徐騰飛,劉志武,金鳳玲

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

·論著·

2012—2015年醫(yī)院血流感染病原菌分布及耐藥性變遷

徐騰飛,劉志武,金鳳玲

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的了解某院2012—2015年血流感染病原菌分布及耐藥性變遷特征。方法收集該院2012年1月—2015年12月檢驗中心微生物室血培養(yǎng)分離病原菌，分為2012—2013年組和2014—2015年組，比較兩組菌株的分布特征、構(gòu)成情況以及對抗菌藥物的敏感性。結(jié)果兩組時間段內(nèi)分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，分別占各組菌株的54.96%和54.66%，兩組病原菌分布構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。革蘭陽性球菌對萬古霉素和利奈唑胺敏感性高，耐藥率均為0；凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)對苯唑西林的耐藥率均>80%，對青霉素的耐藥性也均>90%；腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的敏感性高，但已出現(xiàn)耐此類藥物菌株；兩組時間段鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素較為敏感，耐藥率分別為35.90%和34.55%，對其他藥物耐藥率均較高(>75%)。結(jié)論該院血流感染的病原菌耐藥菌檢出率高，應(yīng)引起警惕，加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測有利于指導(dǎo)臨床合理選擇和使用抗菌藥物。

血流感染； 病原菌； 抗藥性，微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：936-940]

血流感染是嚴(yán)重的感染性疾病，研究[1]表明，血流感染發(fā)病率和病死率均很高。當(dāng)前，隨著免疫抑制劑、抗菌藥物及抗腫瘤類藥物、各種侵襲性操作特別是靜脈導(dǎo)管插管和介入治療方式的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率有上升跡象，血流感染致病菌的分布和耐藥性也發(fā)生了一定的變遷，經(jīng)驗性治療可能會導(dǎo)致治療的失敗[2]，及早、合理的選用抗菌藥物對于血流感染患者十分重要。了解本院血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性變遷對于指導(dǎo)臨床合理用藥，及時更新經(jīng)驗性治療方案有重要的參考意義[3]。為此，我們對本院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性情況進(jìn)行回顧性分析，為血流感染病原菌的流行病學(xué)情況及臨床抗感染治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2012年1月—2015年12月本院檢驗中心微生物室血培養(yǎng)分離的病原菌(剔除同一患者連續(xù)多次培養(yǎng)的重復(fù)菌株及考慮為血培養(yǎng)污染的凝固酶陰性葡萄球菌)，按時間段分為2組，分別為2012—2013年組(2012年1月1日—2013年12月31日)和2014—2015年組(2014年1月1日—2015年12月31日)。剔除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)多次血培養(yǎng)送檢結(jié)果是否為同一種菌；(2)拔除導(dǎo)管后感染是否能夠得到控制；(3)初次采集血培養(yǎng)時患者是否為高熱狀態(tài)(體溫>38℃)；(4)使用抗菌藥物后病情是否能夠得到控制。如為否，則剔除。

1.2 主要儀器與試劑 血培養(yǎng)儀(美國BD公司)，API板條和VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定儀(法國Bio Mérieux 公司)，麥康凱平板、MH瓊脂平板、血平板(梅里埃生物制品有限公司)。藥敏紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品，包括阿米卡星、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氯霉素、慶大霉素、青霉素G、頭孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦、頭孢曲松、美羅培南、厄他培南、亞胺培南。

1.3 菌種分離、鑒定及藥敏試驗 標(biāo)本采樣及菌種鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(3版)[5]進(jìn)行，血培養(yǎng)瓶分為兒童瓶(單瓶，采血量1～3 mL)和成人瓶(雙瓶，一瓶需氧一瓶厭氧,每瓶采血量為8～10 mL);用VITEK 2 自動化細(xì)菌鑒定儀及其配套的細(xì)菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定；用K-B法測定抗菌藥物的抑菌圈直徑，結(jié)果根據(jù)當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計， SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,兩組菌株耐藥率比較采用χ2檢驗,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成情況及變遷 2012—2015年本院血培養(yǎng)共檢出陽性菌株1 429株，其中革蘭陽性(G+)菌636株(44.51%)，革蘭陰性(G-)菌783株(54.79%)，真菌10株(0.70%)。4年檢出病原菌分布情況見表1。兩組時間段血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2012—2015年血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成情況(株)

表2 兩組時間段血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成情況

2.2 主要革蘭陽性菌的耐藥性變遷 兩組時間段凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)對苯唑西林的耐藥率均>80%，對青霉素的耐藥性也均>90%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。金黃色葡萄球菌對青霉素敏耐藥性高，兩組時間段的耐藥率均>90%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出比率由2012—2013年的37.93%上升至2014—2015年的40.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0。見表3。

表3 兩組時間段主要革蘭陽性細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性比較

2.3 主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性變遷 血培養(yǎng)陽性腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，兩組時間段內(nèi)大腸埃希菌均對氨芐西林耐藥率最高。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南以及阿米卡星的敏感性高，但已出現(xiàn)對美羅培南和亞胺培南均耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；兩組時間段大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢西丁保持著較高的敏感性。兩組時間段內(nèi)大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、氯霉素的耐藥性變化，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組時間段主要腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性比較

/：為天然耐藥

2.4 主要非發(fā)酵型G-桿菌耐藥性變遷 血培養(yǎng)陽性非發(fā)酵型G-桿菌主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。兩組時間段鮑曼不動桿菌除對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高外，對其他抗菌藥物均處于較高的耐藥情況。銅綠假單胞菌在兩組時間段內(nèi)對抗菌藥物的耐藥率均較低，是敏感型菌株；兩組時間段內(nèi)鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組時間段主要非發(fā)酵型G-桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性比較

/：為天然耐藥

3 討論

臨床確診敗血癥或菌血癥的主要依據(jù)是血培養(yǎng)陽性[6]，對血培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成情況及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，一定程度上對掌握本單位、本地區(qū)的病原菌分布和耐藥趨勢，確定治療措施有著重要意義。本組結(jié)果顯示，本院2012—2015年血培養(yǎng)病原菌主要以G-菌，此結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者[7]報道一致。另外，前后兩段時間血培養(yǎng)的陽性率有增高，耐藥菌株所占比例也有所上升，給臨床醫(yī)生的治療帶來了挑戰(zhàn)。分析血培養(yǎng)陽性率逐漸上升的原因，可能包括以下幾個方面：(1)隨著醫(yī)院血培養(yǎng)設(shè)備先進(jìn)性的提升和檢驗人員技術(shù)的不斷提高，血培養(yǎng)假陰性情況減少；(2)臨床醫(yī)生對于血培養(yǎng)采集方法掌握得更規(guī)范，在一定程度上提高了血培養(yǎng)病原菌的檢出率；(3)醫(yī)院侵入性操作輔助診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得患者血流感染率上升。

分析本院血培養(yǎng)G+球菌發(fā)現(xiàn)，2012—2013年和2014—2015年主要檢出的是CNS，CNS是定植于皮膚黏膜組織的正常菌群之一[8]，以往認(rèn)為其毒理較弱，很少引起感染。近年相關(guān)研究[9]表明，其產(chǎn)生的糖萼和莢膜多糖可以增強細(xì)菌與外來物質(zhì)的黏附作用，或在外來物質(zhì)表面產(chǎn)生一種生物膜而保護(hù)細(xì)菌不被清除。CNS雖然為一種機會致病菌，但在人體免疫功能低下時也能夠引起相關(guān)感染；另外，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥性也越來越嚴(yán)重。目前，本院耐苯唑西林CNS檢出率高，兩組時間段耐藥率分別為83.02%、84.68%，應(yīng)引起重視。此外，由于多種CNS，特別是表皮葡萄球菌存在于人體皮膚表面，若采血時未嚴(yán)格遵循無菌操作也會發(fā)生污染，造成假陽性，因此，臨床對CNS所致血流感染患者的用藥應(yīng)注意結(jié)合其臨床癥狀，避免產(chǎn)生不必要的傷害[10]。對比兩組時間段，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、鏈球菌屬所占比例有所增加。兩組時間段MRSA均占40%左右，也應(yīng)引起警惕。G+球菌對利奈唑胺、萬古霉素的敏感性高，提示臨床在治療以G+球菌引起的重癥血流感染時，可以重點考慮以上類別的抗菌藥物。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，與其他學(xué)者[11]的研究結(jié)果一致。

在腸桿菌科細(xì)菌中，引起血流感染的主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的比例有所增加。雖然，碳青霉烯酶類藥物對腸桿菌科細(xì)菌有著較高的敏感性，但也要注意本院已有耐美羅培南和亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)。對本院耐碳青霉烯酶類腸桿菌科菌株進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其耐藥基因為NDM-1，在以往研究[12]中已經(jīng)得到證實。兩組時間段大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高，分別為66.12%和66.14%，與其他文獻(xiàn)[13]結(jié)果一致，提示在選用喹諾酮類藥物治療此類細(xì)菌感染引起的疾病時，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，避免治療失敗。

在非發(fā)酵菌中，引起感染的主要病原菌為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。2014—2015年鮑曼不動桿菌的檢出率較2012—2013年有所增加，且多數(shù)為多重耐藥鮑曼不動桿菌，這些菌株引起的血流感染患者病情嚴(yán)重，病死率高，且預(yù)后差，均應(yīng)引起我們的重視[14-15]。臨床上應(yīng)更加合理使用抗菌藥物，可采取交替或聯(lián)合用藥的方式減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生[16]。

綜上所述，本院引起血流感染的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，耐藥菌株檢出率高，應(yīng)引起警惕。除需加強醫(yī)院感染的監(jiān)測，控制耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，還應(yīng)規(guī)范血培養(yǎng)的采集和送檢標(biāo)準(zhǔn)，降低血標(biāo)本污染率；加強檢驗中心微生物室與臨床的有效溝通，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到細(xì)菌耐藥監(jiān)測的必要性，并依靠耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)有效合理地選擇抗感染藥物。

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(本文編輯：張瑩、左雙燕)

Changesindistributionandantimicrobialresistanceofpathogenscausingbloodstreaminfectionin2012-2015

XUTeng-fei，LIUZhi-wu，JINFeng-ling
(TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

ObjectiveTo investigate the changes in distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing bloodstream infection in a hospital in 2012-2015.MethodsPathogenic bacteria isolated from blood culture in a hospital microbiology laboratory between January 2012 and December 2015 were collected and divided into 2012-2013 group and 2014-2015 group, distribution characteristics, constitute, and antimicrobial susceptibility of two groups were compared.ResultsGram-negative bacteria were the main pathogens isolated during two periods, accounting for 54.96% and 54.66% respectively, there was no significant differences in pathogen distribution between two groups (P>0.05). Gram-positive cocci had a high sensitivity to vancomycin and linezolid, resistant rates were both 0; resistance rates of coagulase negative staphylococci to oxacillin were all >80%, resistance to penicillin was also >90%; Enterobacteriaceae was highly sensitive to imipenem and meropenem, but resistance strains had appeared;Acinetobacterbaumanniiwas sensitive to minocycline during two periods, resistance rates were 35.90% and 34.55% respectively, resistance rates to other antimicrobial agents were also high (>75%).ConclusionThe isolation rate of drug-resistant pathogenic strains causing bloodstream infection is high, monitoring on bacterial resistance is helpful for guiding rational use of antimicrobial agents in clinic.

bloodstream infection; pathogen; drug resistance, microbial

R446.5

A

1671-9638(2017)10-0936-05

2016-06-15

甘肅省科技廳青年科技基金資助項目(1506RJYA261)

徐騰飛(1991-)，男(漢族)，江西省九江市人，碩士研究生，主要從事臨床檢驗診斷學(xué)研究。

金鳳玲 E-mail: jfljhk@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.009