1.河南省漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院)(河南 漯河 462000)

2.河南省人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

林運智1白 巖2

論 著

冠脈CT血管成像對冠脈支架置入后再狹窄的診斷價值

1.河南省漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院)(河南 漯河 462000)

2.河南省人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

林運智1白 巖2

目的研究冠脈CT血管成像對冠脈支架置入后再狹窄的診斷價值。方法選取我院2014年9月至2016年3月87例冠脈支架置入術(shù)后復查患者為研究對象，所有患者均在接受冠脈CT血管成像檢查后1-14d內(nèi)行冠狀動脈造影檢查。選取126枚圖像質(zhì)量良好支架進行影像學評價，以冠狀動脈造影結(jié)果為金標準，計算冠脈CT血管成像診斷冠脈支架置入后再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性。結(jié)果冠脈CT血管成像診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為80.0%、96.9%、88.9%、93.9%、92.9%。結(jié)論冠脈CT血管成像是一種無創(chuàng)、便捷、可靠的冠脈病變檢查方法，可以準確評估冠脈支架置入后再狹窄，有助于患者術(shù)后治療。

冠狀動脈；CT血管成像；冠狀動脈造影；支架內(nèi)再狹窄

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床常見心血管疾病，隨著我國人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。冠狀動脈支架植入術(shù)可以通過介入方式擴張狹窄血管，改善冠狀動脈血流狀況，在冠心病治療中占有重要地位[2]。但部分患者在冠脈支架置入后可能出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，需再次開通血管。冠脈造影技術(shù)是評價冠脈支架置入后再狹窄金標準，但存在創(chuàng)傷較大、費用較高等問題[3]。多層螺旋CT心臟成像質(zhì)量較高，可以清晰顯示支架管腔，在支架內(nèi)再狹窄診斷方面得到日益廣泛應用。本文選取我院2014年9月至2016年3月87例冠脈支架置入術(shù)后復查患者為研究對象，接受冠脈CT血管成像與冠狀動脈造影檢查，探討冠脈CT血管成像對冠脈支架置入后再狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年9月至2016年3月87例冠脈支架置入術(shù)后復查患者為研究對象。納入標準：(1)符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[4]，在我院接受冠脈支架置入術(shù)治療的患者；(2)冠脈支架置入術(shù)后3～20個月；（3）患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心律失常、心功能不全；(2)嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸功能不全；(3)嚴重肝腎功能不全：(4)橈動脈穿刺禁忌證；(5)造影劑過敏史。本組患者男54例，女33例，年齡41～75歲，平均(58.16±16.79)歲；支架植入時間4～17月，平均(10.45±6.42)月；置入支架140枚，其中前降支75枚，左回旋支28枚，右冠狀動脈37枚。所有患者均在接受冠脈CT血管成像檢查后1～14d內(nèi)行冠狀動脈造影檢查。

1.2 CT掃描采用荷蘭Philips Brilliance64排CT掃描儀。檢查前行常規(guī)碘過敏試驗，心率＞70次/min患者檢查前口服酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025392，生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司)25-50mg，待心率≤70次/min時再行檢查。指導患者在檢查中控制呼吸，保證掃描過程中嚴格屏氣。掃描前5min舌下含服硝酸甘油片(國藥準字H22021894，生產(chǎn)單位：長春益腎康生物制藥有限公司)0.5mg。患者取仰臥位，掃描范圍從氣管隆突下方至膈下2cm，采用后心電門控心臟掃描模式掃描心臟冠狀動脈。平掃完成后，以速率5ml/s經(jīng)高壓注射器注入碘海醇注射液(國藥準字H20000593，生產(chǎn)單位：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司)350mgI/ml與生理鹽水30ml。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流800～1000mA，層厚0.6mm，重建間隔0.5mm，螺距0.2，旋轉(zhuǎn)0.40s/圈，掃描屏氣時間8～12s。

1.3 圖像處理對原始數(shù)據(jù)進行圖像后處理，包括最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CRP)等。由2名高年資影像科醫(yī)師對冠脈CT血管成像圖進行評估，管腔狹窄程度=(狹窄處近心端血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄處近心端血管直徑×100%，以支架內(nèi)管腔狹窄程度≥50%定義為冠脈支架置入后再狹窄。重建圖像質(zhì)量評價標準參考相關(guān)文獻，采用3分制評分，根據(jù)支架與支架內(nèi)管腔顯示清晰程度，是否存在偽影等進行1～3分評分，評分越高圖像質(zhì)量越差。1分與2分均為圖像質(zhì)量良好，可進行影像學評價，3分為圖像質(zhì)量差不能進行影像學評價。

1.4選擇性冠狀動脈造影所有患者均在接受冠脈CT血管成像檢查后1～14d內(nèi)行冠狀動脈造影檢查。采用德國西門子Angiostar數(shù)字減影血管造影機，患者取仰臥位，局部浸潤麻醉后，采用Seldinger法常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺，行選擇性冠狀動脈造影，顯示左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。采用目測直徑法判斷冠狀動脈狹窄程度，管腔狹窄程度=(狹窄處近心端血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄處近心端血管直徑×100%，以支架內(nèi)管腔狹窄程度≥50%定義為冠脈支架置入后再狹窄。

1.5 統(tǒng)計學方法以冠狀動脈造影結(jié)果為金標準，計算冠脈CT血管成像診斷冠脈支架置入后再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性。選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料表示，組間對比進行χ2檢驗，采用一致性分析的Kappa值分析。Kappa值≥0.75為一致性高，以Kappa值＜0.4為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描圖像質(zhì)量87例冠脈支架置入術(shù)后復查患者(共置入支架140枚)均成功進行CT掃描。140枚支架根據(jù)冠狀動脈支架CT圖像質(zhì)量，圖像質(zhì)量1分共108枚，圖像質(zhì)量2分共18枚，圖像質(zhì)量3分共14枚。合計126枚支架圖像質(zhì)量良好(圖1/2)，可進行影像學評價，占90.0%；14枚支架圖像質(zhì)量差，不能進行影像學評價，占10.0%。

2.2冠脈CT血管成像對支架內(nèi)再狹窄的評價可進行影像學評價的126枚支架中，經(jīng)冠狀動脈造影證實為支架內(nèi)再狹窄30枚，無狹窄96枚。冠脈CT血管成像診斷支架內(nèi)再狹窄27例(圖3)，無狹窄99例(圖4)。以冠狀動脈造影結(jié)果為金標準，冠脈CT血管成像診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為80.0%(24/30)，特異度為96.9%(93/96)，陽性預測值為88.9%(24/27)，陰性預測值為93.9%(93/99)，準確率為92.9%(117/126)，Kappa值為0.80。見表1。

3 討 論

冠心病指冠狀動脈血管動脈粥樣硬化致血管管腔阻塞，心肌供血供氧不足引發(fā)的心臟病，對人類健康造成嚴重威脅[5]。介入性治療是改善心肌血流灌注，治療冠心病的重要手段，可以有效緩解冠狀動脈管腔狹窄、閉塞，改善患者遠期預后。冠脈支架置入術(shù)屬于冠心病介入性治療，通過放入金屬支架擴張血管壁，支撐冠脈動脈狹窄部位，保持血管持續(xù)開放、通暢，在冠心病治療中占有重要地位[6]。但冠脈支架置入術(shù)后易發(fā)生再狹窄現(xiàn)象，相關(guān)研究顯示冠脈支架置入后再狹窄率高達10%以上[7]。冠脈支架置入后在狹窄發(fā)生機制目前尚不完全明確，可能與支架損傷血管壁、收縮性血管重塑、異物激活血小板、炎癥反應等相關(guān)[8]。冠狀動脈造影是冠心病診斷金標準，也是評價冠脈支架置入后再狹窄可靠方法。但冠脈造影作為一種侵入性檢查方法，存在危險性較高、潛在并發(fā)癥較多、檢查費用高等問題，反復行冠脈造影檢查不僅對患者身心健康造成影響，也加重患者家庭經(jīng)濟負擔[9]。無創(chuàng)性影像學檢查方法在冠脈支架置入后再狹窄評價中作用受到越來越多關(guān)注與重視。

表1 冠脈CT血管成像對支架內(nèi)再狹窄的評價

圖1-2 同一患者，男，48歲，共置入5枚支架。圖1為VR圖像，圖2為CRP圖像，圖像顯示清晰，圖像質(zhì)量評分1分。圖3 男，45歲，MPR圖，前降支支架近心端存在支架內(nèi)狹窄；圖4 女，48歲，MIP圖，未見明顯狹窄。

64排螺旋CT自問世以來，心臟冠狀動脈CT成像方面技術(shù)不斷發(fā)展完善，空間分辨率、時間分辨率、密度分辨率均顯著提高，可以清晰顯示冠狀動脈管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，且圖像后處理迅捷、準確，獲得可靠冠脈血管成像圖[10]。清晰冠脈CT血管成像是冠脈支架置入后再狹窄診斷的起前提與基礎(chǔ)。影響冠脈CT血管成像因素主要包括支架材料、支架直徑、鈣化程度、金屬偽影、運動偽影等。目前臨床常用支架主要為金屬支架，CT值較高，易導致模糊不清金屬偽影，影響冠脈CT血管成像。支架直徑也與冠脈CT血管成像質(zhì)量存在一定相關(guān)性。相關(guān)研究顯示，支架直徑≤3mm冠脈CT血管成像質(zhì)量明顯低于直徑＞3mm[11]。在同材質(zhì)支架前提下，支架直徑越大，越易于CT掃描成像。由于血管壁鈣化與金屬支架在CT上同樣呈現(xiàn)為高密度影，如果出現(xiàn)嚴重鈣化時，可能出現(xiàn)兩種高密度影混合干擾影像學評價。心率過快可能產(chǎn)生運動偽影，影響支架圖像質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，支架管腔成像可見度隨著心率升高而降低[12]。因此本研究在CT掃描前先行測定患者心率，心率＞70次/min患者口服酒石酸美托洛爾片，將心率控制在合適范圍后再行CT掃描。本研究排除14枚圖像質(zhì)量差支架，對126枚圖像質(zhì)量較高支架進行影像學評價。肖沖沖等[13]發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT成像速度快，對冠脈病變診斷具有較高靈敏度、特異度，可以準確評估冠脈支架置入后再狹窄。李全等[14]指出冠脈CT血管成像可以對冠脈支架植入術(shù)后復查患者進行初步篩查，避免過度檢查，減少冠脈造影對患者影響。本研究對87例冠脈置入支架后復診患者先后進行冠脈CT血管成像與冠脈造影檢查，對126枚支架進行評價，發(fā)現(xiàn)冠脈CT血管成像診斷支架內(nèi)再狹窄具有較高靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率，與以上研究相符，表明冠脈CT成像可以準確評估支架內(nèi)通暢程度，排除冠脈支架置入后再狹窄。本研究中6枚支架冠脈CT血管成像診斷為支架內(nèi)無狹窄，但經(jīng)冠脈造影結(jié)果證實為支架內(nèi)狹窄。其中2例支架變形致內(nèi)腔顯示不清，影響冠脈CT血管成像診斷；4例為冠狀動脈細小分支狹窄或分叉處病變，冠脈CT血管成像無法準確診斷。

綜上，冠脈CT血管成像診斷冠脈支架置入后再狹窄具有較高準確性，值得臨床應用與推廣。

[1]葉榮菊,王凱.心血管康復治療對老年冠心病患者臨床療效的影響[J].醫(yī)學臨床研究,2015,32(9):1677-1679.

[2]文杰,張方,趙玉生,李秋風.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者血清修飾蛋白、超敏C反應蛋白的變化及臨床意義[J].中國基層醫(yī)藥,2016,23(22):3370-3372,3373.

[3]齊杰.128層螺旋CT冠脈成像與選擇性冠脈造影在冠心病診斷中的應用價值比較分析[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2015,12(4):107-109.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.

[5]徐鋼,桑更生,薛鵬程,等.冠心病患者冠狀動脈病變程度與血尿酸、腦型鈉尿肽及超敏C反應蛋白水平的相關(guān)性[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2016,41(7):866-867.

[6]陸衛(wèi)紅,張濤,羊鎮(zhèn)宇,等.冠狀動脈鈣化積分對不穩(wěn)定心絞痛患者行冠狀動脈支架植入術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ和腦鈉肽升高的預測作用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(12):1658-1660.

[7]賈曉東,聶文成,劉剛.CysC對冠心病患者PCI術(shù)后冠脈再狹窄的診斷價值[J].醫(yī)學臨床研究,2016,33(1):175-176,177.

[8]鄭妍.冠心病監(jiān)護病房心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄與血小板的關(guān)系及護理[J].血栓與止血學,2016,22(5):574-576.

[9]曾苗雨,易旦冰,陳曉亮,等.64層螺旋CT冠脈動脈支架成像與冠脈造影診斷再狹窄的價值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(5):60-62.

[10]吳震,宋偉,方穎.多層螺旋CT冠脈成像評估冠脈狹窄病變的臨床價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):25-27.

[11]王彥懿,初金剛,于揚,等.雙能CT單能譜應用對冠脈小內(nèi)徑支架顯示的影響[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2015,26(6):400-404.

[12]黃作霖,謝應朗,鄒間,等.多排螺旋冠脈CT對老年人冠心病的臨床價值研究[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2015,12(2):129-131.

[13]肖沖沖,黃賢勝,丁振江,等.64排螺旋CT冠狀動脈成像對冠心病診斷準確性的影響因素分析[J].臨床心血管病雜志,2016,32(3):245-250.

[14]李全,曾祥軍,胡春明,等.64層螺旋CT冠狀動脈CTA在冠狀動脈疾病診斷中的應用[J].實用放射學雜志,2015,31(1):165-167.

(本文編輯: 張嘉瑜)

The Value of Coronary CT Angiography in the Diagnosis of Restenosis after Coronary Stent Implantation

LIN Yun-zhi, BAI Yan．
Henan Luohe City Center Hospital (First Affiliated Hospital of Luohe Hospital), Luohe 462000, Henan Province, China

ObjectiveTo study the value of coronary CT angiography in the diagnosis of restenosis after coronary stent implantation．Methods87 cases of patients who received reexamination after coronary stent implantation from March 2014 to March 2016 were selected as the subjects, and all patients underwent coronaryangiography at 1 day to 14 days after coronary CT angiography．126 stents with good-quality imageswere selected for imaging evaluation． With the results of coronary angiography as the golden standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of coronary CT angiography in the diagnosis of restenosis after coronary stent implantation were calculated．ResultsThe sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy rate of coronary CT angiography in the diagnosis of instent restenosis were 80%, 96．9%, 88．9%, 93．9% and 92．9%, respectively．ConclusionCoronary CT angiography is a noninvasive, convenient and reliable method for the detection of coronary artery disease． It can be used to assess restenosis after coronary stent implantation, which is helpful for postoperative treatment of patients．

Coronary Artery; CT Angiography; Coronary Angiography; In-stent Restenosis

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.026

2017-09-06

林運智

R543.3+2

A