楊立軍 ,哈春芳

·經(jīng)驗(yàn)交流·

不同麻醉藥在婦科腹腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

楊立軍1,哈春芳2

目的觀察不同種類的鎮(zhèn)痛藥在婦科腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合使用的效果。方法選取擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，分為2組:A組為觀察組，使用地塞米松+舒芬太尼+羅哌卡因+地佐辛鎮(zhèn)痛;B組為對(duì)照組，使用地塞米松+舒芬太尼+羅哌卡因鎮(zhèn)痛，記錄術(shù)后1、4、8、24、48 h VAS評(píng)分和術(shù)后生理功能的恢復(fù)情況、平均住院日及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果A組在術(shù)后1、4、8、24、48 h VAS評(píng)分低于B組，A組術(shù)后通氣、首次下地、首次進(jìn)食的時(shí)間及平均住院日均短于B組。不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥A組低于B組。結(jié)論地塞米松+舒芬太尼+羅哌卡因+地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于地塞米松+舒芬太尼+羅哌卡因鎮(zhèn)痛模式，且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，是安全有效的方法。

聯(lián)合鎮(zhèn)痛；地佐辛；婦科；腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)日漸普及。在子宮、卵巢占位切除及異位妊娠等手術(shù)中，腹腔鏡具有切口小、美觀、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢。因術(shù)中使用氣體加壓膨腹，術(shù)后有些患者會(huì)出現(xiàn)因氣腹引起的疼痛；術(shù)后患者需要忍受手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛[1]，主要表現(xiàn)為術(shù)后切口疼痛、內(nèi)臟痛。術(shù)后疼痛是極其復(fù)雜的一種生理反應(yīng)，它給患者帶來的影響是多方面的[2]，沒有有效的鎮(zhèn)痛手段，患者就會(huì)在圍術(shù)期忍受疼痛的折磨，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，甚至因并發(fā)癥延遲出院。聯(lián)合鎮(zhèn)痛為近年來麻醉領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。筆者采用地塞米松+舒芬太尼+羅哌卡因+地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，觀察其在臨床上的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取平羅縣人民醫(yī)院2015年1月-2016年1月收治且在婦科腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)者共60例進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。年齡≤65歲，體重指數(shù)(BMI)≤30，排除有過敏體質(zhì)、精神異常史及其他慢性疼痛性疾病或術(shù)中改開腹手術(shù)者。隨機(jī)分為2組。術(shù)前向所有患者及家屬告知多模式鎮(zhèn)痛在手術(shù)后的作用并簽署麻醉知情同意書。觀察組(A組)30例，年齡23～65歲，平均(38.2±3.2)歲，體重52～75 kg，平均(56.5±4.2)kg。對(duì)照組(B組)30例，年齡22～63歲，平均(37.4±5.7)歲，體重53～76 kg，平均(55.6±3.4)kg。2組患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法：所有患者常規(guī)術(shù)前禁食水，均無術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室建立外周靜脈通路后，給予常規(guī)監(jiān)測。選擇全麻快誘導(dǎo)，加壓面罩給予純氧，靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg，然后分次靜注維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，手控呼吸3 min之后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中機(jī)械控制通氣。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度。術(shù)畢，停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。待患者麻醉蘇醒、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。

1.3 具體用藥方法：2組患者于全麻誘導(dǎo)前靜注地塞米松0.2 mg/kg，在腹腔鏡戳卡每次打孔前以0.5%羅哌卡因5 mL逐層皮膚浸潤。A組在手術(shù)結(jié)束前15 min靜注地佐辛0.2 mg/kg，送患者出手術(shù)室時(shí)，A、B 2組患者均啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為舒芬太尼2 μ/kg、格拉司瓊3 mg以及0.9%氯化鈉注射液加至100 mL。鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h，自控鎮(zhèn)痛每次泵入0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)標(biāo)準(zhǔn)：按1～10分進(jìn)行痛覺評(píng)定，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可以忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，難以忍受。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察2組患者術(shù)后1、4、8、24、48 h的疼痛評(píng)分和術(shù)后生理功能的恢復(fù)時(shí)間、平均住院日及48 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般資料比較：2組患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有對(duì)比性。2組患者一般情況比較，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較：觀察組在術(shù)后1 h的VAS評(píng)分(2.5±0.4)低于對(duì)照組的(3.9±0.3)(t=3.128，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在術(shù)后4 h的VAS評(píng)分(2.2±0.3)低于對(duì)照組(3.6±0.4)(t=4.124，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在術(shù)后8 h的VAS評(píng)分(2.0±0.6)低于對(duì)照組的(3.0±0.5)(t=3.534，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在術(shù)后24 h的VAS評(píng)分(2.1±0.4)低于對(duì)照組的(2.7±0.4)(t=3.126，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在術(shù)后48 h的VAS評(píng)分(1.8±0.4)低于對(duì)照組的(1.9±0.3)(t=0.823，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且隨著時(shí)間的延遲，疼痛反應(yīng)逐漸減輕，見表2。

表2 術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后生理功能的恢復(fù)情況、平均住院日比較:術(shù)后通氣時(shí)間A組為(1.8±1.2)d，少于對(duì)照組的(2.8±0.6)d(t=-2.78，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后首次下地時(shí)間A組為(1.2±0.5)d，少于對(duì)照組的(2.2±0.8)d(t=-2.38，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間A組為(2.0±0.3)d，少于對(duì)照組的(2.8±0.5)d(t=-3.46，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均住院天數(shù)A組為(4.1±0.9)d，少于對(duì)照組的(5.0±0.8)d(t=-3.65，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較:觀察組有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中頭暈1例、嗜睡1例；對(duì)照組有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢1例、頭暈1例。不良反應(yīng)發(fā)生率A組明顯低于B組，差異有顯著性。A組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)明顯少于B組，差異有顯著性，說明B組的不良反應(yīng)和患者自行追加的舒芬太尼直接相關(guān)，見表4。

表4 術(shù)后不良反應(yīng)及48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)情況[n(%)]

3 討論

舒適醫(yī)療已離我們很近！麻醉學(xué)科的快速發(fā)展是舒適醫(yī)療實(shí)施和開展的前提和條件。婦科腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者仍有強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)。臨床上既往使用的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥主要為單一的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果確切。但劑量過大時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。惡心嘔吐對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)會(huì)造成不良影響[3]。本研究采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛以提高患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量。采用術(shù)前地塞米松+羅哌卡因聯(lián)合，使超前鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)術(shù)中術(shù)后靜注地佐辛和舒芬太尼鎮(zhèn)痛，使術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛無縫銜接，明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

基礎(chǔ)研究顯示，地塞米松通過抑制應(yīng)激及減輕損傷組織炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生依賴，有一定的超前鎮(zhèn)痛作用[4]。羅哌卡因麻醉作用的時(shí)間為2～6 h，作用時(shí)間長，安全范圍大，心臟毒性小，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤羅哌卡因100 mg在術(shù)后24 h內(nèi)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，未見毒副反應(yīng)[6]。本研究中每個(gè)穿刺孔使用羅哌卡因25mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，在手術(shù)開始前，由淺到深逐層浸潤切口，阻斷切口周圍的神經(jīng)軸突遞質(zhì)交換，進(jìn)而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，以減輕術(shù)后疼痛、促使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓、腸梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，被廣泛用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。地佐辛屬于新型阿片類藥物。近年來有研究表明，地佐辛可激動(dòng)k受體，也可拮抗μ受體，因而鎮(zhèn)痛效果好，可用于治療術(shù)畢因停用瑞芬太尼而造成痛覺敏感引發(fā)的蘇醒期躁動(dòng)，且可以降低惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率[8]，因此被廣泛用于腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛[9]。本研究中觀察組在手術(shù)結(jié)束前15 min靜注地佐辛0.2 mg/kg，該組患者術(shù)后多時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分和術(shù)后生理功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院日及48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，多種藥物多種方法的聯(lián)合使主打藥物舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)的用藥量明顯減少，能明顯降低由藥物原因引起的副作用[10]，可以促使患者早日下地活動(dòng)和進(jìn)食。

綜上所述，婦科腹腔鏡圍術(shù)期采用地塞米松+羅哌卡因+舒芬太尼+地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可有效抑制患者圍術(shù)期的疼痛及不良反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。該方法與當(dāng)前提倡的快速康復(fù)外科理念相一致。

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10.13621/j.1001-5949.2017.09.0830

1.寧夏平羅縣人民醫(yī)院，寧夏 平羅 753400 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)中心，寧夏 銀川 750004

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2017-03-03責(zé)任編輯李 潔