徐騰飛,劉志武,金鳳玲

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

·論著·

2012—2015年醫(yī)院血流感染病原菌分布及耐藥性變遷

徐騰飛,劉志武,金鳳玲

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的了解某院2012—2015年血流感染病原菌分布及耐藥性變遷特征。方法收集該院2012年1月—2015年12月檢驗(yàn)中心微生物室血培養(yǎng)分離病原菌，分為2012—2013年組和2014—2015年組，比較兩組菌株的分布特征、構(gòu)成情況以及對(duì)抗菌藥物的敏感性。結(jié)果兩組時(shí)間段內(nèi)分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，分別占各組菌株的54.96%和54.66%，兩組病原菌分布構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺敏感性高，耐藥率均為0；凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)對(duì)苯唑西林的耐藥率均>80%，對(duì)青霉素的耐藥性也均>90%；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感性高，但已出現(xiàn)耐此類藥物菌株；兩組時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素較為敏感，耐藥率分別為35.90%和34.55%，對(duì)其他藥物耐藥率均較高(>75%)。結(jié)論該院血流感染的病原菌耐藥菌檢出率高，應(yīng)引起警惕，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有利于指導(dǎo)臨床合理選擇和使用抗菌藥物。

血流感染； 病原菌； 抗藥性，微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：936-940]

血流感染是嚴(yán)重的感染性疾病，研究[1]表明，血流感染發(fā)病率和病死率均很高。當(dāng)前，隨著免疫抑制劑、抗菌藥物及抗腫瘤類藥物、各種侵襲性操作特別是靜脈導(dǎo)管插管和介入治療方式的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率有上升跡象，血流感染致病菌的分布和耐藥性也發(fā)生了一定的變遷，經(jīng)驗(yàn)性治療可能會(huì)導(dǎo)致治療的失敗[2]，及早、合理的選用抗菌藥物對(duì)于血流感染患者十分重要。了解本院血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性變遷對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥，及時(shí)更新經(jīng)驗(yàn)性治療方案有重要的參考意義[3]。為此，我們對(duì)本院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性情況進(jìn)行回顧性分析，為血流感染病原菌的流行病學(xué)情況及臨床抗感染治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2012年1月—2015年12月本院檢驗(yàn)中心微生物室血培養(yǎng)分離的病原菌(剔除同一患者連續(xù)多次培養(yǎng)的重復(fù)菌株及考慮為血培養(yǎng)污染的凝固酶陰性葡萄球菌)，按時(shí)間段分為2組，分別為2012—2013年組(2012年1月1日—2013年12月31日)和2014—2015年組(2014年1月1日—2015年12月31日)。剔除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)多次血培養(yǎng)送檢結(jié)果是否為同一種菌；(2)拔除導(dǎo)管后感染是否能夠得到控制；(3)初次采集血培養(yǎng)時(shí)患者是否為高熱狀態(tài)(體溫>38℃)；(4)使用抗菌藥物后病情是否能夠得到控制。如為否，則剔除。

1.2 主要儀器與試劑 血培養(yǎng)儀(美國BD公司)，API板條和VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國Bio Mérieux 公司)，麥康凱平板、MH瓊脂平板、血平板(梅里埃生物制品有限公司)。藥敏紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品，包括阿米卡星、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氯霉素、慶大霉素、青霉素G、頭孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦、頭孢曲松、美羅培南、厄他培南、亞胺培南。

1.3 菌種分離、鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本采樣及菌種鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(3版)[5]進(jìn)行，血培養(yǎng)瓶分為兒童瓶(單瓶，采血量1～3 mL)和成人瓶(雙瓶，一瓶需氧一瓶厭氧,每瓶采血量為8～10 mL);用VITEK 2 自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀及其配套的細(xì)菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定；用K-B法測定抗菌藥物的抑菌圈直徑，結(jié)果根據(jù)當(dāng)年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,兩組菌株耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成情況及變遷 2012—2015年本院血培養(yǎng)共檢出陽性菌株1 429株，其中革蘭陽性(G+)菌636株(44.51%)，革蘭陰性(G-)菌783株(54.79%)，真菌10株(0.70%)。4年檢出病原菌分布情況見表1。兩組時(shí)間段血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2012—2015年血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成情況(株)

表2 兩組時(shí)間段血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成情況

2.2 主要革蘭陽性菌的耐藥性變遷 兩組時(shí)間段凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)對(duì)苯唑西林的耐藥率均>80%，對(duì)青霉素的耐藥性也均>90%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素敏耐藥性高，兩組時(shí)間段的耐藥率均>90%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出比率由2012—2013年的37.93%上升至2014—2015年的40.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0。見表3。

表3 兩組時(shí)間段主要革蘭陽性細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性比較

2.3 主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性變遷 血培養(yǎng)陽性腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，兩組時(shí)間段內(nèi)大腸埃希菌均對(duì)氨芐西林耐藥率最高。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南以及阿米卡星的敏感性高，但已出現(xiàn)對(duì)美羅培南和亞胺培南均耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；兩組時(shí)間段大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢西丁保持著較高的敏感性。兩組時(shí)間段內(nèi)大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、氯霉素的耐藥性變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組時(shí)間段主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性比較

/：為天然耐藥

2.4 主要非發(fā)酵型G-桿菌耐藥性變遷 血培養(yǎng)陽性非發(fā)酵型G-桿菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。兩組時(shí)間段鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高外，對(duì)其他抗菌藥物均處于較高的耐藥情況。銅綠假單胞菌在兩組時(shí)間段內(nèi)對(duì)抗菌藥物的耐藥率均較低，是敏感型菌株；兩組時(shí)間段內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組時(shí)間段主要非發(fā)酵型G-桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性比較

/：為天然耐藥

3 討論

臨床確診敗血癥或菌血癥的主要依據(jù)是血培養(yǎng)陽性[6]，對(duì)血培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成情況及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，一定程度上對(duì)掌握本單位、本地區(qū)的病原菌分布和耐藥趨勢(shì)，確定治療措施有著重要意義。本組結(jié)果顯示，本院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌主要以G-菌，此結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者[7]報(bào)道一致。另外，前后兩段時(shí)間血培養(yǎng)的陽性率有增高，耐藥菌株所占比例也有所上升，給臨床醫(yī)生的治療帶來了挑戰(zhàn)。分析血培養(yǎng)陽性率逐漸上升的原因，可能包括以下幾個(gè)方面：(1)隨著醫(yī)院血培養(yǎng)設(shè)備先進(jìn)性的提升和檢驗(yàn)人員技術(shù)的不斷提高，血培養(yǎng)假陰性情況減少；(2)臨床醫(yī)生對(duì)于血培養(yǎng)采集方法掌握得更規(guī)范，在一定程度上提高了血培養(yǎng)病原菌的檢出率；(3)醫(yī)院侵入性操作輔助診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得患者血流感染率上升。

分析本院血培養(yǎng)G+球菌發(fā)現(xiàn)，2012—2013年和2014—2015年主要檢出的是CNS，CNS是定植于皮膚黏膜組織的正常菌群之一[8]，以往認(rèn)為其毒理較弱，很少引起感染。近年相關(guān)研究[9]表明，其產(chǎn)生的糖萼和莢膜多糖可以增強(qiáng)細(xì)菌與外來物質(zhì)的黏附作用，或在外來物質(zhì)表面產(chǎn)生一種生物膜而保護(hù)細(xì)菌不被清除。CNS雖然為一種機(jī)會(huì)致病菌，但在人體免疫功能低下時(shí)也能夠引起相關(guān)感染；另外，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥性也越來越嚴(yán)重。目前，本院耐苯唑西林CNS檢出率高，兩組時(shí)間段耐藥率分別為83.02%、84.68%，應(yīng)引起重視。此外，由于多種CNS，特別是表皮葡萄球菌存在于人體皮膚表面，若采血時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌操作也會(huì)發(fā)生污染，造成假陽性，因此，臨床對(duì)CNS所致血流感染患者的用藥應(yīng)注意結(jié)合其臨床癥狀，避免產(chǎn)生不必要的傷害[10]。對(duì)比兩組時(shí)間段，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、鏈球菌屬所占比例有所增加。兩組時(shí)間段MRSA均占40%左右，也應(yīng)引起警惕。G+球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素的敏感性高，提示臨床在治療以G+球菌引起的重癥血流感染時(shí)，可以重點(diǎn)考慮以上類別的抗菌藥物。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，與其他學(xué)者[11]的研究結(jié)果一致。

在腸桿菌科細(xì)菌中，引起血流感染的主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的比例有所增加。雖然，碳青霉烯酶類藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有著較高的敏感性，但也要注意本院已有耐美羅培南和亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)。對(duì)本院耐碳青霉烯酶類腸桿菌科菌株進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其耐藥基因?yàn)镹DM-1，在以往研究[12]中已經(jīng)得到證實(shí)。兩組時(shí)間段大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率高，分別為66.12%和66.14%，與其他文獻(xiàn)[13]結(jié)果一致，提示在選用喹諾酮類藥物治療此類細(xì)菌感染引起的疾病時(shí)，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，避免治療失敗。

在非發(fā)酵菌中，引起感染的主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。2014—2015年鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率較2012—2013年有所增加，且多數(shù)為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，這些菌株引起的血流感染患者病情嚴(yán)重，病死率高，且預(yù)后差，均應(yīng)引起我們的重視[14-15]。臨床上應(yīng)更加合理使用抗菌藥物，可采取交替或聯(lián)合用藥的方式減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生[16]。

綜上所述，本院引起血流感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，耐藥菌株檢出率高，應(yīng)引起警惕。除需加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測，控制耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，還應(yīng)規(guī)范血培養(yǎng)的采集和送檢標(biāo)準(zhǔn)，降低血標(biāo)本污染率；加強(qiáng)檢驗(yàn)中心微生物室與臨床的有效溝通，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥監(jiān)測的必要性，并依靠耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)有效合理地選擇抗感染藥物。

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(本文編輯：張瑩、左雙燕)

Changesindistributionandantimicrobialresistanceofpathogenscausingbloodstreaminfectionin2012-2015

XUTeng-fei，LIUZhi-wu，JINFeng-ling
(TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

ObjectiveTo investigate the changes in distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing bloodstream infection in a hospital in 2012-2015.MethodsPathogenic bacteria isolated from blood culture in a hospital microbiology laboratory between January 2012 and December 2015 were collected and divided into 2012-2013 group and 2014-2015 group, distribution characteristics, constitute, and antimicrobial susceptibility of two groups were compared.ResultsGram-negative bacteria were the main pathogens isolated during two periods, accounting for 54.96% and 54.66% respectively, there was no significant differences in pathogen distribution between two groups (P>0.05). Gram-positive cocci had a high sensitivity to vancomycin and linezolid, resistant rates were both 0; resistance rates of coagulase negative staphylococci to oxacillin were all >80%, resistance to penicillin was also >90%; Enterobacteriaceae was highly sensitive to imipenem and meropenem, but resistance strains had appeared;Acinetobacterbaumanniiwas sensitive to minocycline during two periods, resistance rates were 35.90% and 34.55% respectively, resistance rates to other antimicrobial agents were also high (>75%).ConclusionThe isolation rate of drug-resistant pathogenic strains causing bloodstream infection is high, monitoring on bacterial resistance is helpful for guiding rational use of antimicrobial agents in clinic.

bloodstream infection; pathogen; drug resistance, microbial

R446.5

A

1671-9638(2017)10-0936-05

2016-06-15

甘肅省科技廳青年科技基金資助項(xiàng)目(1506RJYA261)

徐騰飛(1991-)，男(漢族)，江西省九江市人，碩士研究生，主要從事臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)研究。

金鳳玲 E-mail: jfljhk@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.009