程鋒剛++譚耀駒++黃艷君++張言斌++徐琦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.046

[摘要] 目的 探討T-淋巴細胞酶聯(lián)免疫斑點法檢測在結核性結節(jié)性紅斑中的診斷意義。方法 2014年1月—2016年12月選取臨床中的結節(jié)性紅斑患者，行PPD皮試陽性（>10 mm），進行T淋巴細胞酶聯(lián)免疫斑點法（T-SPOT.TB）檢測，根據(jù)T-SPOT.TB的檢驗結果，進行分組治療，以及是否對抗結核治療有效，共得到4組數(shù)據(jù)。分別選取T-SPOT.TB在不同陽性值時，來對4組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，應用敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值描述T-SPOT.TB檢測在診斷結核性結節(jié)性紅斑中的作用價值。結果 當設定T-SPOT.TB>10為陽性時，T-SPOT.TB的靈敏度、特異度、陽性、陰性預測值分別為92.50%、41.18%、78.72%、70.00%；當設定T-SPOT.TB>20為陽性時，分別為82.50%、70.59%、86.84%、63.16%。結論 在臨床上對疑似結核引起的結節(jié)性紅斑患者行T-SPOT.TB檢測對鑒別診斷是有幫助的，T-SPOT.TB的陽性值越高，越支持結核感染。

[關鍵詞] 結節(jié)性紅斑；結核；診斷

[中圖分類號] R529 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（b）-0046-03

Detection of T-lymphocyte Enzyme-linked Immunospot Assay in Tuberculous Nodular Erythema

CHENG Feng-gang1， TAN Yao-ju2， HUANG Yan-jun2， ZHANG Yan-bin3， XU Qi3

1. Department of Dermatology， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China； 2.Department of Laboratory， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China； 3.Department of Internal Medicine， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China

[Abstracts] Objective This paper tries to study the value of detection of T-lymphocyte enzyme-linked immunospot assay in tuberculous nodular erythema. Methods Patients with erythema nodosum from January 2014 to Dece mber 2016 were selected and treatment with positive PPD skin test （>10 mm）， and （T-SPOT.TB） was detected， and according to the Results of T-SPOT.TB， the patients were grouped for treatment as well as whether it is effective， a total of four sets of data were obtained. T-SPOT.TB was used to analyze the four groups of data at different positive values， and the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value were used to describe T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous nodular. Results When T-SPOT. TB >10 was positive， the sensitivity， specificity， positive and negative predictive value were 92.50%， 41.18%， 78.72%， 70.00%. When the T-SPOT. TB value>20 was positive， the sensitivity， specificity， positive and negative predictive value were 82.50%， 70.59%， 86.84%， 63.16%. Conclusion T-SPOT. TB detection is helpful for diagnosis the trythema nodosum caused by tuberculosis. The higher of the positive value of T-SPOT. TB detection， the higher the possibility of tuberculosis infection.

[Key words] Trythema nodosum； Tuberculosis； Diagnosis

結節(jié)性紅斑是臨床中常見的皮膚病，然而病因有多種，有文獻[1]顯示結核菌感染在結節(jié)性紅斑發(fā)病的病因中占主要因素。結核感染只是結節(jié)性紅斑的病因之一，而結節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)和皮膚組織病理在對明確病因方面無特異性。如何明確結節(jié)性紅斑的病因，對結核性結節(jié)性紅斑的鑒別是目前臨床中遇到的比較棘手的問題。通過目前臨床中常規(guī)檢查項目很難確定是否存在結核感染，而此時如果按照一般性的結節(jié)性紅斑進行治療，這樣做存在著極大的風險性。2014年1月—2016年12月該研究旨在探討T-淋巴細胞酶聯(lián)免疫斑點法（T-SPOT.TB）檢測在結核性結節(jié)性紅斑中的診斷意義，為臨床工作中盡快明確結節(jié)性紅斑的病因提供有力依據(jù)，避免出現(xiàn)漏診、誤診。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集廣州市胸科醫(yī)院皮膚科門診就診的結節(jié)性紅斑患者60例，符合《中國臨床皮膚病學》[2]中結節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)，PPD皮試呈陽性反應（硬結直徑>10 mm），未進行過抗癆治療；近2個月內系統(tǒng)應用過糖皮質激素或免疫抑制劑，既往有結核病史或伴有其他臟器的結核感染，如淋巴結核、骨結核、肺結核、腸結核、腦結核等的患者不納入研究。排除標準：未完成治療過程，或者完成治療后未完成隨訪的患者。

1.2 研究方法及內容

1.2.1 研究內容 收集患者信息，包括一般資料和臨床資料，進行相關檢查，項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、風濕組合等生化項目，并進行胸片、腹部B超等相關檢查，排除可能存在的內臟結核感染。選擇典型的皮損，進行皮膚活檢，進行組織病檢查，包含常規(guī)染色和抗酸染色。對入選的患者進行T-SPOT.TB的檢測，按照T-SPOT.TB試劑盒（英國Oxford Immunote公司）說明書進行操作[3]。

1.2.2 結果的判定標準 每例測試樣本含4個檢測孔，即空白對照、陽性對照、早期分泌抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾過蛋白-10（CFP-10），在檢測結果中，空白對照為0，陽性對照為>10，ESAT-6或CFP-10<6時為陰性，介于6～10之間時，為灰色地帶，該試驗分別取ESAT-6或CFP-10>10為陽性結果和ESAT-6或CFP-10>20為陽性結果進行判讀。

1.2.3 研究方法 根據(jù)T-SPOT.TB的檢驗結果，進行分組治療，再根據(jù)抗癆是否有效，得到4組數(shù)據(jù)：T-SPOT.TB陽性同時抗癆治療有效的病例組（結核感染），T-SPOT.TB陽性但抗癆治療無效的病例組（非結核感染），T-SPOT.TB陰性但抗癆治療有效的病例組（結核感染），T-SPOT.TB陰性同時抗癆治療無效或無需抗癆治療而治愈的病例組（非結核感染）。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，對收集的臨床資料和檢測結果進行分析，應用敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值描述T-SPOT.TB檢測在診斷結核性結節(jié)性紅斑中的作用價值。

2 結果

嚴格按照該研究的納入標準及排隊標準，共有57例患者完全符合條件進入該研究。其中男12例，平均年齡為36.5歲，平均病程11.19個月；女45例，平均年齡為31.7歲，平均病程為31.23個月?？菇Y核治療有效者40例（70%），而抗結核無效者17例（30%）。

當設定T-SPOT.TB的任一孔數(shù)值>10為陽性時，共有47例，其中37例抗癆治療有效，10例抗癆治療無效；而T-SPOT.TB≤10為陰性時，共有10例，其中3例抗癆治療有效，7例抗癆治療無效；當設定T-SPOT.TB的任一孔數(shù)值>20為陽性時，共有38例，其中33例抗癆治療有效，5例抗癆治療無效；而T-SPOT.TB≤20為陰性時，共有19例，其中7例抗癆治療有效，12例抗癆治療無效。具體見表1。

表1 取T-SPOT.TB不同的陽性值時的診斷性能（%）

3 討論

結節(jié)性紅斑的確診主要通過病理診斷[4]，但由于其病因復雜多樣，故病因診斷則較困難。近年來T淋巴細胞酶聯(lián)免疫斑點法（T-SPOT.TB）的發(fā)明在診斷結核病方面提供了有力的幫助。據(jù)國外文獻報道，T-SPOT.TB診斷結核的敏感度為83%～97%[5]，在結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）陽性的密切接觸者中敏感度達85%，而特異度則達100%[5]。隨著T-SPOT.TB檢測在診斷肺結核中的廣泛應用，在肺外結核中的應用也逐漸展開[6]，但在結核性結節(jié)性紅斑中的應用尚未見報道。

近期由Fan等[7]做的一項薈萃分析顯示，T-SPOT.TB對肺外結核診斷的總敏感度為90%、特異度為68%。該研究結果顯示，T-SPOT.TB >10為陽性結果時，靈敏度為92.50%，而特異度只有41.18%，與國外的研究存在較大的差別，可能與我國的國情有關。中國的結核病疫情仍然很嚴重，是全球22個結核病高負擔國家之一，2015年新發(fā)病例數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，居第3位[8]，存在大量的隱性感染患者，但并不發(fā)病，一旦結核菌進入體內，即會刺激PBMC產生的早期分泌抗原靶6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10），并且這種蛋白并不會在短期內消失，因為記憶性T細胞的存在，這種表達會持續(xù)存在，但因為并沒有發(fā)病，所以體內菌量較少，所以刺激PBMC所產生的表達量也不是很大。當提高T-SPOT.TB的陽性判讀標準（>20為陽性）時，特異度和陽性預測值明顯提高，但同時降低了靈敏度。這說明T-SPOT.TB值的大小與機體對結核菌反應強度有關，檢測值越大，越支持機體感染了結核。

Lai等[9]對45例疑似皮膚結核患者外周血進行T-SPOT.TB檢測，其中10例確診、2例可能性大、33例非結核患者，結果提示該診斷試驗的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.6%、75.8%、57.9%、96.2%。結核性結節(jié)性紅斑從嚴格意義上來講，不屬于皮膚結核，因為在結節(jié)紅斑處找不到結核菌[10]，可能是由結核桿菌產生的蛋白或細菌碎片引起的變態(tài)反應所致，但兩者在使用T-SPOT.TB檢測方面均具有較高的靈敏度。

綜上所述，T-SPOT.TB在結核性結節(jié)性紅斑的診斷過程中有快速、敏感度及特異度較高的優(yōu)點，在臨床上對疑似結核引起的結節(jié)性紅斑患者進行T-SPOT.TB檢測對鑒別診斷是有幫助的。

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（收稿日期：2017-05-15）endprint