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        血管腔內治療Bentall術后夾層動脈瘤1例

        2017-10-16 08:16:34王江友陳涵田偉張治平吳明祥劉成偉
        中國介入心臟病學雜志 2017年9期
        關鍵詞:降部真腔主動脈弓

        王江友 陳涵 田偉 張治平 吳明祥 劉成偉 蘇

        血管腔內治療Bentall術后夾層動脈瘤1例

        夾層動脈瘤;介入治療

        1 臨床資料

        患者 男,62歲。Bentall術后7年余,再發(fā)胸痛1周?;颊?年前因“主動脈夾層(Stanford A型)重度主動脈關閉不全”,在全麻、低體溫、體外循環(huán)下行帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換(Bentall)+二尖瓣成形(MVP)+三尖瓣成形(TVP)術,術后恢復良好。堅持服用華法林抗凝,貝那普利、美托洛爾控制血壓、心室率等,病情穩(wěn)定。2016年8月26日患者再發(fā)胸痛,至武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診,行CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)示:升主動脈人工血管管徑均勻,管徑約32.3 mm,自左鎖骨下動脈開口處至腹主動脈分叉處管腔內可見內膜撕裂片,呈雙腔征,主動脈弓降部呈明顯瘤樣擴張,最大內徑 81.6 mm,真腔較小,假腔較大(圖1),腎動脈水平可見破口,雙腎動脈顯影良好。既往史:高血壓病病史10余年,最高血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),服用貝那普利等藥物降壓治療,血壓控制良好。入院查體:體溫 36.3℃,脈搏72次/min,呼吸19次/min,右上肢血壓120/80 mmHg,左上肢血壓 116/74 mmHg,右下肢血壓 108/68 mmHg,左下肢血壓 100/62 mmHg;神志清楚,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結未及腫大,頸軟,頸靜脈未見充盈;雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音;心界正常,心率72次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音;腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及;雙下肢無水腫,四肢血管波動弱。心電圖示:竇性心律,前壁導聯r波進展不良。超聲心動圖示:符合Bentall術+二、三尖瓣成形術后改變,人工帶瓣管道功能正常,二、三尖瓣開閉活動正常。肌鈣蛋白I、肝腎功能、血常規(guī)均在正常范圍。診斷為主動脈夾層(Stanford A型),Bentall術后。

        入院后內外科聯合會診后行胸主動脈腔內治療,2016年9月5日先于降主動脈處置入22 mm×70 mmWallstent(Boston Scientific公司,美國)裸金屬支架一枚,再于主動脈弓降部置入34 mm×200 mm Valiant(Medtronic公司,美國)覆膜支架一枚(圖2),術中造影見夾層近端破口封閉,術后恢復良好,右上肢血壓 122/78 mmHg,左上肢血壓118/76 mmHg,右下肢血壓 125/70mmHg,左下肢血壓 123/72 mmHg,肝腎功能正常。術后7 d出院。1個月隨訪,患者血壓、心室率控制良好,可從事一般日常活動。

        圖1 CT血管造影示:主動脈弓降部呈明顯瘤樣擴張,最大內徑81.6 mm,真腔較小,假腔較大

        2 討論

        主動脈病理性擴張,超過正常血管直徑的50%,稱為主動脈瘤。主動脈瘤最常見病因為主動脈粥樣硬化,其他病因包括主動脈中層彈力膜囊性壞死、慢性主動脈夾層、主動脈炎癥、外傷等。預測主動脈瘤破裂的指標有主動脈直徑、主動脈直徑增大的速度、高血壓的程度、新發(fā)主動脈夾層、慢性阻塞性肺疾病等[1]。對已發(fā)生破裂的主動脈瘤,應急診盡快行外科治療,包括:對未破裂的主動脈瘤,如出現腹痛、腰背痛等癥狀;對未破裂且無癥狀的主動脈瘤,如直徑增大至一定程度或增長速率較快,破裂風險增加,如腹主動脈瘤,一般直徑大于4.5 cm,或半年增長大于5 mm。對直徑小的主動脈瘤可以采取藥物治療及加強臨床隨訪;對有破裂風險的主動脈瘤可以選擇外科手術治療,近年來隨著腔內技術及器械的發(fā)展,部分患者亦可選擇血管腔內治療[2]。

        胸主動脈疾病中,Stanford A型夾層多采取外科手術治療,手術方式有單純的升主動脈人工血管置換、帶瓣膜人工血管置換、人工血管主動脈半弓或全弓置換、象鼻支架手術等[3]。由于Bentall術后夾層動脈瘤的手術難度及風險均較第一次手術大,因此有關Bentall術后胸主動脈夾層動脈瘤治療的文獻報告較少。本病例(圖3)在7年前因為Stanford A型主動脈夾層行Bentall術,術后無特殊臨床癥狀,因復查主動脈CTA發(fā)現主動脈弓降部明顯擴張,呈瘤樣,最大內徑達 81.6 mm,為原有主動脈夾層進展為胸降主動脈夾層動脈瘤,有極大的破裂風險,需要積極干預??紤]本病例系Bentall術后,再次進行開放手術難度大,風險高;另外,胸降主動脈夾層的近端為Bentall術所置換的人工血管,有較為理想的近端錨定區(qū)。因此,在內外科討論后選擇最適治療策略即為血管腔內治療。本病例因為胸降主動脈夾層動脈瘤大,范圍廣,單個覆膜支架的長度不足以完全覆蓋病變,而且真腔極小、假腔巨大,有可能在支架釋放時導致動脈瘤破裂,因此為創(chuàng)造一個“理想”的遠端錨定區(qū),同時避免過多覆膜支架段覆蓋胸段脊髓,增加術后截癱風險,在降主動脈夾層的遠端先行置入一枚裸金屬支架。

        圖2 血管腔內治療術后近端覆膜支架影像,夾層近端破口封閉完全,未見對比劑外漏

        圖3 本病例因為胸降主動脈夾層動脈瘤巨大,范圍廣,單個覆膜支架的長度不足以完全覆蓋病變,而且真腔極小、假腔巨大,有可能在支架釋放時導致動脈瘤破裂,因此為創(chuàng)造一個“理想”的遠端錨定區(qū),同時避免過多覆膜支架段覆蓋胸段脊髓,增加術后截癱風險,可在降主動脈夾層的遠端先行置入裸金屬支架(A),近端置入覆膜支架(B),兩支架部分重疊(C)

        目前,血管腔內治療多適用于解剖結構合適或者無法耐受外科手術的患者,要成為主動脈夾層的常規(guī)治療手段,還需要覆膜支架制作工藝的改進和器械的微型化革新。

        [1]Bavaria JE,Appoo JJ,Makaroun MS,et al.Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in lowrisk patients:a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(2):369-377.

        [2]Coady MA,I konomidis JS,Cheung AT,et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease:open and endovascular approaches:a scientif i c statement from the American Heart Association. Circulation,2010,121(25):2780-2804.

        [3]陳玉國.主動脈夾層的診治進展.中華急診醫(yī)學雜志,2009,18(8):798-800.

        R543.1

        2017-04-23)

        10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 013

        武漢市衛(wèi)生計生科研基金資助(WX17Q36)

        430021 湖北武漢,武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室(王江友、張治平、吳明祥、劉成偉);心外科(陳涵);心內科(田偉、蘇晞)

        蘇晞,Email:yaxin_suxi@163.com

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