成沛玉, 鄒惠美, 王 蓉, 許 靜, 尹 嬌, 鄢碧玙, 楊劍英

(1 湘潭市第一人民醫(yī)院, 湖南 湘潭 411101; 2 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 湖南 衡陽 421001; 3 貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 貴州 貴陽 550025)

·論著·

負(fù)壓引流聯(lián)合納米銀敷料促進(jìn)感染切口愈合的實(shí)驗(yàn)及臨床研究

成沛玉1, 鄒惠美2, 3, 王 蓉2, 許 靜1, 尹 嬌1, 鄢碧玙1, 楊劍英1

(1 湘潭市第一人民醫(yī)院, 湖南 湘潭 411101; 2 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 湖南 衡陽 421001; 3 貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 貴州 貴陽 550025)

目的探討自制負(fù)壓裝置聯(lián)合納米銀敷料促進(jìn)大鼠切口感染愈合的優(yōu)勢(shì)，并探究其臨床療效。方法感染切口模型大鼠隨機(jī)分為常規(guī)處理組、單純負(fù)壓吸引組、負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料組。治療后評(píng)價(jià)各組大鼠切口愈合時(shí)間、愈合面積，對(duì)切口組織的炎癥因子進(jìn)行免疫組化及熒光定量分析。并將三組方法應(yīng)用于臨床手術(shù)部位感染患者，比較分析各組患者切口的肉芽覆蓋時(shí)間、肉芽痊愈時(shí)間和切口愈合時(shí)間。結(jié)果大鼠肉芽組織免疫組織化學(xué)及IOD值、大鼠切口組織TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對(duì)表達(dá)水平均低于常規(guī)處理組和單純負(fù)壓吸引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；臨床應(yīng)用中負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料組的切口愈合時(shí)間、術(shù)后C反應(yīng)蛋白、疼痛評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)處理組和單純負(fù)壓吸引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)治療手段相比，負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料治療能更有效地控制手術(shù)部位感染，減輕切口局部炎癥，促進(jìn)切口愈合。

自制負(fù)壓裝置; 納米銀敷料; 感染切口; 炎性細(xì)胞因子

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：931-935]

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，不僅延長患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，還可導(dǎo)致切口愈合延遲、裂開，尤其對(duì)于老年及免疫力低下的患者更有可能引起全身感染，甚至導(dǎo)致死亡[1-3]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效擴(kuò)張創(chuàng)面微血管，提高微循環(huán)血流速度，增加創(chuàng)面血供，有利于創(chuàng)面愈合，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床的創(chuàng)面治療[4]。納米銀-活性炭纖維敷料能有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長、緩解炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)新生血管形成，有助于創(chuàng)面愈合，已有許多臨床報(bào)道肯定了其創(chuàng)面治療的療效[5]。但兩者聯(lián)合治療手術(shù)部位感染及促進(jìn)愈合鮮見報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 雌性 SD 成年大鼠 36 只，體重(180±20)g。標(biāo)準(zhǔn)飼料，清潔飲水。

1.1.2 主要試劑 腫瘤壞死因子α抗體；腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素2(IL-2)、白介素8 (IL-8)和甘油醛-3-磷酸脫氫酶(GAPDH)熒光定量 PCR 引物(Invitrogen公司)；TRIzol裂解液、RNA逆轉(zhuǎn)錄酶、熒光定量 PCR-MIX(Takara公司)。PCR 引物序列，見表1。

表1 PCR 引物序列

1.1.3 大鼠皮膚切口造模及動(dòng)物分組 3%戊巴比妥鈉以50 mg/kg行腹腔注射，大鼠麻醉后，術(shù)野處背部備皮，75%乙醇消毒，于大鼠背部皮膚用無菌手術(shù)剪制備一直徑為 20 mm 的圓形缺損創(chuàng)面，切除創(chuàng)面皮膚至淺筋膜組織，止血后，每個(gè)切口接種耐青霉素金黃色葡萄球菌，模型制作完畢[6]。36只大鼠隨機(jī)分為常規(guī)處理組、單純負(fù)壓吸引組和負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料組，共3組，每組12只。

1.1.4 切口愈合面積評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 記錄術(shù)后第7、14天切口愈合面積， 以上皮覆蓋為準(zhǔn)。切口愈合率=(原創(chuàng)面面積-切口測(cè)量面積)/原創(chuàng)面面積×100%，數(shù)碼相機(jī)攝片后，應(yīng)用計(jì)算機(jī)推算出面積大小[7]。

1.1.5 病理觀察及TNF-α免疫組化IOD值 術(shù)后第14天，處死大鼠，取切口愈合處肉芽腫組織置于4%多聚甲醛中固定、脫水、包埋、切片。脫蠟后檸檬酸鈉高壓修復(fù)5 min，PBS沖洗，3%過氧化氫室溫下封閉20 min，PBS沖洗，加TNF-α一抗，4℃冰箱過夜，PBS沖洗后滴加二抗，室溫1 h，PBS沖洗后行DAB染色，水洗，蘇木精復(fù)染。各組隨機(jī)選取5個(gè)視野，應(yīng)用Image Pro Plus 6.0圖像處理軟件計(jì)算IOD值作為評(píng)估表達(dá)強(qiáng)度差異的半定量指標(biāo)[8]。

1.1.6 肉芽腫組織炎癥因子mRNA檢測(cè) 切取3組大鼠的創(chuàng)面組織，置于凍存管，液氮迅速冷凍10 min，-80℃保存。加入TRIzol裂解液后勻漿，抽提組織中的RNA，逆轉(zhuǎn)錄獲到cDNA，設(shè)計(jì)特異性引物，進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR，分別測(cè)定TNF-α、IL-2、IL-8和GAPDH 的CT值，以GAPDH的CT值作為內(nèi)參計(jì)算出各目的基因的ΔCt值(ΔCt=Ct目的基因-CtGAPDH)，從而反映各基因mRNA的相對(duì)表達(dá)量，ΔCt值越大表示該基因在組織中表達(dá)越低。

1.2 臨床試驗(yàn)

1.2.1 患者及分組 于2014年1月—2015年12月在醫(yī)院普通腹部外科收治的手術(shù)部位感染患者60例，其中男性38例，女性22例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)患者自愿原則分別采用常規(guī)處理、單純負(fù)壓吸引和負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料處理，共3組，每組患者20例。所有患者術(shù)前經(jīng)過常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，排除糖尿病等影響切口愈合的基礎(chǔ)疾病。

1.2.2 材料 自制負(fù)壓吸引貼膜和導(dǎo)管，可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行修剪和整合，敷貼于創(chuàng)面上。銀離子敷料(smith&nephew公司)。

1.2.3 治療方法 本研究擬在感染切口空腔的下端拆除縫線1～2 針。常規(guī)處理組：使用碘仿紗布填塞創(chuàng)腔，外層敷料使用無菌棉墊，根據(jù)外敷料滲濕情況每日換藥一次甚至多次。負(fù)壓吸引組：相對(duì)于聯(lián)合組，應(yīng)用普通碘仿紗布代替愛銀康敷料，其余相同。負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料組：愛銀康敷料包裹帶側(cè)孔的吸痰管，將其插入切口空腔中，安舒妥薄膜封閉覆蓋，連接中心負(fù)壓孔持續(xù)吸引，2～3 d換藥一次。

1.2.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及主要觀察指標(biāo) 分別記錄各組患者切口的肉芽覆蓋時(shí)間、肉芽痊愈時(shí)間和切口愈合時(shí)間。處理當(dāng)日、第7天、第14天分別測(cè)定患者的血液C反應(yīng)蛋白，并對(duì)患者切口進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用VAS疼痛評(píng)分法，在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線左端為0，表示無痛，右端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自己疼痛的程度在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛程度[9]。統(tǒng)計(jì)各組的換藥次數(shù)、住院費(fèi)用與術(shù)后住院日數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1.1 大鼠切口愈合情況 大鼠切口術(shù)后第7、14天創(chuàng)面愈合率三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組的愈合率均大于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 各組大鼠術(shù)后第 7、14天創(chuàng)面愈合率(%)

2.1.2 大鼠皮膚切口肉芽組織免疫組織化學(xué)及IOD值 TNF-α免疫組織化學(xué)IOD值分別為：常規(guī)處理組(85 921.2±12 740.5)，負(fù)壓吸引組(46 891.6±9 784 .8)，負(fù)壓+銀離子組(10 746.6±5 703.6)。大鼠切口肉芽組織中TNF-α蛋白含量三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組的TNF-α蛋白含量低于其他兩組(P<0.05)。各組大鼠皮膚切口肉芽組織免疫組織化學(xué)見圖1。

注：A1、B1、C1分別為常規(guī)處理組、負(fù)壓吸引組、負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料組(×100);A2、B2、C2分別為常規(guī)處理組、負(fù)壓吸引組、負(fù)壓吸引聯(lián)合銀離子敷料組(×200)

2.1.3 大鼠皮膚切口組織中TNF-α、IL-2和IL-8的mRNA相對(duì)表達(dá)量 三組大鼠各12只，大鼠切口組織中 TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對(duì)表達(dá)量三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對(duì)表達(dá)量均低于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表3 各組大鼠切口組織 TNF-α、IL-2、IL-8的mRNA相對(duì)表達(dá)水平

2.2 臨床試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 三組患者臨床資料 三組患者各20例，患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、血糖、手術(shù)部位深淺、切口類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

2.2.2 患者術(shù)后肉芽覆蓋時(shí)間、肉芽痊愈時(shí)間與切口愈合時(shí)間 患者術(shù)后肉芽覆蓋時(shí)間、肉芽痊愈時(shí)間與切口愈合時(shí)間此三項(xiàng)指標(biāo)三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組均快于其他兩組(P<0.05)。見表5。

2.2.3 患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白與疼痛評(píng)分結(jié)果 術(shù)后當(dāng)日，各組間的C反應(yīng)蛋白和疼痛評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后治療第7 、14天后，C反應(yīng)蛋白和疼痛評(píng)分三組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組均低于其他兩組(P<0.05)。見表6。

2.2.4 患者換藥次數(shù)、術(shù)后費(fèi)用與術(shù)后住院日數(shù) 患者換藥次數(shù)、術(shù)后費(fèi)用與術(shù)后住院日數(shù)三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，負(fù)壓+銀離子組少于其他兩組(P<0.05)。見表 7。

表4 三組患者術(shù)前臨床資料

表5 各組患者創(chuàng)面肉芽覆蓋時(shí)間、肉芽痊愈時(shí)間與切口愈合時(shí)間

表6 各組患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白與疼痛評(píng)分

表7 各組患者換藥次數(shù)、術(shù)后費(fèi)用與術(shù)后住院日數(shù)

3 討論

SSI是醫(yī)院感染的常見原因之一，發(fā)生SSI并死亡的患者主要?dú)w因于SSI[10]。而腸腔內(nèi)有大量的細(xì)菌，其本身就是不可忽視的感染源，因此，對(duì)腹部外科手術(shù)來說，預(yù)防SSI就顯得尤為重要[11]。負(fù)壓吸引技術(shù)是一種新興的治療切口感染的臨床手段，在很多促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療中，都取得了較好的療效。但也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，采用單純皮下負(fù)壓吸引對(duì)切口并發(fā)癥的預(yù)防作用并不顯著。銀離子本身就具有抑制細(xì)菌的作用，鑒于該特性，應(yīng)用銀離子制成敷料已成為臨床治療切口感染的有效方法。所以本研究考慮將兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，探討是否會(huì)取得更佳療效。從本文的結(jié)果來看，不管是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)，應(yīng)用聯(lián)合法治療切口感染后，切口的愈合時(shí)間和愈合面積均優(yōu)于常規(guī)處理組和單純負(fù)壓吸引組，這就從最直觀的角度體現(xiàn)了聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

感染的存在往往會(huì)引發(fā)炎癥因子的過度升高，而炎癥反應(yīng)紊亂可能是導(dǎo)致切口愈合延遲的重要原因。在炎癥反應(yīng)過程中，巨噬細(xì)胞浸潤至切口組織，吞噬、清除細(xì)菌及壞死組織，同時(shí)釋放炎癥因子如IL- 2、IL- 8和TNF-α，啟動(dòng)切口修復(fù)進(jìn)程。適度的炎癥反應(yīng)對(duì)切口愈合是必要的，但如果炎癥反應(yīng)不消退，促炎介質(zhì)持續(xù)釋放，會(huì)加重局部細(xì)胞組織損傷，反而會(huì)抑制切口愈合；同時(shí)TNF-α的過度釋放可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制膠原沉積，延遲切口愈合[13-15]。本研究的實(shí)時(shí)熒光定量PCR結(jié)果顯示聯(lián)合組的IL- 2、IL- 8和TNF-α在基因表達(dá)層面均低于其他兩組，免疫組化結(jié)果也提示TNF-α蛋白在聯(lián)合組低于其他兩組。由此可見，聯(lián)合應(yīng)用治療法在緩解切口局部炎癥上具有優(yōu)勢(shì)。

之后我們將聯(lián)合治療應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)在開始治療第1天時(shí)，各組間患者的C反應(yīng)蛋白和疼痛評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在治療7 d后，可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用法在這兩項(xiàng)指標(biāo)上優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)出來，也進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合治療切口感染的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)我們也觀察到在換藥次數(shù)、費(fèi)用與術(shù)后住院日數(shù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)上，聯(lián)合組都較其他兩組減少，更有利于縮短患者住院時(shí)間，減少患者治療費(fèi)用。因此負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用銀離子敷料是一種有效的、經(jīng)濟(jì)的治療切口感染的方法，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：文細(xì)毛、陳玉華)

Experimentalandclinicalstudyonnegativepressuresuctioncombinedwithnano-silverdressingforpromotinghealingofinfectedincision

CHENGPei-yu1,ZOUHui-mei2, 3,WANGRong2,XUJing1,YINJiao1,YANBi-yu1,YANGJian-ying1
(1TheFirstPeople’sHospitalofXiangtan,Xiangtan411101,China; 2SchoolofNursing,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China; 3SchoolofNursing,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550025,China)

ObjectiveTo evaluate the advantage of homemade negative pressure device combined with nano-silver dressing for promoting the healing of infected incision in rats, and explore its clinical curative effect.MethodsInfected incision model rats were randomly divided into conventional treatment group, and simple pressure suction group, pressure suction combined with silver ion dressing group. The healing time and healing area of rats in each group after treatment were evaluated, immunohistochemical and fluorescent quantitative analysis of inflammatory factors in incisional wound tissue were performed. Three methods were applied to patients with surgical site infection(SSI), granulation coverage time, granulation recovery time, and incision healing time of three groups of patients were compared.ResultsImmunohistochemistry and its IOD value, the relative mRNA expression levels of TNF-α, IL-2, and IL-8 in rat wound tissue treated with pressure suction combined with silver ion dressing were all inferior to conventional treatment group and simple negative pressure suction group, difference was statistically significant (P< 0.05); in clinical application, wound healing time, postoperative C-reactive protein level, and pain assessment scores in patients treated with pressure suction combined with silver ion dressing were all superior to conventional treatment group and simple negative pressure suction group, difference were all statistically significant (allP< 0.05).ConclusionCompared with conventional treatment method, pressure suction with silver ions dressing treatment can more effectively control SSI, reduce local inflammation of incision, and promote incision healing.

homemade negative pressure device; nano-silver dressing; infected incision; inflammatory cytokine

R619+.3

A

1671-9638(2017)10-0931-05

2016-12-10

湖南省湘潭市科技計(jì)劃項(xiàng)目(S2015S0013)

成沛玉(1967-)，女(漢族)，湖南省湘潭市人，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理、護(hù)理教育研究。

楊劍英 E-mail:huimeizou@yeah.net

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.008