1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院影像科(甘肅 武威 733000)

2.重慶奉節(jié)縣中醫(yī)院放射科(重慶 404600)

趙致平1劉金軍2

論 著

CT和MRI聯(lián)合診斷顱腦動靜脈畸形的價值研究

1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院影像科(甘肅 武威 733000)

2.重慶奉節(jié)縣中醫(yī)院放射科(重慶 404600)

趙致平1劉金軍2

目的探討CT和MRI聯(lián)合在診斷顱腦動靜脈畸形(AVM)的臨床價值。方法回顧性分析2014年2月-2016年2月經(jīng)我治療的32例AVM患者的CT和MRI影像學資料及臨床資料病例。結(jié)果通過CT和MRI檢查顯示，Spetzler&Martin I級3例，II級9例，III級19例，IV級2例。發(fā)生位置幕上有26例，幕下存在6例，瘤巢大小約在1.1cm-9.3cm范圍間，平均(3.6±0.9)cm，大型(＞5cm)6例，中型(2.5cm-5.0cm)18例和小型(＜2.5cm)8例。結(jié)論CT和MRI能較清晰顯示AVM直接征象及間接征象，診斷率高，具有較大的臨床應用價值。

CT；MRI；顱腦動靜脈畸形；診斷；臨床價值

顱腦動靜脈畸形(arterio venous malformation,AVM)是一種先天性局部腦血管發(fā)生學上的變異，該病是由于病變部位處腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細血管，從而動脈與靜脈直接相通，形成動靜脈之間的短路，導致一系列腦血流動力學的紊亂。顱腦動靜脈畸形發(fā)病率較低，一般是顱腦動脈瘤14.2%～25%[1-2]，此外該病常發(fā)于男性，男性患者為女性患者的2倍[3-4]。顱腦動靜脈畸形在臨床上常表現(xiàn)為反復的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作和進行性神經(jīng)功能障礙。研究表明，術(shù)前精確分析顱腦動靜脈畸形的位置、大小以及其相伴的出血量多數(shù)，可很好的指導后期治療并有效提高治療效果[5-6]。目前，隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，磁共振成像(MRI)、磁共振波普、CT等技術(shù)已廣泛的應用于醫(yī)療診斷中[7-8]，而其中的CT具有較高的空間及密度分辨率，可進行薄層三維重建，MRI可以進行多方位、多序列成像觀察的特點[9-10]，在對顱腦動靜脈畸形的臨床診斷中得到了越來越多的應用，且診斷效果很好。但目前相關(guān)報道較少，且報道中所有臨床病例較少。為了更清楚的探討CT和MRI在路腦內(nèi)動靜脈診斷中的應用價值，本文將我院近三年來接收并經(jīng)手術(shù)病理確診的32例顱腦動靜脈畸形患者的臨床及CT和MRI檢查資料進行回顧性整理分析，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料選取我院2014年2月～2016年2月接收診治的顱腦動靜脈畸形患者32例，其中男性患者21例，女性患者11例，年齡分布在18到55歲，平均(25.4±3.3)歲。病程2小時～21年，平均(24.4±5.2)個月?；颊吲R床資料統(tǒng)計見表1。

1.2 影像學檢查方法所有患者在入院后，均知情并簽署協(xié)議同意接受頭顱CT和MRI掃描檢查。本組所有患者均采用相同儀器進行掃描，CT掃描采用GE Light speed 16排螺旋CT掃描儀，MRI成像使用Siemens verio 3.0T超導磁共振儀，患者先接受CT掃描，再進行MRI掃描。CT掃描的掃描條件為130kV，130mA，MRI掃描使用SE序列，F(xiàn)LAIR320ms/12ms，T1WI 550ms/15ms，T2WI 8900ms/84ms，DWI 9900ms/97ms，分別成軸位、冠狀位及矢狀位圖像。

1.3 圖像評判標準由我院2～3位資深影像學專家對影像圖片進行分析，并由1-2名神經(jīng)外科醫(yī)師對影像特征做出診斷，最終達成一致認識。并以手術(shù)證實結(jié)果為標準，對比分析差異以及診斷符合率。

1.4 顱腦AVM分級現(xiàn)在顱腦AVM的分級主要采用Spetzler&Martin(1986)分級，其分級依據(jù)是以動靜脈畸形所在區(qū)是否有明顯的神經(jīng)學功能、引流靜脈的模式和動靜脈畸形血管團的最大直徑為主要指標，有6級，當瘤巢位于功能區(qū)，如感覺、運動、語言功能和視覺區(qū)等記1分，否則列為“靜區(qū)”記0分；引流靜脈中有部分或全部導入深靜脈者加1分，否則記0分；小型動靜脈畸形(最大直徑6cm)記3分；將上述三項得分相加，總分最低者為1分，最高者為5分，每增加一分增一級；位于腦干、下丘腦不能手術(shù)切除者為6級。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以表示，經(jīng)t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比(n，%)表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱腦AVM病變部位、大小及分級32例顱腦動靜脈畸形患者根據(jù)Spetzler&Martin分級，診斷出I級3例，II級9例，III級19例，IV級2例，其中2例為小顱腦動靜脈畸形并合巢內(nèi)動脈瘤。動靜脈發(fā)生畸形位置主要在顱腦內(nèi)中幕上，共有26例，幕下存在6例，主要位于小腦半球，腦干(累及腦丘)1例。根據(jù)影像學測量均為單個瘤巢，瘤巢大小在1.1cm～9.3cm范圍間，平均(3.6±0.9)cm，大型(＞5cm)6例，中型(2.5cm～5.0cm)18例和小型(＜2.5cm)8例，供血動脈17根，引流靜脈15根。

2.2 顱腦動靜脈畸形的CT影像表現(xiàn)本組32例顱腦動靜脈畸形患者經(jīng)CT掃描診斷出29例，CT平掃中發(fā)現(xiàn)影像上出現(xiàn)等密度或者稍高的不規(guī)則腫塊15例，伴腫塊顯示欠清2例，此外急性血腫7例、亞急性血腫4例，其中伴有病灶四周水腫6例，有占位效應2例，破入腦室3例，破入蛛網(wǎng)膜下腔9例，斑點樣鈣化5例；局部腦萎縮3例、腦軟化2例；未發(fā)現(xiàn)病變3例，見圖1-2。

2.3 顱腦動脈畸形的MRI影像表現(xiàn)本組患者32例患者經(jīng)MRI檢查出32例，11例于T1WI及T2WI圖像上可看到血液流空征象的無信號特征，表現(xiàn)為彎曲狀、圓狀、細管狀或者蜂窩狀，病灶面積大小不一，其中8例患者影像上可見變粗的靜脈竇，或可見導入的動脈及引流靜脈竇；12例發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，其中3例在T1WI、T2WI上表現(xiàn)為顱腦內(nèi)塊狀的高信號區(qū)，F(xiàn)LAIR軸位顯示病灶區(qū)域片狀低信號影，血腫區(qū)四周可見片狀水腫帶，血腫區(qū)四周的腦組織受不同程度受壓；6例患者血腫顯示高或等混雜信號，DWI上未見彌散受限，其中4例在T2WI上顯示低信號環(huán)繞在高信號病灶四周；9例表現(xiàn)為典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血，T1WI、T2WI圖像上均見右側(cè)額顳葉均呈高信號的弧形影。3例患者于動靜脈畸形病灶周圍見不同程度的腦萎縮征象，見圖3-8。

3 討 論

顱腦動靜脈畸形分為硬腦膜的動靜脈畸形或硬腦膜動靜脈瘺和腦實質(zhì)或軟腦膜的動靜脈畸形。腦實質(zhì)動靜脈畸形多發(fā)生在大腦半球，一般占80%～85%，剩余10%～15%患者動靜脈畸形發(fā)生在在顱后窩小腦半球，該病常發(fā)于壯年，80%～90%發(fā)病時小于50歲，50%患者因腦出血被檢查出顱腦動靜脈畸形。本組32例患者年齡小于50歲者有30例，僅2例患者年齡大于50歲，平均年齡為(25.4±3.3)歲。

32例顱腦動靜脈畸形患者根據(jù)Spetzler&Martin分級，診斷出I級3例，II級9例，III級19例，IV級2例，其中2例為小顱腦動靜脈畸形并合巢內(nèi)動脈瘤。動靜脈發(fā)生畸形位置主要在顱腦內(nèi)中幕上，共有26例，幕下存在6例，均為單個瘤巢，瘤巢大小在1.1cm～9.3cm范圍間，平均(3.6±0.9)cm，供血動脈17根，引流靜脈15根。

表1 全部患者的臨床資料統(tǒng)計(n，%)

圖1 CT平掃顯示右額葉不均勻混雜密度灶（白箭）。圖2 CT增強掃描顯示病變區(qū)內(nèi)可見異常強化粗大血管，周圍可見點狀引流血管（黑箭）。圖3-4顱腦MR平掃T1WI、T2WI序列顯示右額葉不規(guī)則混雜長T1、長T2信號為主占位病灶，內(nèi)可見雙低血管留空信號及點狀短T1、短T2出血灶；圖5 FLAIR序列顯示病灶周圍可見部分高信號水腫灶；圖6，8 SWI序列軸位及矢狀位序列可見粗大引流靜脈；圖7 CEMRI可見畸形血管的顯著異常強化。

顱腦動靜脈畸形患者常有出血特征，本組患者中有21例患者發(fā)有腦內(nèi)出血。當顱腦動靜脈畸形患者未腦出血時CT平掃上顯示形態(tài)常不規(guī)則具有多樣性，常見的有塊狀、條帶狀、蜂窩狀、圓點狀等，邊緣尚清，多顯示為高密度或者混雜密度[11]；當腦內(nèi)出血時，血腫塊可掩蓋病灶，常呈不規(guī)則團塊狀或斑片狀，多呈高密度；血腫吸收、液化、囊變者可呈等密度或低密度[12]。此外CT影像上可見到動脈硬化性腦病、局限性腦萎縮、腦梗塞等的一些繼發(fā)征象。本組32例顱腦動靜脈畸形患者經(jīng)CT掃描診斷出29例，CT平掃中發(fā)現(xiàn)影像上出現(xiàn)等密度或者稍高的不規(guī)則腫塊15例，伴腫塊顯示欠清2例，此外急性血腫7例、亞急性血腫4例，其中伴有病灶四周水腫6例，伴有占位效應2例，3例破入腦室，9例患者破入蛛網(wǎng)膜下腔，斑點樣鈣化5例；局部腦萎縮7例、腦軟化2例；未發(fā)現(xiàn)病變3例。

動靜脈畸形血管因流空效應在T1WI與T2WI上均顯示無信號暗區(qū)，具有大小不一，形態(tài)各異的特征[13]，本組患者32例患者有11例顯示為此特征?；窝荛g的非血管部分一般在T1WI上為長T1低信號，T2WI上則顯示為長T2高信號，畸形血管團鈣化或含鐵血黃素沉積呈長T1短T2信號影。32例患者中12例發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，其中3例在T1WI、T2WI上表現(xiàn)為顱腦內(nèi)塊狀的高信號區(qū)，F(xiàn)LAIR軸位顯示病灶區(qū)域片狀低信號影，血腫區(qū)四周可見片狀水腫帶，血腫區(qū)四周的腦組織受不同程度受壓；6例患者血腫顯示高或等混雜信號，DWI上未見彌散受限，其中4例在T2WI上顯示低信號環(huán)繞在高信號病灶四周；9例表現(xiàn)為典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血，T1WI、T2WI圖像上均見右側(cè)額顳葉均呈高信號的弧形影。

CT在檢查顱腦動靜脈畸形時能較清晰顯示出血部位、范圍及出血量、病灶鈣化及血栓形成的梗塞等，而MRI在顱腦動靜脈畸形診斷中有其特有的優(yōu)越性，對于其顯示的顱腦動靜脈畸形直接征象及間接征象清晰，確診率高。綜上所述，CT、MRI對顱腦動靜脈畸形的診斷具有很大的臨床價值。

[1]李明洙,武文元,張占普,等.腦動靜脈畸形出血相關(guān)因素探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(3):228-231.

[2]賀紅衛(wèi),龐琦,王志剛,等.腦動靜脈畸形出血相關(guān)的血管構(gòu)筑因素研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(12):717-719.

[3]陳銜城,徐宏治.腦動靜脈畸形破裂出血急性期的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(8):589-591.

[4]喻博,高連波,劉云會,等.應用Onyx液態(tài)栓塞劑治療腦動靜脈畸形的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(6):358-360.

[5]趙繼宗,王碩,隋大立,等.2086例腦動靜脈畸形臨床特征和手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(2):113-117.

[6]胡錦清,沈建康,凌華威,等.三維CT血管造影在腦動靜脈畸形診治中的初步應用經(jīng)驗[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(3):150-152.

[7]臺立軍,王彥超,肖久鑫.64層CT診斷雙肺多發(fā)肺動靜脈畸形1例[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(1):72-72.

[8]鄭春雨,李銘山.16層螺旋CT血管造影的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志,2005,3(3)34-36.

[9]劉冰,楊曉鋒,關(guān)晶,等.MSCT平掃及雙期增強掃描對診斷肺硬化性血管瘤的意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(4):85-88.

[10]王偉,易蕊,張媛媛,等.大型軍事演習中創(chuàng)傷性骨折單層螺旋CT三維重建的應用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(6):94-97.

[11]李建榮,陳錚立,王勝虎,等.CTA在出血性腦動靜脈畸形救治中的應用價值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2011,10(9):948-949.

[12]張文蘭,馬曉民,金娟.CT,DSA和MRI診斷腦動靜脈畸形[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2005,13(4):310-313.

[13]汪五全,劉心,何金年.CTA,MRA診斷腦動靜脈畸形:與DSA比較[J].中國介入影像與治療學,2012,9(12):854-857.

(本文編輯: 唐潤輝)

The Clinical Diagnosis Value of CT and MRI in Arterio Venous Malformation

ZHAO Zhi-ping, LIU Jin-jun．
Department of Image, Wuwei Tumor Hospital, Wuwei 733000, Gansu Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis value of CT and MRI in arterio venous alformation (AVM) of brain．MethodsRetrospectively analyze the clinical and CT &MRI data of 32 patients with AVM in our hospital from February 2014 to February 2016．ResultsThrough the diagnose of CT and MRI, there are 3 patients in Spetzler&Martin class I, 9 patients in class II, 19 patients in class III and 2 patients in class IV． 26 cases of AVM occur in supratentorial craniocerebral, 6 cases exist in infratentorial,the size of tumor nests range from 1．1cm to 9．3cm, average (3．6±0．9)cm, 6 cases are large (＞5cm), 18 cases are medium-sized (2．5cm-5．0cm) and 8 cases are small(＜2．5cm)．ConclusionCT and MRI can clearly show the direct signs and indirect signs of AVM with a high diagnostic rate, which has great clinical application value．

CT; MRI; Arterio Venous Malformation; Diagnosis; Clinical Value

R651.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.010

2017-08-22

趙致平