1.河南科技大學附屬黃河三門峽醫(yī)院CT、MRI科 (河南 三門峽 472000)

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院MRI科(河南 鄭州 450052)

南曉東1張 俊1吳連強1裴曉紅1強孔俊1駱 賓1張 焱2程敬亮2

論 著

磁共振T2flair、DWI序列在各期腦出血診斷價值分析*

1.河南科技大學附屬黃河三門峽醫(yī)院CT、MRI科 (河南 三門峽 472000)

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院MRI科(河南 鄭州 450052)

南曉東1張 俊1吳連強1裴曉紅1強孔俊1駱 賓1張 焱2程敬亮2

目的探討磁共振T2flair、DWI序列在各期腦出血診斷價值及信號演變特征，以提高對本病的進一步認識。方法回顧性分析經(jīng)臨床確診的65例腦出血患者MRI影像資料。結(jié)果65例中，超急性早期(6h內(nèi))3例，T2flair為稍低信號，DWI為低信號，周圍無水腫；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair為稍低信號，DWI為低信號，周圍輕度水腫；急性期(1-3d)8例，T2flair為極低信號，DWI為極低信號，周圍中度水腫；亞急性早期(4-7d)7例，T2flair為低信號，DWI為低信號，周圍重度水腫；亞急性中期(8-15d)11例，T2flair為外高中低信號，DWI為外高中低信號，周圍中度水腫；亞急性晚期(16-30d)7例，T2flair為高信號，DWI為高信號，周圍輕微水腫；慢性期(1-2m)7例，T2flair為高信號，周圍有黑環(huán)，DWI為高信號，周圍有黑環(huán)，病變周圍無水腫；殘腔期（3m以上）15例，T2flair為低信號，DWI為低信號，病變周圍無水腫。結(jié)論不同期別腦出血的T2flair、DWI表現(xiàn)具有特征性，有助于該病的診斷及鑒別診斷，從而指導制定治療方案。

腦出血；信號；磁共振成像

腦出血和腦梗死在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病中最為常見，影像及臨床醫(yī)師對腦梗死的MRI診斷掌握較好，而對腦出血的MRI診斷，特別是超急性、急性腦出血的MRI診斷信心不足，有一定誤診率[1]，而隨著高場磁共振T2flair、DWI序列的應用，顯著提高了各期腦出血診斷準確性。筆者搜集了65例經(jīng)臨床證實的腦出血病例，回顧性分析其MRI表現(xiàn)，特別是T2flair、DWI信號變化，以進一步提高對腦出血的MRI診斷水平。

1 材料與方法

收集我院2013年3月至2014年10月臨床確診腦出血病例65例，男44例，女21例；年齡最大78歲，最小15歲。65例全部進行了MRI平掃，其中33例進行了CT檢查。MRI掃描使用GE1.5T Signa HDxt超導型掃描儀，采用快速自旋回波TSE序列進行橫軸位T1WI、T2WI、T2flair、矢狀位T2WI及彌散加權(quán)成像(DWI)掃描，T1WI(TR/TE500ms/12ms)及T2WI、T2flair(TR/TE 2200ms/90ms)，掃描層厚為5mm，層間距2mm。DWI使用單次激發(fā)自旋-平面回波技術(shù)SE-EPI，TR/TE：6000ms/92ms，矩陣192×192，層厚5mm，擴散敏感因子b取1000s/mm2。

2 結(jié) 果

65例腦出血可按發(fā)病時間分為五期(表1)：(1)超急性期10例，其中超急性早期(6h內(nèi))3例，T2flair為稍低信號，DWI為低信號，周圍無水腫；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair為稍低信號(圖1)，DWI為低信號，周圍輕度水腫(圖2)。(2)急性期(1-3d)8例，T2flair為極低信號(圖3)，DWI為極低信號，周圍中度水腫(圖4)。(3)亞急性期25例，其中亞急性早期(4-7d)7例，T2flair為低信號(圖5)，DWI為低信號，周圍重度水腫(圖6)；亞急性中期(8-15d)11例，T2flair為外高中低信號(圖7)，DWI為外高中低信號，周圍中度水腫(圖8)；亞急性晚期(16-30d)7例，T2flair為高信號，DWI為高信號，周圍輕微水腫。(4)慢性期(1-2m)7例，T2flair為高信號，周圍有黑環(huán)，DWI為高信號，周圍有黑環(huán)，病變周圍無水腫。(5)殘腔期(3m以上)15例，T2flair為低信號(圖9)，DWI為低信號，病變周圍無水腫(圖10)。

3 討 論

腦出血占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的主要原因與腦血管的病變有關(guān)[2]。以往多用腦CT診斷腦出血，但隨著高場MRI的普及，MRI對腦血管疾病的診斷優(yōu)勢突顯，不僅可用于診斷腦出血，并可對急性或亞急性腦梗塞做出精確定性定位診斷，特別是T2flair及DWI序列對出血信號變化的高敏感性，對各期腦出血的診斷及鑒別診斷有重要意義。

3.1 腦出血的病理生理演變文獻報道[3]，出血小于6h為超急性期，1-3d為急性期，也有文獻[4]稱16-30d為慢性期，對各期腦出血的分期不完全統(tǒng)一，作者認為把腦出血分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期、殘腔期五期較為合適。把出血6h內(nèi)稱為超急性早期，此時漏出的血液尚未凝固，主要含RBC、WBC、血小板、血漿及部分蛋白血清，含有95～98%的氧合Hb，因含二價鐵，缺少不成對的電子，不具順磁性，不影響T1和T2值，此時血腫的信號呈等或稍低信號，容易漏診，而T2flair為稍低信號，DWI擴散不受限為低信號，周圍無水腫，有助于明確診斷。出血6-24h為超急性晚期，氧合Hb及少量脫氧Hb可表現(xiàn)出血液的長T1長T2特性，在T1WI上多表現(xiàn)為等信號，在T2WI上等信號，T2flair為稍低信號，DWI為低信號；纖維素血塊中的葡萄糖耗盡，含有氧合Hb的RBC呈雙凹狀，水分下降，蛋白濃度增加，從而引起輕度灶周水腫[5]，此期T2flair及DWI序列對診斷起決定性作用。

出血1-3d為急性期，在這一期紅細胞明顯脫水、萎縮，但細胞膜保持完整，細胞內(nèi)的氧合Hb釋放出氧變成脫氧Hb。脫氧Hb不能引起質(zhì)子、電子偶極增強，因此不能縮短T1，所以脫氧Hb不管是在細胞內(nèi)，還是在細胞外，都呈等信號。脫氧Hb含三價鐵，有4個不成對電子，具有很強的順磁作用，能顯著縮短T2，在T2flair為極低信號，DWI為極低信號[6]；紅細胞內(nèi)形成的高濃度脫氧Hb，致灶周出現(xiàn)較明顯水腫，灶周水腫在T1WI上呈低信號，在T2WI呈高信號。

隨著出血時間延長，進入亞急性早期(4-7d)，該期紅細胞的細胞膜仍保持完整，由于紅細胞的能量狀態(tài)進一步下降，Hb進一步氧化成正鐵Hb(正鐵Hb細胞內(nèi)期)，其含5個不成對電子，有很強的順磁作用，引起T1縮短，表現(xiàn)為T1WI高信號，此高信號首先出現(xiàn)在外周，然后向內(nèi)發(fā)展，而中心部仍為等信號[7]；該期血腫在T2flair為低信號，DWI為低信號，周圍重度水腫診斷不難。亞急性中期(8-15d)，血塊周圍Hb進一步氧化，紅細胞皺縮、溶解，細胞膜開始破裂，并將正鐵Hb釋放到細胞外(正鐵Hb細胞外期)，紅細胞的破裂一般也是從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展，表現(xiàn)為T2flair、DWI序列外高中低信號，血腫周圍水腫開始減輕。亞急性后期(16-30d)血腫出現(xiàn)溶血，紅細胞完全崩解，血腫內(nèi)主要以正鐵Hb為主，在T2flair為高信號，DWI為高信號，周圍輕微水腫；該期血腫周邊開始有巨噬細胞吞噬Hb并形成含鐵血黃素，含鐵血黃素具有明顯順磁性，將造成局部磁場的不均勻，表現(xiàn)為T2WI上血腫周邊開始出現(xiàn)低信號環(huán)[8]。

表1 腦出血分期與MRI信號演變特征

出血1-2m為慢性期，此期正鐵Hb游離在流體中，T1WI呈高信號，T2WI、T2flair、DWI為高信號，周圍有黑環(huán)；病灶周圍環(huán)繞著含鐵蛋白及含鐵血黃素的富有新生血管的壁，其鐵質(zhì)不溶于水，所以無T1弛豫縮短，在T1WI呈等信號，T2WI呈低信號環(huán)[9]。

3m以后進入殘腔期，血腫逐漸吸收、液化演變?yōu)檐浕睿纬傻湫偷念愃朴谀X脊液的囊腔，即長T1長T2腔，T2flair為低信號，DWI為低信號，病灶周圍有含鐵血黃素而形成的致密膠原包膜，表現(xiàn)為T2WI低信號環(huán)，病變周圍無水腫。在成人含有鐵的巨噬細胞可在血腫邊緣存在幾年，巨噬細胞不斷吞噬、分解和清除血腫內(nèi)的Hb，同時產(chǎn)生大量含鐵血黃素和血色素，形成含蛋白質(zhì)低，含血色素及含鐵血黃素的囊腔，此時在T1WI和T2WI上均呈低信號；在嬰幼兒中，如血腫小，所有的含鐵血黃素通常都可被全部清除，而不遺留下出血的后遺改變[10]。

3.2 腦出血的鑒別診斷①超急性、急性腦出血與急性、亞急性腦梗死的鑒別：此期腦梗塞T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，T2flair呈高信號，DWI擴散受限呈高信號，周圍無水腫而不同于腦出血的T2flair、DWI低信號。②慢性期、殘腔期腦出血與陳舊性腦梗死的鑒別：此期腦出血T2WI呈高信號，周圍有低信號環(huán)，梗死無低信號環(huán)，T2flair呈低信號，周圍有高信號膠質(zhì)增生可鑒別；年輕患者或出血量較少者，T2WI可為低信號，而梗死為高信號。③腦出血與腫瘤合并出血鑒別：腫瘤合并出血有腫瘤實性成分信號[11]。當然，腦出血部位、量的多少、不同期別信號可能有差異，應加以具體分析。

腦出血的臨床預后與很多因素有關(guān)，包括血腫部位、大小、出血進展、顱內(nèi)高壓、占位效應引起的腦疝以及血腫周圍遲發(fā)性神經(jīng)損害等，腦出血的正確診斷對于制定治療計劃、評判預后等方面起重要作用。因此，掌握腦出血MRI診斷及鑒別診斷能力成為我們影像醫(yī)師的基本要求，應引起足夠重視，要特別注意T2flair、DWI序列在各期腦出血的診斷價值。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Diagnosis Value of Magnetic Resonance T2flair, DWI Sequence in Different Phases of Cerebral Hemorrhage*

NAN Xiao-dong, ZHANG Jun, WU Lian-qiang, et al．,
Department of MR, The Affiliate Huanghe Sanmenxia Hospital of Henan University of Science and Technology,Sanmenxia 472000, Henan Province, China

ObjectiveTo study diagnosis value of Magnetic Resonance T2flair, DWI sequence in different phases of cerebral hemorrhage analyze characteristics of signal evolution, and to improve the understanding of its imaging findings．MethodsIn the 65 cases of cerebral hemorrhage proved by clinical diagnosis were retrospectively analyzed in MRI imaging．ResultsAmong the 65 cases, 3 cases were super acute early (6h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, no edema around, 7 cases were super acute late(6-24h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, mild edema around． 8 cases were acute period (1-3d), T2flair is extremely low signal, DWI is extremely low signal,moderate edema around． Early subacute(4-7d) in 7 cases, T2flair is low signal, DWI is low signal, severe edema around． Mid subacute(8-15d) in 11 cases, T2flair and DWI is too, moderate edema around． Subacute late (16-30d) in 7 cases, T2flair and DWI is too,mild edema around． Chronic phase (1-2m) in 7 cases, T2flair and DWI is high signal,surrounded by black ring, no edema around the lesion． Residual cavity(more than 3m)in 15 cases, T2flair and DWI is low signal, can no edema around the lesion．ConclusionIt has the characteristic of T2flair, DWI manifestation for different period cerebral hemorrhage, which is helpful for differential diagnosis and guiding clinical treatment．

Cerebral Hemorrhage; Signal; Magnetic Resonance Imaging

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.004

2017-08-29

南曉東

R722.15+1

A 【基金項目】中國電建集團水電十一局基金項目（2014118）