四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射科(四川 攀枝花 617065)

劉 惠 徐 紅 瞿 嬌 李桂仙 彭 容 莊 鑫

論 著

鉬靶與磁共振診斷乳腺葉狀腫瘤的影像價值

四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射科(四川 攀枝花 617065)

劉 惠 徐 紅 瞿 嬌 李桂仙 彭 容 莊 鑫

目的探討X線鉬靶與磁共振(MRI)診斷乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor,PT)的影像價值。方法選取2012年4月至2015年4月醫(yī)院19例經(jīng)臨床病理證實為PT患者作為研究對象，均行X線鉬靶、MRI檢查，分析影像學表現(xiàn)。結(jié)果手術(shù)病理顯示，12例為良性，4例交界性，3例惡性。X線鉬靶上3例圓形，16例分葉狀，病灶密度高于周圍腺體，10例見清晰邊界，7例腫塊周邊有環(huán)形低密度影，2例無清晰邊界。MRI上5例圓形，14例分葉狀，平掃T1等信號或低信號，T2高信號，以信號均勻為主，4例囊變，2例出血。動態(tài)增強掃描顯示以均勻明顯強化為主，時間-信號曲線掃描顯示6例上升型，11例平臺型，2例為流出型。b值為0s/mm2時，DWI高信號；b值為500s/mm2時，12例高信號，7例低信號，對應ADC值明顯高于對側(cè)正常乳腺組織(P＜0.05)。結(jié)論乳腺葉狀腫瘤在X線鉬靶與MRI上均具有一定特征性，尤其是MRI動態(tài)增強掃描，但確診仍依賴臨床病理檢查。

乳腺葉狀腫瘤；X線鉬靶攝影；磁共振；影像學表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor,PT)屬于少見的乳腺腫瘤疾病，占乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%～1.0%[1]。PT生物學特性較為復雜，同一腫瘤中還可能出現(xiàn)區(qū)域性組織學差異，增加了良惡性鑒別診斷難度；此外，無論良惡性術(shù)后均可能出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，推測與切緣不足有關(guān)。因此，術(shù)前準確診斷PT，便于臨床醫(yī)師選擇合適方案治療，提高手術(shù)效果。X線鉬靶是診斷PT的常用手段，但診斷準確率較低，影像學表現(xiàn)缺乏特異性[2]。近年來，MRI逐漸用于臨床診斷PT中，對術(shù)前準確診斷有較大幫助。但目前，臨床鮮少關(guān)于MRI、X線鉬靶診斷PT研究的報道。對此，本文回顧性分析了19例經(jīng)臨床病理證實為PT患者的X線鉬靶、MRI影像學資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年4月～2015年4月醫(yī)院經(jīng)臨床病理證實為PT的患者19例作為研究對象，年齡19～61歲，平均(41.05±3.94)歲；病程1個月～16年，平均(6.29±1.59)年。19例均為單乳患病，其中10例左側(cè)，9例右側(cè)。11例出現(xiàn)無痛性乳腺腫塊，短期內(nèi)明顯增大而就診，8例不同程度的乳腺壓痛就診。體檢多可觸及乳腺上腫塊，質(zhì)較硬，活動可或欠佳，均未出現(xiàn)皮膚異常改變。兩組患者術(shù)前均行X線鉬靶、MRI診斷。

1.2 方法

1.2.1 X線鉬靶檢查：采用邁克瑞鉬鈀機 MCR-6000型乳腺X線機檢查，參數(shù)：27～31KV，45～81mAs，取側(cè)斜位(MLO)、軸位(CC)，觀察乳腺腫塊的大小、密度、邊緣、鈣化情況、乳暈、有無淋巴結(jié)腫大等。

1.2.2 MRI檢查：采用Philips Achieva 1.5T 超導型MRI掃描儀，乳腺專用線圈。掃描時取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂，平掃序列：快速自旋回波(FSE)橫軸面T1WI、T2W2，TR/TE分別為500ms/9ms、4600ms/120ms，抑脂T2WI掃描，TR/TE為3740ms/60ms，矢狀面抑脂T2WI，TR/TE為3740ms/70ms，層厚3.5mm，層距0.35mm，激勵次數(shù)2。磁共振水分子擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)序采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)(EPI)技術(shù)，TR/TE為8000ms/70ms，層厚3mm，層距1mm，擴散敏感系數(shù)(b)值取0s/mm2和500s/mm2。經(jīng)肘動脈注射造影劑釓噴酸葡胺0.2mmol/kg，注射速率為2.0～2.5ml/s，注射結(jié)束后以同等速率注射生理鹽水15ml。掃描參數(shù)：TR/TE為7.0ms/3.5ms，翻轉(zhuǎn)角度為10°，層厚3mm，無間隔掃描，共掃描9個動態(tài)，第一個動態(tài)為平掃，注射造影劑后開始采集第二個動態(tài)，每個動態(tài)采集48～59s。測量病灶的時間-信號強度曲線(timesignal intensity curves,TIC)，確定增強最顯著的區(qū)域作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，將圖像傳輸至工作站。

觀察病變部位、大小、形態(tài)、邊緣等，了解T1、T2表現(xiàn)及TIC類型。由工作站自動生成對應ADC(apparent diffusion coefficient)圖，測量ADC值，選取病變所在層面確定ROI區(qū)域(略小于病變范圍)，重復測量3次取平均值，并與對側(cè)正常乳腺ADC值做對比。

1.3 TIC類型Ⅰ型：上升型。動態(tài)觀察時間內(nèi)，處于持續(xù)上升狀態(tài)，無峰值；Ⅱ型：平臺型，動態(tài)觀察時間內(nèi)，早期信號強度達到峰值，并維持該水平；Ⅲ型：流出型，早期信號強度達到峰值，但中后期明顯下降。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理檢查19例患者均行手術(shù)治療，肉眼及病理檢查結(jié)果顯示，腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀，可見清晰邊界。12例為良性，顯微鏡下見核分裂相0～4/10HPF；4例交界性，核分裂相5～9/10HPF；3例惡性，核分裂相≥10/10HPF。

2.2 X線鉬靶表現(xiàn)19例患者均行X線鉬靶檢查，病灶大小為1.6cm×2.1cm～7.2cm×9.1cm，其中3例圓形，16例分葉狀；病灶為高密度影(圖1-2)，密度稍高于周圍腺體，其中10例見清晰邊界，2例無清晰邊界，7例腫塊周邊有環(huán)形低密度影；19例均未出現(xiàn)鈣化、乳頭回縮、周圍乳腺結(jié)構(gòu)扭曲等惡性征象。

2.3 MRI表現(xiàn)19例患者均行MRI檢查，病灶大小為3.2cm×4.1cm-18.6cm×24.3cm，其中5例圓形，14例分葉狀。平掃顯示7例T1等信號，12例T1低信號；13例信號均勻，6例信號不均勻；4例囊變，2例出血，T2均為高信號(圖3)。動態(tài)增強掃描顯示，17例均勻明顯強化，2例不均勻明顯強化(圖4)；TIC掃描顯示6例上升型，11例平臺型，2例為流出型(圖5-6)。囊變、出血等部位行增強掃描未見明顯強化。b值為0s/mm2時，DWI上為高信號，b值為500s/mm2時，12例高信號，7例低信號，腫瘤平均ADC值為(1.28±0.21)×10-3s/mm2，正常乳腺組織為(1.97±0.34)×10-3s/mm2，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

圖1-2 X線鉬靶檢查 左乳見多個大小不等，密度增高腫塊影，部分重疊及分葉狀，大部分境界清晰，周圍可見 “暈征”，密度較均勻。圖3-6 MRI檢查 圖3 T2上可見高密度影，圖4 增強掃描顯示不均勻明顯強化。圖5-6 靠近乳頭側(cè)病灶初始期明顯強化，初始期后信號變化呈平臺型，遠離乳頭側(cè)病灶初始期輕度強化，初始期后信號變化呈持續(xù)升高型。

3.1 PT病理組織學特點及臨床特點PT是臨床少見的乳腺腫瘤，發(fā)病率較低。該疾病屬于雙向分化的上皮纖維性腫瘤，因其組織學表現(xiàn)多樣，生物化行為難以預測，疾病命名繁多，如：腺黏液瘤、分葉狀囊肉瘤、乳腺混合瘤等。2003年WHO將其命名為PT，將其分為良性、惡性、交界性三種[3]。PT腫瘤無論良惡性均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，與外科手術(shù)后正常組織殘留腫瘤成分有關(guān)。PT發(fā)病年齡跨度較大，15歲以上婦女均可出現(xiàn)該疾病，其中30～40歲為疾病的高發(fā)年齡。大部分患者以乳腺無痛腫塊就診，單側(cè)乳腺乳腺發(fā)病較為常見，觸診無痛腫塊，質(zhì)堅韌，有清晰邊界，活動度尚可，與乳腺良性腫瘤相似。

3.2 PT的影像學表現(xiàn)X線鉬靶是臨床診斷PT較為常用的影像學方法，具有操作簡便、經(jīng)濟的特點，是臨床普查乳腺疾病的首選方法。X線上PT以圓狀、分葉狀為主，邊界清晰或模糊，少部分可見腫瘤周圍低密度環(huán)[5]，本組X線鉬靶檢查結(jié)果與其一致。本組研究中，19例均未出現(xiàn)鈣化、乳頭回縮、周圍乳腺結(jié)構(gòu)扭曲等惡性征象，說明該影像學方式難以進行PT良惡性鑒別診斷。研究報道，隨著計算機輔助技術(shù)的不斷提高，X線鉬靶攝影在臨床應用較為廣泛，但其影像學征象特異性較低，良惡性鑒別診斷較為困難[6]。

MRI具有空間分辨率高、軟組織分辨率高的優(yōu)勢，是臨床推薦診斷PT的影像學方法。PT直徑較小時，MRI上表現(xiàn)為以圓形和分葉狀，T1低信號，T2高信號，內(nèi)部均勻強化；較大腫瘤以分葉狀和橢圓形較為常見，邊界清晰，T1為低信號或等信號，T2高信號，內(nèi)部信號不均勻，可能與病灶內(nèi)囊變、出血有關(guān)[7]，本組PT在MRI上影像學表現(xiàn)與其基本一致。Ysbuuchi等[8]指出，腫瘤內(nèi)T1高信號提示存在惡性或交界性PT。MRI動態(tài)強化特征TIC表示，良性病灶常表現(xiàn)為漸升型，惡性病灶以平臺型或流出型為主，侯偉偉等[9]研究結(jié)果與其基本一致。本組研究中，6例上升型，11例平臺型，2例為流出型，可見MRI在鑒別PT中具重要價值。張淑平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PT動態(tài)增強掃描顯示漸進性強化，與其他乳腺良性病變相似。

DWI可根據(jù)活體組織水分子運動變化變化進行疾病診斷，且腫瘤細胞密度、組織間隙、毛細血管通透性等均會影響ADC值，在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中優(yōu)勢明顯[11]。本組研究中，b值取0s/mm2，DWI為高信號，b值為500s/mm2時，部分DWI信號有所衰減，其中12例高信號，7例低信號，對應ADC值減低，明顯低于對側(cè)正常乳腺組織(P＜0.05)。有學者指出，DWI減低更多出現(xiàn)于惡性和交界性PT[12]。

分析文中X線鉬靶、MRI影響學表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)X線鉬靶可顯示乳腺腫塊的外形、分葉狀輪廓等，但未清楚顯示囊變、出血、周圍乳腺結(jié)構(gòu)扭曲等征象；與X線鉬靶相比，MRI在顯示乳腺結(jié)構(gòu)囊變、出血、內(nèi)部強化等上更具優(yōu)勢，有利于進行腫瘤良惡性鑒別診斷，為臨床確定手術(shù)方案提供更豐富的信息。

綜上所述，X線鉬靶和MRI在診斷PT中均具有一定影像學特點，但MRI在囊變、出血、良惡性鑒別診斷中更具有優(yōu)勢。此外，PT組織學表現(xiàn)多樣，生物行為難以預測，需注意與其他乳腺腫瘤進行鑒別診斷，提高診斷準確率。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Imaging Value of Molybdenum Target and Magnetic Resonance in the Diagnosis of Phyllodes Tumor of Breast

LIU Hui, XU Hong, QU Jiao, et al．,
The Department of Radiology, Panzhihua Central hospital, Panzhihua 617065, Sichuan Province, China

ObjectiveTo explore image value of molybdenum target X-ray and magnetic resonance imaging (MRI) in diagnosis of phyllodes tumor of breast (PT)．Methods19 PT patients confirmed by clinical pathology in our hospital from April 2012 to April 2015 were selected as the research objects, they all received molybdenum target X-ray and MRI imaging examination, imaging features were analyzed．ResultsSurgical pathology showed that 12 cases were benign, 4 cases were borderline, and 3 cases were malignant． Molybdenum target X-ray showed that there were 3 cases in circular, 16 cases in lobulated, density of lesions was higher than body of gland around, 10 cases with clear boundary, there were annular low-density shadow around lumps in 7 cases,2 cases without clear boundary． MRI showed that there were 5 cases in circular, 14 cases in lobulated, plain scan T1 equisignal or low signal, T2 high signal, mostly in signal uniformity, 4 cases were cystic change, 2 cases were haemorrhage． Dynamic contrast scanning showed that there mainly were homogeneous enhancement, time-signal intensity curves scan showed 6 cases were ascending type, 11 cases were platform type and 2 cases were outflow type． When b value was 0s/mm2, DWI was high signal, when b value was 500s/mm2, 12 cases were high signal, 7 cases were low signal, corresponding ADC value was significantly higher than normal breast tissue offside (P＜0．05)．ConclusionPhyllodes tumor of breast has certain characteristics in molybdenum target X-ray and MRI, especially in MRI dynamic contrast scanning, but diagnosis still rely on clinical pathological examination．

Phyllodes Tumor of Breast; Molybdenum Target X-ray Imaging; Magnetic Resonance; Imaging Features

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.023

2017-09-06

劉 惠

R445.2;R445.4;R737.9

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