廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院放射科(廣東 汕頭 515011)

劉世忠 吳雄娟 詹奕彥 莊 楠 鄭則欽

論 著

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、DWI及ADC值用于乳腺疾病定性診斷的敏感性及特異性評(píng)估

廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院放射科(廣東 汕頭 515011)

劉世忠 吳雄娟 詹奕彥 莊 楠 鄭則欽

目的探討MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted

imaging,DWI)及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值用于乳腺疾病定性診斷的敏感性及特異性。方法收集2014年6月-2015年6月醫(yī)院臨床懷疑乳腺腫塊患者30例(30個(gè)病灶)，均獲手術(shù)和病理證實(shí)，其中良性病灶17個(gè)，惡性病灶13個(gè)。統(tǒng)計(jì)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、ADC值及聯(lián)合診斷診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。結(jié)果以組織病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、ADC值及聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性分別為76.67%、80.0%、90.0%，敏感性為84.62%、84.62%、92.31%，特異性為70.59%、76.47%、88.24%。結(jié)論MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、ADC值聯(lián)合診斷乳腺疾病，能提高診斷準(zhǔn)確性和特異性。

乳腺疾病；磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；擴(kuò)散加權(quán)成像；時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線

MR具有良好軟組織分辨率、空間分辨率，是臨床診斷乳腺病變的重要影像學(xué)方法之一[1]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷乳腺癌的敏感性高達(dá)85%，但特異性尚不滿意。因此，提高乳腺磁共振診斷準(zhǔn)確性、特異性成為影像學(xué)工作者關(guān)注重點(diǎn)。隨著MR的發(fā)展，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、DWI等在乳腺疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，有利于對(duì)乳腺疾病進(jìn)行定性診斷。本研究對(duì)納入病例同時(shí)進(jìn)行MR常規(guī)掃描、增強(qiáng)掃描、DWI掃描，計(jì)算ADC值，并繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，分析單一及聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺疾病的敏感性和特異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年6月～2015年6月醫(yī)院臨床懷疑乳腺腫塊患者30例(30個(gè)病灶)，年齡38～71歲，平均(51.63±5.29)歲。30例均獲手術(shù)和病理證實(shí)，良性病灶17個(gè)，其中纖維腺瘤10個(gè)，乳腺囊性增生1個(gè)，乳腺囊腫6個(gè)；惡性病灶13個(gè)，其中浸襲性導(dǎo)管癌6個(gè)，導(dǎo)管原位癌4個(gè)，浸襲性小葉癌3個(gè)。

1.2 方法采用Siemens Megnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，乳腺專用相控陣線圈。掃描期間取俯臥位，乳腺自然懸垂，背部用外固定帶固定。

1.2.1 MRI常規(guī)掃描：橫斷位-FSE T1WI序列，掃描參數(shù)：TR/TE=600/9.6ms，層厚為4.0mm，矩陣為512×512；橫斷位-STIR序列，掃描參數(shù)：TR/TE=5400/38.8ms，層厚為4.0mm，矩陣為512×512；矢狀位-FSE抑脂T2WI序列，掃描參數(shù)：TR/TE=3800/94.2ms，層厚為4.0mm，矩陣為512×512。

1.2.2 DWI：采用單次激發(fā)平面回波成像(SS-EPI)掃描序列，頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，掃描參數(shù)：TR/TE=5000/56.8ms，矩陣為256×256，層厚5.0mm，層距1.0mm，激勵(lì)次數(shù)4次，3個(gè)擴(kuò)散方向。擴(kuò)散敏感系(b)選取800s/mm2。

1.2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)雙側(cè)乳腺勻場(chǎng)和抑脂，多通道采集，雙側(cè)橫斷位多期掃描。經(jīng)肘靜脈注入造影劑扎噴酸葡胺針15ml，速率為0.3ml/s，延遲15s后行增強(qiáng)掃描，連續(xù)無(wú)間隔采集8時(shí)相，每個(gè)時(shí)相采集1分06秒，每期掃描104張圖像。掃描參數(shù)：TR/TE=6.5/3.2ms，層厚為3.0mm，矩陣為512×512。

1.3 數(shù)據(jù)處理及圖像分析將數(shù)據(jù)傳輸至工作站后進(jìn)行圖像處理，觀察病灶位置、形態(tài)、邊緣等。Funclool 2軟件下對(duì)病灶強(qiáng)化顯著區(qū)域劃定類(lèi)圓形或圓形感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，盡量避開(kāi)腫塊囊變、壞死出血部位，感興趣區(qū)域略小于病灶，處理擴(kuò)散加權(quán)圖像后得到ADC圖像，測(cè)量感興趣區(qū)域的ADC值，測(cè)量3次取平均值。根據(jù)ROI生成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，分為3型：Ⅰ型(穩(wěn)定增強(qiáng)型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)、Ⅲ型(流出型)。

1.4 診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 DWI診斷：將ADC臨界值確定為1.25×10-3mm2/s，低于臨界值判斷為惡性記為1分，高于臨界值判斷為良性記為0分。

1.4.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：參照Fischer評(píng)分法[2]，將不規(guī)則形、邊界模糊記為1分，形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑記為0分；將Ⅰ型曲線記為0分，Ⅱ型曲線記為1分，Ⅲ型曲線記為2分。以上述積分≥2分判定為惡性。

1.4.3 聯(lián)合診斷：結(jié)合MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描形態(tài)、增強(qiáng)曲線及ADC值總積分判斷，≥3分則判定為惡性，＜3分判定為良性。

1.5 組織病理學(xué)診斷術(shù)中取手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)固定、切片等，HE染色，并由病理科專家行顯微鏡下檢查。鏡下可見(jiàn)異型細(xì)胞增殖，細(xì)胞核增大，且存在染色，極向補(bǔ)齊，則判為惡性(圖1)，否則為良性。以組織病理學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MR常規(guī)成像惡性病灶13個(gè)，與周?chē)＝M織無(wú)清晰界限10個(gè)，邊界清晰3個(gè)。T1WI低信號(hào)或略低信號(hào)11個(gè)(圖2)，等信號(hào)2個(gè)；T2WI上高信號(hào)8個(gè)(圖3)，等信號(hào)4個(gè)，略低信號(hào)1個(gè)；抑脂序列均為高信號(hào)。良性病灶17個(gè)，與周?chē)袤w呈等信號(hào)5個(gè)；T1WI低信號(hào)12個(gè)，等信號(hào)5個(gè)；T2WI高信號(hào)14個(gè)，等信號(hào)2個(gè)，混雜信號(hào)1個(gè)；抑脂序列高信號(hào)15個(gè)。

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像顯示形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：惡性病變13個(gè)，形態(tài)為線狀、不規(guī)則狀、邊緣模糊9個(gè)，其中有毛刺征象7個(gè)；伴隨淋巴結(jié)腫大1個(gè)，局部皮膚增厚5個(gè)。良性病變17個(gè)，形態(tài)為線狀、不規(guī)則狀、邊界不清晰8個(gè)，圓形、類(lèi)圓形或分葉狀、邊界清晰9個(gè)。良惡性腫瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型(圖4)分型上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；見(jiàn)表1。以組織病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，組織病理學(xué)成像表現(xiàn)診斷乳腺惡性病變的準(zhǔn)確性為76.67%(23/30)，敏感性為84.62%(11/13)，特異性為70.59%(12/17)，見(jiàn)表2。

表1 良惡性腫瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)比較

表2 乳腺病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像表現(xiàn)與組織病理學(xué)對(duì)比

表3 乳腺病變ADC值與組織病理學(xué)對(duì)比

表4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、ADC值聯(lián)合診斷與組織病理學(xué)對(duì)比

2.3 擴(kuò)散加權(quán)成像診斷結(jié)果DWI圖像上，乳腺良惡性病變均表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)(圖5)；ADC圖上惡性病變與周?chē)＝M織相比為低信號(hào)，良性病變與周?chē)＝M織信號(hào)相近。b取800s/mm2時(shí)，惡性病變ADC值為[(1.07±0.18)×10-3mm2/s]明顯低于良性病變組[(1.48±0.24)×10-3mm2/s]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(圖6)。以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)ADC值進(jìn)行ROC曲線分析，以1.25×10-3mm2/s為診斷閾值，乳腺病變ADC值診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確性為80.0%(24/30)，敏感性為84.62%(11/13)，特異性為76.47%(13/17)，見(jiàn)表3。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合診斷以組織病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、ADC值聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性為90.0%(27/30)，敏感性為92.31%(12/13)，特異性為88.24%(15/17)；見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像表現(xiàn)對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值MR具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示病灶的位置、形態(tài)、與周?chē)M織關(guān)系等，在腫瘤診治中具有重要的指導(dǎo)意義。有研究結(jié)果顯示，乳腺M(fèi)R增強(qiáng)掃描顯示，大部分惡性病變患者病灶形態(tài)不規(guī)則、無(wú)清晰邊界、邊緣有毛刺征，部分還伴隨淋巴結(jié)腫大和局部皮膚增厚，良性病變患者病灶規(guī)則、邊緣光滑，有清晰邊界，本組研究結(jié)果與其一致[3]。有研究指出，有毛刺征、淋巴結(jié)腫大等強(qiáng)烈提示惡性病變[4]。然而，部分良惡性腫瘤影像學(xué)存在重疊，MR形態(tài)診斷乳腺良惡性疾病的特異性并不理想。

圖1-6術(shù)后病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者。圖1 病灶術(shù)后病理切片：腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊狀及條索狀，細(xì)胞異型性明顯（箭頭所指），可見(jiàn)病理性核分裂；圖2 T1WI序列上左乳下象限結(jié)節(jié)呈略低信號(hào)，邊界尚清楚，大小約2.10×1.97cm，病灶邊緣見(jiàn)淺分葉。圖3 T2脂肪抑制序列上病灶呈稍高信號(hào)；圖4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類(lèi)型為Ⅲ型：流出型強(qiáng)化方式；圖5 DWI序列在B值=800t時(shí)，病灶呈等信號(hào)，病灶邊緣呈高信號(hào)；圖6 測(cè)量患者ADC值為：0.900×10-3mm2/s。

時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線主要反映病灶血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，是形態(tài)學(xué)診斷乳腺病變的補(bǔ)充。有學(xué)者指出，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線在鑒別診斷乳腺良惡性病變中起重要作用[5]。乳腺病灶強(qiáng)化包括血管通透性、病灶組織間隙結(jié)構(gòu)等，惡性病變具有血管密度大、血管通透性高等特點(diǎn)，大部分乳腺癌呈早期快速?gòu)?qiáng)化，而良性病變以不強(qiáng)化或緩慢強(qiáng)化為主，兩者曲線類(lèi)型存在明顯差異。本組研究中，惡性病變患者無(wú)1例出現(xiàn)Ⅰ型曲線類(lèi)型，良性病變以Ⅱ、Ⅲ型為主，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究中發(fā)現(xiàn)，良惡性病變?cè)冖蛐颓€上存在重疊，與國(guó)內(nèi)報(bào)道研究一致[6]。文中將不規(guī)則形、邊界模糊記為1分，Ⅱ型曲線記為1分，Ⅲ型曲線記為2分，以積分≥2分判定為惡性，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像表現(xiàn)診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為76.67%、84.62%、70.59%，說(shuō)明該方式診斷乳腺良惡性病變?nèi)圆焕硐搿?/p>

3.2 DWI對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值DWI是唯一能夠觀察活體水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法，可通過(guò)分析測(cè)量ADC值對(duì)組織含水量改變的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)改變進(jìn)行量化分析，在疾病良性惡鑒別診斷中應(yīng)用較為廣泛。乳腺惡性病變受細(xì)胞大量繁殖、細(xì)胞密度高、大分子物質(zhì)對(duì)分子的吸附作用，限制了水分子擴(kuò)散，對(duì)應(yīng)ADC值也會(huì)明顯降低。本組研究中，b取800s/mm2時(shí)，惡性病變ADC至為[(1.07±0.18)×10-3mm2/s]明顯低于良性病變組[(1.48±0.24)×10-3mm2/s]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明ADC值在鑒別乳腺疾病定性診斷中起重要作用，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[7]。本研究中，將ADC閾值設(shè)置為1.25×10-3mm2/s，低于該值為惡性，診斷準(zhǔn)確性為80.0%，敏感性為84.62%，特異性為76.47%，與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道特異性75.0%～96.7%基本相符[8-9]。但DWI的空間分辨率較低，不可獨(dú)立用于疾病診斷，需與ADC值聯(lián)合，以提高診斷準(zhǔn)確性。此外，單獨(dú)DWI序列掃描，在提高診斷特異性中有一定限度，有學(xué)者建議采用MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及ADC值聯(lián)合診斷，提高診斷特異性[10]。

3.3 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線聯(lián)合ADC值對(duì)乳腺病變的診斷價(jià)值本組研究中，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線聯(lián)合ADC值診斷乳腺病變的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為90.0%、92.31%、88.24%，較單一方式診斷有所提高。本組13例惡性病灶，術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線診斷為Ⅱ型，腫塊不明顯，且未伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為良性病變，但經(jīng)DWI檢查發(fā)現(xiàn)，ADC值低于閾值得以正確診斷。本組1例導(dǎo)管原位癌誤診為良性，可能與病灶血管分布少、強(qiáng)化速度慢等有關(guān)，導(dǎo)致ADC值下降不明顯。聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，2例良性病變誤診為惡性，均伴隨出現(xiàn)重度不典型增生。

綜上所述，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、ADC值聯(lián)合診斷能夠彌補(bǔ)單一方式診斷的不足之處，乳腺疾病定位診斷的準(zhǔn)確性和特異性較高，可為臨床診療提供豐富信息。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

An Evaluation of the Sensitivity and Specificity of MR Dynamic Enhancement Curve, DWI and ADC Value in the Qualitative Diagnosis of Breast Diseases

LIU Shi-zhong, WU Xiong-juan, ZHAN Yi-yan, et al．,
Department of Radiology, the Second People's Hospital of Shantou, Shantou 515011, Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the sensitivity and specificity of MR dynamic enhancement curve, diffusion weighted imaging (DWI) and apparent diffusion coefficient(ADC) value in the qualitative diagnosis of breast diseases．Methods30 cases (30 lesions)of patients with suspected breast masses were collected from the hospital from June 2014 to June 2015． All cases were confirmed by surgery and pathology． Among them, 17 cases were benign lesions and 13 were malignant ones． The accuracy, sensitivity and specificity of MR dynamic enhancement curve, ADC value and combined diagnosis in diagnosis of breast diseases were statistically analyzed．ResultsWith histopathology as the golden standard, the accuracies of MR dynamic enhancement curve, ADC value and combined diagnosis were 76．67%, 80．0% and 90．0%, respectively． The sensitivities were 84．62%,84．62% and 92．31%, respectively． The specificities were 70．59%, 76．47% and 88．24%respectively．ConclusionMR dynamic enhancement curve and ADC value combined diagnosis in the diagnosis of breast diseases can improve the accuracy and specificity of diagnosis．

Breast Disease; Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Enhancement;Diffusion Weighted Imaging; Time-signal Intensity Curve

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.022

2017-09-05

劉世忠

R445.2; R737.9

A