張慧芳，楊艷娟

·論 著·

孤立性肺小結(jié)節(jié)胸部CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

張慧芳1，楊艷娟2

目的分析不同病理類型的孤立性肺小結(jié)節(jié)(SPN)的胸部CT表現(xiàn)，探討其對(duì)SPN定性診斷的價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的94例SPN患者行多層螺旋CT掃描后處理的圖像，觀察結(jié)節(jié)大小、分布、邊緣及內(nèi)部征象，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果94例SPN中，良性結(jié)節(jié)26例(占27.7%)，其中炎性假瘤13例、結(jié)核瘤5例、錯(cuò)構(gòu)瘤7例、硬化性血管瘤1例、惡性結(jié)節(jié)68例(占72.3%)，其中腺癌51例、鱗癌11例、腺鱗癌1例、小細(xì)胞癌2例、大細(xì)胞癌1例、類癌2例。良性結(jié)節(jié)平均直徑為(1.87±0.60)cm，惡性結(jié)節(jié)平均直徑為(2.09±0.67)cm。所有病例中左肺結(jié)節(jié)共46例，其中惡性33例，良性13例、右肺結(jié)節(jié)共48例，其中惡性35例，良性13例。惡性結(jié)節(jié)在肺葉的分布總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征的發(fā)生率在惡性組明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)SPN患者早期行CT檢查，分析其邊緣及內(nèi)部形態(tài)特征，可作出對(duì)SPN的良惡性鑒別診斷，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

孤立性肺小結(jié)節(jié)；肺癌；CT掃描；病理

孤立性肺小結(jié)節(jié)(SPN)一般是指胸部影像片中位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑<3 cm，不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的孤立性、結(jié)節(jié)性病灶[1]。由于SPN病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺如或缺乏特異性，影像學(xué)復(fù)雜多樣，其定性診斷困難，易造成誤診和漏診，確診有賴于病檢[2-3]。所以充分總結(jié)SPN的CT特征，對(duì)明確病變的良惡性具有重要的指導(dǎo)意義[4]?，F(xiàn)就我院2014-2016年就診的94例患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)及病理結(jié)果作對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014-2016年來本院診治的SPN患者94例，均行胸部CT檢查并經(jīng)臨床手術(shù)或穿刺后病理證實(shí)。其中男性43例，女性51例，年齡30～74歲，平均年齡(57.48±10.13)歲。病理結(jié)果中良性組26例，惡性組68例。病灶直徑0.4～3.0 cm，平均直徑(2.23±0.60)cm。所有病例中無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者17例，其余由于不同程度的呼吸道癥狀行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法：采用GE Brightsped 16排雙源螺旋CT機(jī)。檢查方法：患者仰臥位平躺行胸部CT掃描，被檢查者一次性閉氣直至掃描結(jié)束，掃描范圍從胸廓入口至肺底部。掃描參數(shù)：層厚8 mm，螺距1.625，管電壓120 kV，管電流200～260 mA。圖像顯示：肺窗窗位-600 HU，窗寬1 500 HU；縱隔窗窗位35 HU，窗寬350 HU。將所有患者圖像按層厚2 mm、層間隔2 mm重建傳至Syngo·MultModality·Workplace工作站對(duì)圖像進(jìn)行后處理。

1.3 圖像處理與分析：所有病例采集的圖像均傳輸至后處理工作站，經(jīng)應(yīng)用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建等多種技術(shù)行圖像后處理后的圖像由2位有肺部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師閱片，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。觀察SPN大小、分布、邊緣及內(nèi)部征象等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組及中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組制定的《原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)》[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：94例SPN中良性結(jié)節(jié)26例，其中炎性假瘤13例，結(jié)核瘤5例，錯(cuò)構(gòu)瘤7例，硬化性血管瘤1例；惡性結(jié)節(jié)68例，其中腺癌51例，鱗癌11例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌2例，大細(xì)胞癌1例，類癌2例。

2.2 大?。航Y(jié)節(jié)直徑≤0.8 cm者4例，惡性3例，良性1例；0.8～2.0 cm者51例，惡性36例，良性15例；2.0～3.0 cm者39例，惡性29例，良性10例，見表1。

表1 結(jié)節(jié)直徑大小與良惡性的比例(%)

2.3 分布：右肺上葉前段:腺癌4例，腺鱗癌1例，炎性結(jié)節(jié)4例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例;右肺上葉尖段:腺癌4例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例，結(jié)核瘤1例;右肺上葉后段:腺癌8例，炎性結(jié)節(jié)1例;右肺中葉內(nèi)側(cè)段:腺癌3例;右肺中葉外側(cè)段:腺癌3例，炎性結(jié)節(jié)1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例;右肺下葉背段:腺癌1例;右肺下葉前基底段:腺癌2例，鱗癌1例，炎性結(jié)節(jié)1例;右肺下葉外基底段:腺癌2例，炎性結(jié)節(jié)1例;右肺下葉后基底段:腺癌1例，鱗癌1例，結(jié)核瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例;左肺上葉尖后段:腺癌8例，鱗癌1例，結(jié)核瘤1例，炎性結(jié)節(jié)1例;左肺上葉前段:腺癌4例，鱗癌1例，結(jié)核瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例;左肺上葉上舌段:鱗癌2例;左肺上葉下舌段:腺癌3例，類癌1例，硬化性血管瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例;左肺下葉背段:腺癌2例，鱗癌2例，炎性結(jié)節(jié)1例;左肺下葉前內(nèi)基底段:腺癌2例，鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例，炎性結(jié)節(jié)3例;左肺下葉外基底段:腺癌1例，炎性結(jié)節(jié)2例;左肺下葉后基底段:腺癌2例，結(jié)核瘤1例。見表2-表3。

表2 結(jié)節(jié)在左右肺葉的分布與良惡性比例(%)

表3 結(jié)節(jié)在上下肺葉的分布與良惡性比例(%)

2.4 SPN的CT征象：94例結(jié)節(jié)的CT征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征、密度、鈣化、空洞及脂肪影等(見圖1，目錄后)。惡性組的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征的發(fā)生率明顯高于良性組(P<0.05)，良性結(jié)節(jié)中僅炎性假瘤與腺癌具有類似表現(xiàn)。結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化，結(jié)核球與錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生率相對(duì)較高，見表4。

表4 94例SPN患者的CT表現(xiàn)(n)

3 討論

有研究報(bào)道[6-7]，結(jié)節(jié)的直徑與良惡性有關(guān)，結(jié)節(jié)直徑越大，惡性的比例越高，結(jié)節(jié)直徑越小，良性的可能性越大。結(jié)節(jié)大小對(duì)腫瘤定性有一定的幫助，該組病例可觀察到，隨著SPN直徑增大，相應(yīng)的惡性率也增加。結(jié)節(jié)直徑>0.8 cm者惡性率顯著升高。但結(jié)節(jié)直徑≤2 cm者有57.4%為惡性，且仍有3例≤0.8 cm者為惡性?？梢?，SPN單純依據(jù)結(jié)節(jié)大小判斷良惡性時(shí)存在不足。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肺癌侵犯肺上葉多于下葉[8]。該組病例中左肺結(jié)節(jié)共46例，其中惡性33例(71.7%)，良性13例(28.3%)。右肺結(jié)節(jié)共48例，其中惡性35例(72.9%)，良性13例(27.1%)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)在肺部左右葉及上下葉的分布不存在明顯差異，究其原因可能與樣本量有關(guān)。因此，在對(duì)SPN定性時(shí)，這種分布不能作為主要的參考依據(jù)。

重點(diǎn)是關(guān)于SPN的CT表現(xiàn)特征。如分葉征：是指結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平，類似花瓣樣分葉的征象。惡性結(jié)節(jié)由于癌細(xì)胞分化程度不同，其生長(zhǎng)速度及方向不一致，瘤體向肺小葉內(nèi)擴(kuò)散的過程中受到血供或支氣管的限制，表現(xiàn)為淺分葉和深分葉兩種。分葉越明顯，惡性程度越高。本組病例中，57例表現(xiàn)為分葉征，其中50例為惡性。因此分葉征具有重要的肺癌提示意義。毛刺征：是指結(jié)節(jié)邊緣不整，表現(xiàn)為自病灶邊緣向周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)伸展的放射狀、無分支的不與胸膜相連的細(xì)短線條影。一般有粗毛刺和細(xì)毛刺、長(zhǎng)毛刺和短毛刺之分。其惡性病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞向鄰近的支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤(rùn)，多短而細(xì)密；良性病理基礎(chǔ)為增生的纖維結(jié)締組織，多長(zhǎng)而柔軟。此征并不是肺癌所特有，良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)，但惡性病變毛刺征的發(fā)生率較高[9]，對(duì)肺癌的診斷有重要意義。該組病例中77例表現(xiàn)為毛刺征，62例為惡性。胸膜凹陷征：是指腫塊與鄰近胸膜之間的線形或幕狀陰影，呈三角形或喇叭口狀。其病理基礎(chǔ)為瘤組織沿著支氣管壁匍匐生長(zhǎng)，引起細(xì)小支氣管狹窄、閉塞，瘤周組織纖維化牽拉鄰近胸膜。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胸膜凹陷征以腺癌多見，有性病變?nèi)缪仔约倭龊徒Y(jié)核球等也可出現(xiàn)[10-11]。該組病例中49例出現(xiàn)胸膜凹陷征，惡性率為81.6%，因此該征象也可成為鑒別SPN性質(zhì)的一項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)?？张菡骱椭夤艹錃庹鳎嚎张菡鞅憩F(xiàn)為腫塊內(nèi)小而形態(tài)不規(guī)則的圓形或卵圓形低密度透亮影。支氣管充氣征是結(jié)節(jié)內(nèi)可見透亮的支氣管影。其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)內(nèi)瘢痕組織收縮使殘留的肺組織發(fā)生泡狀肺氣腫。該組病例結(jié)果顯示，51.5%的惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡及支氣管充氣征，對(duì)肺癌的診斷具有重要的價(jià)值。血管集束征：是指一支或數(shù)支肺小血管受牽拉而向病灶聚攏，在病灶處中斷或貫穿其中，是肺癌的特征性表現(xiàn)之一。肺癌常有多條血管營(yíng)養(yǎng)，癌細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤血管生成因子，促進(jìn)腫瘤供血血管代償性增粗。此征由增粗的血管組成。本組病例中有血管集束征的惡性結(jié)節(jié)22例，良性結(jié)節(jié)中僅有1例為炎性假瘤。

CT其他內(nèi)部特征主要包括結(jié)節(jié)的密度及實(shí)質(zhì)成分的改變。按密度可分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(GGO)、不均勻低密度結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)早期癌細(xì)胞沿肺泡壁和支氣管伏壁生長(zhǎng)，尚殘存部分正常的肺泡腔和支氣管，故密度不均勻呈純磨玻璃樣。隨著癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，肺泡開始塌陷、纖維化，正常肺支架結(jié)構(gòu)被破壞，結(jié)節(jié)逐漸呈現(xiàn)混雜磨玻璃影，表現(xiàn)為不均勻低密度結(jié)節(jié)，再進(jìn)一步發(fā)展為完全實(shí)性結(jié)節(jié)。多項(xiàng)研究表明，磨玻璃結(jié)節(jié)病理多為支氣管肺泡癌或以其為主要成分的腺癌[12-13]，尤其是結(jié)節(jié)內(nèi)含有實(shí)性組織成分者，惡性率高達(dá)90%以上[14]。本組病例中11例呈磨玻璃結(jié)節(jié)影，其中10例為腺癌，1例為鱗癌。對(duì)于實(shí)性的SPN可依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)如鈣化、脂肪影和空洞等與炎性假瘤、結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤等良性結(jié)節(jié)作鑒別。鈣化常見于錯(cuò)構(gòu)瘤和結(jié)核球，與本組病例相符。一般認(rèn)為，結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪影為錯(cuò)構(gòu)瘤的特異性征象。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，50%的錯(cuò)構(gòu)瘤可見脂肪影和鈣化[15]，本研究中7例錯(cuò)構(gòu)瘤中3例出現(xiàn)鈣化。肺癌空洞多呈偏心，壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平。另外，惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更富血管，其強(qiáng)化也明顯高于良性結(jié)節(jié)，與本組病例相符。

總之，隨著多層螺旋CT的普及應(yīng)用及臨床微創(chuàng)手術(shù)的開展，SPN檢出率提高的同時(shí)患者選擇手術(shù)的機(jī)會(huì)也越來越多[16]，所以早期充分認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，正確評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，能使惡性結(jié)節(jié)早期得到及時(shí)的手術(shù)治療，這對(duì)臨床醫(yī)師早期認(rèn)識(shí)肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)、選擇合適的診療方案至關(guān)重要，可以提高肺癌患者的生存率和生活質(zhì)量。

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AnalysisonCTmanifestationsandpathologicofsolitarypulmonarynodules

ZHANGHuifang1,YANGYanjuan2.

1.NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.DepartmentofRespiratory,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Correspondingauthor:YANGYanjuan,Email:yangyanjuan_018@sina.com

AbstractObjectiveTo analyze the characteristic manifestations and the diagnostic value of CT in solitary pulmonary nodules (SPN) with different pathological types.MethodsThe MSCT scan image of 94 cases of SPN proven by pathology were analyzed retrospectively,observe the nodule size,distribution,edge and internal signs,and the results were compared with pathological findings.Results94 cases of SPN were divided into two types.Benign nodules 26 cases (27.7%),included 13 cases of inflammatory pseudotumor,5 cases of tuberculoma,7cases of hamartoma,and one case of sclerosing hemangioma.Malignant nodules 68 cases (72.3%),included 51 cases of adenocarcinoma,11cases of squamous carcinoma,one case of gland scale cancer,2 cases of small cell carcinoma,one case of large cell carcinoma,and two cases of carcinoid.Average diameter of benign nodules was (1.87±0.60) cm,and (2.09±0.67) cm for the malignant nodules.Among of all cases,left lung nodules 46 cases,included benign nodules 33cases and malignant nodules 13 cases.Right lung nodules 48 cases,included benign nodules 35 cases and malignant nodules 13 cases.The distribution of malignant nodules in the lung lobe was no significant difference (P>0.05).The incidences of leaf sign,burr sign,pleural indentation sign,vacuole and endobronchial sign,blood vessels cluster sign of malignant nodules were higher than those in the benign nodules.The difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionFor patients with SPN,CT is important in diagnosing and differentiating benign and malignant by analyzing its edge and internal morphological characteristics,and providing great practical value in clinical treatment.

Solitarypulmonarynodules;Lungcancer;CTscan;Pathology

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0785

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004

張慧芳(1991-)，女，在讀碩士研究生，從事肺癌的臨床研究。

楊艷娟，Email：yangyanjuan_018@sina.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.014.html

R730.44

A

2017-03-03責(zé)任編輯李 潔