文/嚴(yán)玉澄（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科） 編輯/丙丁

關(guān)注慢性腎臟病

文/嚴(yán)玉澄（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科） 編輯/丙丁

一、什么是慢性腎臟??？

在臨床上，慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下兩個(gè)：（1）腎損害的時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率的下降；（2）腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min超過(guò)3個(gè)月。

所謂腎損害，指腎臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常。結(jié)構(gòu)上的異?？梢员憩F(xiàn)為形態(tài)學(xué)，病理學(xué)或者影像學(xué)的異常。其中形態(tài)學(xué)或病理學(xué)信息主要通過(guò)腎超聲來(lái)獲得，病理學(xué)異常則主要通過(guò)腎穿刺活檢獲得腎組織，然后在顯微鏡下進(jìn)行觀(guān)察。另外，尿檢異常，也就是發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型等，也提示腎結(jié)構(gòu)受到損害；腎功能異常，提示腎臟結(jié)構(gòu)損害到了不可代償?shù)牡夭?，無(wú)法正常排出人體代謝產(chǎn)物。腎小球?yàn)V過(guò)率是臨床用于評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。

二、腎病的主要癥狀有哪些？

腎臟具有一定的儲(chǔ)備能力，具有很大的伸縮性，即使其功能降低一半，也表現(xiàn)不出自覺(jué)癥狀。因此，我們不能認(rèn)為沒(méi)有自覺(jué)癥狀就可以對(duì)腎病放松警惕，這是極其危險(xiǎn)的。如果在健康體檢、診斷時(shí)懷疑是腎病，即使沒(méi)有自覺(jué)癥狀，接受醫(yī)生的診斷和指導(dǎo)也是很重要的。常見(jiàn)癥狀舉例如下。

1.尿量異常。一般健康的成人，一天排泄1000～2000毫升的尿液。一天的尿量少于400毫升稱(chēng)為少尿或無(wú)尿，常出現(xiàn)于急性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭的終末期。

相反，一天的尿量增加到2500～3000毫升以上稱(chēng)為多尿，常出現(xiàn)于尿崩癥、糖尿病、急性腎功能衰竭的多尿期等病癥中。若夜尿量超過(guò)白天尿量或夜間尿量持續(xù)超過(guò)750毫升，稱(chēng)為夜尿增多，尿比重常低于1.018，多為腎臟濃縮功能的減退的表現(xiàn)。

2.排尿異常。尿意頻而尿量不多稱(chēng)為尿頻，一有尿意即尿急難忍稱(chēng)為尿急，排尿時(shí)伴有下腹部或會(huì)陰部疼痛稱(chēng)為尿痛，此三者稱(chēng)為尿路刺激征，多見(jiàn)于尿路感染，少見(jiàn)于實(shí)質(zhì)性腎病。

3.血尿。血尿分兩種情況：外觀(guān)直接可以看到，呈現(xiàn)紅或黑褐色的血尿稱(chēng)為肉眼血尿；用離心分離器使尿中的細(xì)胞等固體成分沉淀，在顯微鏡下看到紅細(xì)胞異常增多，一般每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)即稱(chēng)為鏡下血尿。血尿常出現(xiàn)在腎病中。同時(shí)也可能出現(xiàn)在輸尿管、膀胱、尿道等部位疾病中，充分檢查，查明原因很重要。

4.蛋白尿。一天的尿蛋白量持續(xù)超過(guò)150毫克稱(chēng)為蛋白尿。若一天的尿蛋白超過(guò)3.5克則稱(chēng)為大量蛋白尿。蛋白尿主要由腎小球?yàn)V出或腎小管分泌，并非所有的蛋白尿一定是病，要注意將“假性蛋白尿”與“生理性蛋白尿”相區(qū)別。

5.浮腫。當(dāng)由于腎病的原因，而使尿量減少，或因高濃度的蛋白尿使血液的蛋白濃度降低時(shí)，水分潴留在體內(nèi)，會(huì)造成下肢、眼皮浮腫，甚至?xí)霈F(xiàn)胸腔積水、腹水、心臟擴(kuò)大。

但是，浮腫的原因不只是因?yàn)槟I病，心臟、肝臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病也會(huì)出現(xiàn)浮腫，因此必須充分查明病因采取措施。

6.高血壓。高齡老年人的血壓，最高血壓（收縮壓）超過(guò)160毫米汞柱、最低血壓（舒張壓）超過(guò)95毫米汞柱為高血壓，年輕人達(dá)到140/90毫米汞柱以上為高血壓。

由于腎病的原因造成血壓升高稱(chēng)為腎性高血壓。應(yīng)該注意的是血壓升高要及時(shí)治療，特別是由于腎病或心臟病等原因無(wú)法判斷的高血壓（原發(fā)性高血壓），如長(zhǎng)時(shí)間擱置會(huì)引起腎硬化。

7.腎功能不全、腎功能衰竭、尿毒癥。人體內(nèi)的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)代謝后，含有尿素、肌酐等氮素的最終代謝物，從腎臟排泄到尿中。由于腎臟有很強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，當(dāng)腎臟功能下降，但仍達(dá)到正常功能的50%以上，可以沒(méi)有不適的癥狀，這稱(chēng)為腎功能不全代償期。

如果腎臟功能低于正常的50%，若不限制飲食中的蛋白質(zhì)，則大量氮的代謝產(chǎn)物就會(huì)存留在血液中，引起氮質(zhì)血癥。這種情況出現(xiàn)，稱(chēng)為腎功能不全失代償期，會(huì)出現(xiàn)食欲不振、上腹飽脹等輕度胃部不適和輕度貧血等癥狀。

如果腎功能降到正常的5%～30%，即使限制蛋白質(zhì)的攝取，也會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，會(huì)出現(xiàn)尿量異常、浮腫、高血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、高磷血癥、酸中毒、貧血等癥狀，也就是腎功能衰竭期或尿毒癥期。

如果腎功能低于正常的5%以下，有害的廢物在體內(nèi)大量存留，引起全身的，難治性的、嚴(yán)重的各系統(tǒng)癥狀，這稱(chēng)為尿毒癥晚期或終末期，須依賴(lài)腎替代治療才能維持生命。由于慢性腎功能衰竭的病程是漸進(jìn)性的，故很多患者往往到第三階段才發(fā)現(xiàn)，因而延誤治療。

三、哪些人容易發(fā)生慢性腎臟??？

1.糖尿病患者：隨著糖尿病發(fā)病率的增加，其中20%～40%的糖尿病患者有發(fā)生糖尿病腎病的可能，因此適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，盡早發(fā)現(xiàn)盡早干預(yù)很重要。

2.高血壓人群：長(zhǎng)期高血壓容易造成腎內(nèi)高壓和血管硬化，進(jìn)而導(dǎo)致腎缺血，硬化等，隨之出現(xiàn)蛋白尿，夜尿增多，腎功能減退。

3.老年人：老年人身體機(jī)能減退，尤其伴有心血管疾病和腎臟病家族史的老年人更容易得慢性腎臟病，所以老年人尤其應(yīng)該警惕腎動(dòng)脈硬化帶來(lái)的腎損害。

4.代謝性疾病患者：高脂血癥，高尿酸血癥等。

5.各種感染性疾病患者：結(jié)核，肝炎等。

6.自身免疫性疾病患者。

7.濫用藥物或不規(guī)范用藥者。

8.腎臟病家族史。

9.泌尿系統(tǒng)炎癥，尿路梗阻反復(fù)發(fā)作者。

對(duì)于這些高?；颊?，應(yīng)定期進(jìn)行體檢，包括尿液、腎功能和腎臟超聲檢查。

四、平時(shí)怎樣預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)腎??？

腎病之所以可怕，在于早期沒(méi)有明顯癥狀或有輕微癥狀，導(dǎo)致多數(shù)患者求醫(yī)時(shí)，腎功能已明顯減退，須靠腎替代治療維持生命。因此，平時(shí)如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)病變，便顯得異常重要。

1.首先要從引起腎損傷的危險(xiǎn)因素著手。要盡量避免各類(lèi)危險(xiǎn)因素對(duì)腎臟的影響，高血壓、糖尿病、不良飲食習(xí)慣、腎毒性藥物等均可造成腎損傷。

2.第二要重視尿液細(xì)微的改變。尤其是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性的蛋白尿、血尿要及時(shí)就診，切勿認(rèn)為自己沒(méi)有不舒服，加之工作忙而忽視這種情況，如不及時(shí)就醫(yī)可能會(huì)延誤病情。

3.第三要定期健康體檢。四五十歲以上的中老年人最好每年體檢一次，詳細(xì)的尿液檢查有助于早期診斷腎病，有條件的再加以血液生化和超聲波檢查，則大部分的腎功能衰竭患者都可及早發(fā)現(xiàn)。

五、慢性腎臟病患者如何攝入熱量和蛋白質(zhì)？

不管是何種腎病，每日必需保證充足的熱量。熱量攝取為每天每公斤體重30～35千卡，以維持理想的體重為原則。若熱量攝取不足，會(huì)引起身體組織蛋白質(zhì)代謝的分解，增加含氮廢物的產(chǎn)生。應(yīng)以復(fù)合碳水化合物為主的糖類(lèi)和植物油為主的單不飽和脂肪酸構(gòu)成熱量的主要來(lái)源，糖類(lèi)和脂肪最好與富含蛋白質(zhì)的食品一起攝入。不同的腎病，飲食控制內(nèi)容又略有差異。

1.急性腎功能衰竭。初期，若尿少、尿素氮明顯潴留時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝取，并盡量攝取高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等，每日約20～30克。所謂高生物效價(jià)，指的是必需氨基酸含量高的蛋白質(zhì)，通常為動(dòng)物性蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，可逐步增加至每日每千克體重1克。

2.腎病綜合征患者。因?yàn)榕懦龃罅康鞍啄?，在低蛋白血癥的情況下，身體內(nèi)膠體滲透壓明顯下降，水腫不易消除，因此，若未發(fā)生腎功能衰退，可攝取與正常人同量的蛋白質(zhì)。

3.慢性腎功能衰竭患者。建議每日應(yīng)給予0.6～0.8克/千克體重的蛋白質(zhì)，且2/3必須為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。