吳曉東，王春華，李麗梅，齊萍華，謝 鑫，王 娟

·經(jīng)驗(yàn)交流·

寧夏地區(qū)癌痛綜合干預(yù)治療與效果評(píng)價(jià)

吳曉東1，王春華2，李麗梅1，齊萍華1，謝 鑫1，王 娟1

目的通過評(píng)價(jià)寧夏地區(qū)晚期癌癥患者癌痛綜合干預(yù)治療的療效，進(jìn)一步提高晚期癌痛患者生活質(zhì)量，推廣寧養(yǎng)居家醫(yī)療服務(wù)模式。方法以控制癌痛為核心，配合心理輔導(dǎo)及居家護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)415例晚期癌痛患者及家屬進(jìn)行全方位綜合干預(yù)，并對(duì)患者整體生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果通過癌痛綜合干預(yù)治療，晚期癌痛患者生活質(zhì)量明顯提高，癌痛治療有效率達(dá)90.6%以上，并可有效緩解藥物不良反應(yīng)。結(jié)論寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)以居家服務(wù)模式，對(duì)癌痛患者進(jìn)行綜合評(píng)估、綜合治療干預(yù)，是癌癥晚期患者疼痛治療的最佳模式。

癌性疼痛； 綜合干預(yù)；寧養(yǎng)服務(wù)； 生活質(zhì)量

WHO從1982年起在全世界范圍大力推行癌痛三階梯止痛治療[1]，我國衛(wèi)生部也于1991年正式發(fā)文，要求推廣癌痛三階梯治療原則，NCCN指南與EMSO指南明確了癌痛臨床使用原則[2]。寧養(yǎng)醫(yī)療(HOSPICE)是姑息醫(yī)學(xué)的一部分，寧養(yǎng)院是李嘉誠基金會(huì)捐資支持的為貧困癌癥患者提供免費(fèi)鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、護(hù)理輔導(dǎo)、臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院于2009年9月與李嘉誠基金會(huì)合作創(chuàng)建了寧養(yǎng)院，寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)自此走進(jìn)了寧夏千家萬戶。寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)癌痛的性質(zhì)、原因、部位和程度做出正確的評(píng)估，合理地選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥，同時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)及舒適護(hù)理綜合干預(yù)。現(xiàn)對(duì)寧夏地區(qū)415例癌癥晚期患者進(jìn)行寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)的資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：有明確癌癥診斷的晚期疼痛非住院患者。

1.2 病例選擇：415例患者均為寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院2009年9月-2016年8月間服務(wù)的癌癥晚期伴有疼痛的患者，現(xiàn)已死亡294例，平均服務(wù)天數(shù)71.4 d。年齡13～88歲，平均年齡57.7歲，其中男性281例、女性134例，漢族308例、回族94 例、其他民族13 例。城市癌癥患者289例，農(nóng)村癌癥患者126例。惡性腫瘤的組成是：肺癌133例，胃、結(jié)直腸癌128例，乳腺癌54例，肝癌37例，胰腺癌19例，前列腺癌11例，膀胱癌9例，腎癌8例，骨肉瘤4例，其他12例?；刈鍚盒阅[瘤的組成是：肺癌21例，胃癌19例，食道癌14例，結(jié)直腸癌11例，肝癌10例，乳腺癌8例，卵巢、宮頸癌5例，腎癌3例，膀胱癌2例，鼻咽癌1例。

1.3 研究方法：以家居服務(wù)的方式，定期上門巡診、電話隨訪、門診咨詢、心理輔導(dǎo)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行全方位的評(píng)估系統(tǒng)干預(yù)，嚴(yán)格按照WHO的三階梯原則給患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)配合心理輔導(dǎo)、舒適護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)影響患者生活質(zhì)量的軀體、心理、社會(huì)等綜合因素進(jìn)行評(píng)估分析。疼痛的評(píng)估采用數(shù)字分級(jí)法NRS法。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)估：對(duì)生活質(zhì)量評(píng)估采用QOL及KPS評(píng)分法，分別在治療前及治療后1個(gè)月對(duì)比評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌痛緩解情況：415例患者中服務(wù)前輕度疼痛134例，中度疼痛212例，重度疼痛69例，NRS平均分為5.7分，服務(wù)后平均分為2.1分，癌痛緩解率為90.6%。治療前后癌痛有明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 家居治療前后患者癌痛控制情況

2.2 生活質(zhì)量評(píng)估：通過寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)，被照顧癌癥晚期患者的QOL及KPS都有了明顯的提高，服務(wù)前與服務(wù)后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，將回漢族癌癥晚期患者服務(wù)前后癌痛的控制、KPS、QOL進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 家居治療前后患者生活質(zhì)量變化

2.3 不良反應(yīng)：藥物可引起不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈、瘙癢等，寧養(yǎng)醫(yī)療介入后，通過藥物干預(yù)及舒適護(hù)理指導(dǎo)，多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)預(yù)防性用藥可耐受，無一例出現(xiàn)呼吸抑制及中途停止服務(wù)。

2.4 心理疏導(dǎo)：本次研究中，415例患者中有心理問題的102例，其中89例通過門診心理咨詢得到緩解。嚴(yán)重的13例，心理醫(yī)生上門服務(wù)22次，11例得到有效緩解，2例有腫瘤合并精神疾病未能達(dá)到預(yù)期的目的，98.03%患者的心理問題得到解決，緩解了患者及家屬的心理壓力。

3 討論

癌癥疼痛是一個(gè)多維的復(fù)雜現(xiàn)象，涉及生理、感覺、情感、認(rèn)知、行為和社會(huì)文化等諸多方面，疼痛的產(chǎn)生和加重受到以上因素影響，疼痛體驗(yàn)又會(huì)反過來影響癌癥患者的心身癥狀。癌痛是晚期癌癥患者常見的癥狀，也是影響該類患者生活質(zhì)量的主要因素之一[3-4]。本組415例癌痛患者通過居家服務(wù)，根據(jù)NRS劃分的疼痛程度及相關(guān)癥狀,依據(jù)WHO推薦的三階梯治療原則治療癌痛的方法[5-6]，免費(fèi)提供相關(guān)的鎮(zhèn)痛藥物，并進(jìn)行相應(yīng)藥物的劑量調(diào)整，采用個(gè)體化用藥使患者的疼痛癥狀得到最大限度的緩解[7-8]，90.6%的患者癥狀得到緩解或消失。癌痛的控制服務(wù)前后對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析具有顯著性差異(P<0.05)，其中輕度疼痛緩解占32.29%，中度疼痛緩解占51.08%，重度緩解疼痛占16.63%，與其他研究相近。

寧養(yǎng)家居服務(wù)不僅用藥安全，且緩解疼痛療效肯定，并可不同程度提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解其精神壓力，改善患者的生存環(huán)境，增加社會(huì)支持，全面提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過全面的系統(tǒng)干預(yù)，在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，配合心理輔導(dǎo)和舒適護(hù)理，綜合NRS、QOL量表評(píng)估生活質(zhì)量，對(duì)服務(wù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，晚期癌癥患者的生活質(zhì)量得到不同程度的改善。寧夏地區(qū)具有明顯的民族分布特點(diǎn)，寧養(yǎng)院服務(wù)的癌癥晚期患者回族占23%，和2010年第六次全國人口普查相比比例較低，與寧養(yǎng)院開診時(shí)間較短及服務(wù)患者以城市居民為主有關(guān)，大部分回族患者分散在農(nóng)村；惡性腫瘤的組成方面，回族消化道腫瘤所占比例較高，可能與回族長期食用腌制食品及油炸食品有關(guān)。因統(tǒng)計(jì)資料有限，有待進(jìn)一步研究。對(duì)藥物引起的不良反應(yīng)提前干預(yù)，不良反應(yīng)均可防治，沒有一例出現(xiàn)呼吸抑制。

盡管近年來癌痛治療已普及，不良反應(yīng)做到了早期預(yù)防，癌癥晚期患者生活質(zhì)量有了進(jìn)一步提高，但仍有部分患者的生活質(zhì)量得不到有效提高，與患者的心理問題被忽視有關(guān)。本次研究中，415例患者中有心理問題的102例，這102例患者中寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)工作開展較晚，存在心理問題的患者沒有嚴(yán)格進(jìn)行量表評(píng)估，僅限于臨床的診斷；對(duì)有嚴(yán)重心理問題的13例患者，通過心理治療，消除患者焦慮、恐懼、孤獨(dú)、焦躁不安、易怒等癥狀，讓患者充分表達(dá)內(nèi)心情感，消除壓抑情緒，并使患者感受到被關(guān)懷、被重視，同時(shí)配合有效治療，減輕患者的病痛折磨，找回患者的尊嚴(yán)，使其正確面對(duì)癌痛的折磨，舒適而有尊嚴(yán)地度過余生，做到生死兩相安[8]。

寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)以居家服務(wù)模式，對(duì)癌痛患者進(jìn)行綜合評(píng)估、綜合治療干預(yù)，是癌癥晚期患者疼痛治療的最佳方法。

[1] World Health Organization.Cancer pain relief[M].2nd ed,Geneva;warld health organizatim,1996:1-8.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncnlogy.Adult Pain[J].[2008-05-01][2009-02-01].http：//www.nccn.org/professionals/physiliangls/PDF/pain.pdf.

[3] Kuzeyli YY,Uyar M,Fadillioglu C.Cancer pain and its influence on quality of Life[J].Journal of the Turkish Society of Algology,2005,17(4):17-22.

[4] Jimmie C H,Donna B G,Mary K H.Quick Reference for Oncology Clinicians：The Psychiatric and psychological dimensions of cancer symptom management[J].The IPOS press.2006：51-85.

[5] 孫燕,顧慰萍.癌癥三階段止痛指導(dǎo)原則[M].第2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

[6] 于世英.癌癥疼痛治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2003，20(10)：744-747.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0859

1.寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院,寧夏 銀川 750022 2.寧夏人民醫(yī)院血液內(nèi)科，寧夏 銀川 750002

王春華，Email:wchwed@163.com

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2017-03-03責(zé)任編輯李 潔