶病變血管中有斑塊患者的CT值，該值以最小CT值的平均值為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄的效能分析SAG檢查結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄中陽性有63例，21例呈陰性，64層螺旋CT檢查結(jié)果：65例為陽性，19例為陰性。見表1。

2.2 兩組斑塊數(shù)目、成分、類型比較均獲得供診斷的圖像，掃描過程中無并發(fā)癥，非ACS組共檢測到96個(gè)斑塊，其中Ⅰ型31例，Ⅱ型32例，Ⅲ型33例，ACS組共檢測到93個(gè)斑塊，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型16例，Ⅲ型49例，兩組Ⅰ型斑塊例數(shù)比較無顯著差異(P＞0.05)，ACS組Ⅱ型比例低于非ACS組，ACS組Ⅲ型斑塊比例較非ACS組高(P＜0.05)；ACS組斑塊中脂質(zhì)成分較非ACS組高，而其纖維成分、鈣化成分低于非ACS組(P＜0.05)。見表2。

2.3 斑塊CT值及延遲掃描后CT值變化兩組致病斑塊、非致病斑塊的CT值比較有顯著差異(P＜0.05)，20例ACS患者非致病節(jié)段形成斑塊，致病節(jié)段50個(gè)斑塊CT值為(21±26)HU，非致病節(jié)段中52個(gè)粥樣斑塊CT值為(51±27)HU，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；延遲掃描后，兩組致病斑塊病變密度下降值比較有顯著差異(P＜0.05)。ACS組致病節(jié)段50個(gè)斑塊密度下降值為(5±4)HU，非致病節(jié)段52個(gè)病變下降值為(12±9)HU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 64層螺旋CT檢查結(jié)果ACS患者斑塊形態(tài)以Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型為主，Ⅱ型、Ⅲ型斑塊與ACS發(fā)生關(guān)系密切，Ⅱ型斑塊基底部較窄或呈尖端角狀，部分有龕影，其表面凹凸不平，呈火山口樣病變(圖1)，Ⅲ型斑塊表現(xiàn)為長短不規(guī)，基底部狹窄(圖2)；此外ACS組致病斑塊CT下降值明顯小于非ACS組，ACS組致病斑塊CT值下降值亦＜非致病節(jié)段斑塊，因此冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的新生血管除在斑塊的纖維帽及脂質(zhì)核心內(nèi)形成外，亦可在斑塊肩部及基底部形成，可能與斑塊在動(dòng)脈期得到增強(qiáng)有關(guān)(見圖3、4)；隨斑塊進(jìn)展，血管橫截面積隨之增加，稱為斑塊的血管重構(gòu)，ACS組的斑塊引起血管正性重構(gòu)要顯著多于非ACS組(見圖5-8)。

3 討 論

ACS為心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病，以心肌缺血為共同特征，研究認(rèn)為ACS發(fā)病機(jī)制在于粥樣斑塊破裂或潰瘍、血栓形成及管腔狹窄或閉塞，其預(yù)后較穩(wěn)定型心絞痛差，研究發(fā)現(xiàn)ACS患者mTOR活性及CD71表達(dá)率與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此正確評估冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及成分對指導(dǎo)臨床治療冠心病具有重要意義[6-8]。冠狀動(dòng)脈造影是評價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的常用方法，臨床將其作為評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可很好地顯示管腔狹窄數(shù)目及狹窄程度，國外有研究報(bào)道冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢出的高風(fēng)險(xiǎn)斑塊對預(yù)測急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性胸痛顯著狹窄具有較高臨床意義，但無法正確評價(jià)斑塊負(fù)荷、形態(tài)與構(gòu)成成分，不能精確識別易損斑塊[9-10]。斑塊的穩(wěn)定性取決于其組成成分，被鈣化后的斑塊纖維帽較厚，因而脂質(zhì)核心小，不會發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，因此穩(wěn)定性強(qiáng)而破裂少，當(dāng)軟斑塊內(nèi)部細(xì)胞外膽固醇含量高，脂質(zhì)核心大，覆蓋斑塊的纖維帽薄，則炎癥反應(yīng)重，因此斑塊不穩(wěn)定容易破裂，Saremi F et al[11]評價(jià)了CT檢查對預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊的可能性和局限性，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成大量變化提示斑塊破裂或下游缺血性事件，CT可能提供有潛力的冠狀動(dòng)脈斑塊表征，隨醫(yī)療水平不斷發(fā)展，國內(nèi)多層螺旋CT技術(shù)也在一定程度上有了提高，尤其是64層螺旋CT在顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度、了解冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)等方面的價(jià)值已得到臨床證實(shí)，但臨床應(yīng)用64層螺旋CT檢測ACS患者斑塊成分的研究較少[12]。

表1 64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄的效能分析

表2 兩組斑塊成分、類型比較

表3 斑塊CT值及延遲掃描后CT值變化

圖1 示Ⅰ型斑塊，圖2示Ⅱ型斑塊；圖3為斑塊動(dòng)脈期掃描，圖4為延遲期掃描；圖5為斑塊部位管腔面積，圖6為冠狀動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)，圖7為斑塊部位管腔面積，圖8示冠狀動(dòng)脈正性重構(gòu)。

郝菲等[13]采用128層螺旋CT對41例穩(wěn)定型心絞痛(SAP組)及ACS患者進(jìn)行檢查，結(jié)構(gòu)顯示SAP組斑塊中纖維成分、鈣化成分比例較ACS組高，而ACS組脂質(zhì)成分比例明顯高于SAP組，楊曉斌[14]的研究結(jié)果顯示，在靶病變與非靶病變中，ACS組CT值均明顯低于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在Ⅰ型、Ⅱ型斑塊中，ACS組斑塊的CT值亦較非ACS組低，比較有顯著差異，本研究結(jié)果顯示64層螺旋CT預(yù)測冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為96.83%，特異度為80.95%，準(zhǔn)確度為92.86%；斑塊成分分析顯示兩組Ⅰ型斑塊比例比較無顯著差異，而兩組Ⅱ型、Ⅲ型斑塊比例有顯著差異，ACS組斑塊中的脂質(zhì)成分較非ACS組高，其纖維成分與鈣化成分低于非ACS組，這與上述研究結(jié)果相似，因此64層螺旋CT用于評價(jià)冠脈斑塊成分，可提示其穩(wěn)定性，具有預(yù)測ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，此外本研究亦分析了延遲掃描后兩組斑塊密度改變值，并比較了ACS致病斑塊與非致病節(jié)段斑塊的CT值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACS組CT值下降幅度與非ACS組比較有顯著差異，因此推測者可能是因?yàn)榘邏K動(dòng)脈期增強(qiáng)，或由于不穩(wěn)定斑塊肩部及基底部得到強(qiáng)化而在容積效應(yīng)下使測得的CT值高于靜脈延遲期。此外64層螺旋CT亦存在局限性，原因在于64層螺旋CT不能細(xì)致觀察脂質(zhì)情況，亦無法測量脂質(zhì)核心大小、纖維帽厚度，易受時(shí)間分辨率的影響，形成的偽影無法對斑塊成分進(jìn)行評價(jià)，因此有望進(jìn)一步研究以加深對ACS斑塊解剖學(xué)特征的觀察。

綜上，64層螺旋CT對ACS患者斑塊成分有較高的檢測價(jià)值，但仍存在一定局限性，值得臨床進(jìn)一步研究。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Clinical Research on 64 Multi-slice CT to Plaques Composition of Patients with Acute Coronary Syndrome*

LIU Zhen, HAN Jin-hua, ZHANG Pei-juan,et al．,
Department of MR Molecular Imaging, Qingdao Central Hospital in Shandong Province, Qingdao 266042, Shandong Province, China

ObjectiveTo study clinical detection value of 64 multi-slice CT to plaques composition of patients with acute coronary syndrome(ACS)．Methods84 patients with coronary heart disease treated in our hospital from May 2013 to January 2015 were selected as the research objects, all patients underwent 64 multi-slice CT coronary angiography examination, selective coronary angiography examination(SAG),electrocardiographic examination, SAG results were served as the gold standard, sensitivity,specificity and accuracy of 64 multi-slice CT in the forecast of coronary artery stenosis were estimated, patients were divided into ACS group and non ACS group according to 64 multi-slice CT inspection results at the same time, coronary plaque analysis software was used to analyze plaques composition, plaques type, plaques composition, plaques CT value, changes of CT value after delayed sweep in the two groups were compared．ResultsSensitivity of 64 multi-slice CT in the forecast of coronary artery stenosis was 96．83%,specificity was 80．95%, accuracy was 92．86%; plaques composition analysis showed that there was no significant difference in Ⅰ type plaques proportion in the two groups(P＞0．05), there was a significant difference in Ⅱ type and Ⅲ type plaques proportion in the two groups(P＜0．05), lipid composition of plaques in ACS group (66．74±5．28)%was significantly higher than non ACS group (P＜0．05), fiber content (31．49±1．28)% and calcification composition (4．79±1．28)% of ACS group were significantly lower than non ACS group(P＜0．05), plaques CT value, CT value after delayed sweep, decreased value of ACS group were significantly lower than non ACS group (all P＜0．05)．Conclusion64 multi-slice CT can identify plaque form of ACS patients effectively, identify its stability,is worth for application in clinical experience．

64 Multi-slice CT; Acute Coronary Syndrome; Plaques Composition;Clinical Research

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.027

2017-09-06

劉 震

R541.4

A 【基金項(xiàng)目】國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81273878）