王 倩 張 亮

1)駐馬店市精神病醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000 2)駐馬店市中心醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000

·論著 臨床診治·

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死關(guān)系的高分辨磁共振研究

王 倩1)張 亮2)

1)駐馬店市精神病醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000 2)駐馬店市中心醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000

目的 探討高分辨磁共振(MRI)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死關(guān)系的評(píng)估價(jià)值。方法 選取駐馬店市精神病醫(yī)院2014-01—2016-01收治的32例經(jīng)高分辨MRI檢查證實(shí)的腦梗死患者為試驗(yàn)組，以同期我院體檢的行MRI掃描的25例無(wú)腦梗死患者作對(duì)照(對(duì)照組)，采用三維時(shí)間飛躍法(3D-TOF)、T1加權(quán)(T1WI)、T2加權(quán)(T2WI)及增強(qiáng)頸部血管成像等掃描序列，分析頸動(dòng)脈斑塊的成分、分型及其與腦梗死的關(guān)系。結(jié)果 試驗(yàn)組有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者30例(93.75%)，無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者2例(6.25%)；對(duì)照組有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者6例(24.00%)，無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者19例(76.00%)；試驗(yàn)組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組 (P<0.01)。試驗(yàn)組共發(fā)現(xiàn)60塊頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中Ⅰ～Ⅱ型7塊(11.67%)，Ⅲ型8塊(13.33%)，Ⅳ～Ⅴ型19塊(31.67%)，Ⅵ型21塊(35.00%)，Ⅶ型2塊(3.33%)，Ⅷ型3塊(5.00%)；對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)14塊頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，以穩(wěn)定性斑塊為主，Ⅰ～Ⅱ型13塊(92.86%)，Ⅳ型1塊(7.14%)。2組頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦梗死患者頸總動(dòng)脈、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)部位的粥樣硬化斑塊分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 高分辨MRI可清晰顯示頸動(dòng)脈粥樣斑塊的內(nèi)部成分，且頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的發(fā)生有密切的相關(guān)性，高分辨MRI可對(duì)腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)，為臨床防治腦梗死及療效評(píng)價(jià)提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

高分辨磁共振成像；頸動(dòng)脈粥樣硬化；腦梗死；頸動(dòng)脈斑塊；頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是由多種因素導(dǎo)致的頸動(dòng)脈管壁內(nèi)皮功能障礙及管壁彈力下降，在脂質(zhì)作用下引起動(dòng)脈壁炎性反應(yīng)，最終形成多病灶粥樣硬化性斑塊。既往研究證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致腦梗死的重要原因[1]。輕癥腦梗死患者可能無(wú)明顯癥狀或僅有輕微感覺(jué)障礙，而重癥腦梗死可導(dǎo)致患者重度殘疾，甚至短期內(nèi)死亡。高分辨率MRI可清晰顯示頸動(dòng)脈管壁，并對(duì)粥樣斑塊內(nèi)部的成分作出定性分析，是目前診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的一種重要方法[2]。本研究探討高分辨MRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死關(guān)系的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床確診為1周內(nèi)腦梗死患者，符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)體內(nèi)無(wú)金屬異物；(3)無(wú)頸部放療史；(4)無(wú)誘發(fā)心源性腦卒中的疾病史，如風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心房顫動(dòng)等；(5)簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)后循環(huán)腦梗死患者；(2)無(wú)法配合完成MRI檢查者；(3)有頸動(dòng)脈剝脫術(shù)史者；(4)對(duì)MRI檢查對(duì)比劑過(guò)敏者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者。

1．2 一般資料 選取駐馬店市精神病醫(yī)院2014-01—2016-01收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的32例經(jīng)高分辨MRI檢查證實(shí)的腦梗死患者為試驗(yàn)組，以同期我院體檢的行MRI掃描的25例無(wú)腦梗死患者為對(duì)照組。2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦梗死的危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1．3 檢查方法 采用美國(guó)GE公司GE Signa，TwinSpeed，3.0T MRI掃描機(jī)，固定患者下頜及頭頸部，仰臥位頭先進(jìn)，以頸動(dòng)脈專用8通道表面線圈進(jìn)行掃描，行3D TOF-MRA定位序列掃描，進(jìn)行圖像重建和數(shù)據(jù)后處理初步確定頸動(dòng)脈斑塊的部位、范圍以及頸動(dòng)脈分叉位置，而后在距斑塊中心上下各2 cm范圍內(nèi)垂直于血管行橫斷面行T1加權(quán)(T1WI)、T2加權(quán)(T2WI)及增強(qiáng)頸部血管成像等掃描序列。各成像參數(shù)設(shè)置如下：(1)3D-TOF序列：TR(重復(fù)時(shí)間)/TE(回波時(shí)間)25 ms/3.9 ms，F(xiàn)OV(視野)14 cm×14 cm，層厚(slice thickness) 2.0 mm。(2)T1加權(quán)(TSE序列)：TR/TE 800 ms/15.8 ms，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，層厚2.0 mm。(3)T2加權(quán)(FSE序列)：TR/TE 2 000 ms/89 ms，F(xiàn)OV 15 cm×15 cm，層厚2.0 mm。使用高壓注射器注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.2 mmol/kg，速度 2 mL/s。

1．4 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資影像科醫(yī)師評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，判斷頸動(dòng)脈分叉部上下約2 cm范圍內(nèi)頸總動(dòng)脈、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)部位斑塊內(nèi)成分，如脂質(zhì)核心、鈣化、出血、血栓形成，以及斑塊纖維帽表面狀況，如完整、破裂。根據(jù)斑塊內(nèi)部成分的信號(hào)改變及粥樣硬化斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。MRI信號(hào)差異的判別以同側(cè)胸鎖乳突肌為參照。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)修正后的動(dòng)脈粥樣斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ～Ⅱ型：管壁厚度接近正常，管壁無(wú)鈣化；Ⅲ型：內(nèi)膜彌漫增厚或小的無(wú)鈣化偏心性斑塊；Ⅳ～Ⅴ型：含有較大的壞死脂核、覆有纖維帽的斑塊，可伴少量鈣化；Ⅵ型：斑塊表面潰瘍或斑塊內(nèi)出血、血栓形成；Ⅶ型：鈣化斑塊；Ⅷ型：無(wú)脂核的纖維斑塊，可伴少量鈣化。斑塊分型：脂質(zhì)型斑塊、混合型斑塊歸為易損斑塊，即Ⅳ～Ⅴ及Ⅵ型為不穩(wěn)定斑塊，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ與Ⅷ型為穩(wěn)定斑塊。斑塊脂質(zhì)成分：3D-TOF像呈等信號(hào)，T1WI多為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI稍等或稍高信號(hào)；鈣化：各序列均為點(diǎn)條狀低信號(hào)；完整的纖維帽：3D-TOF呈帶狀低信號(hào)，T1WI、T2WI呈等信號(hào)或較高信號(hào)；破潰纖維帽：3D-TOF完整低信號(hào)帶可缺乏，纖維帽破口與管腔相通時(shí)，增強(qiáng)掃描可顯示纖維帽明顯強(qiáng)化；斑塊內(nèi)新鮮出血：所有序列均呈高信號(hào)；斑塊內(nèi)血栓形成：管腔內(nèi)低信號(hào)充盈缺損；以纖維為主的斑塊：3D-TOF像呈等或略低信號(hào)，T1WI等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。見(jiàn)圖1。

圖1 A～C：分別為3D-FOF、T1WI、T2WI序列，箭頭所指左側(cè)頸總動(dòng)脈后壁的脂質(zhì)斑塊及周?chē)睦w維帽；D：T1WI序列顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后壁的鈣化斑塊

2 結(jié)果

2．1 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者30例(93.75%)，無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者2例(6.25%)；對(duì)照組有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者6例(24.00%)，無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者19例(76.00%)，試驗(yàn)組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組 (P<0.01)。

2．2 2組頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)對(duì)比 試驗(yàn)組共發(fā)現(xiàn)60塊頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)14塊頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，見(jiàn)表2。

2．3 腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布情況 見(jiàn)表2。

表2 2組斑塊性質(zhì)及分布情況 (塊)

3 討論

頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化常累及的部位，斑塊的出現(xiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化的早期體征[4]。隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，其穩(wěn)定性逐漸降低，一旦斑塊破裂，誘發(fā)血栓形成阻塞顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈分支，從而導(dǎo)致腦梗死，因此，頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅表現(xiàn)在頸動(dòng)脈管腔狹窄的程度及其引起的血流灌注不足，更為重要的是斑塊的穩(wěn)定性，不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊破裂、栓子脫落等可導(dǎo)致顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管栓塞[5]。斑塊的穩(wěn)定性，包括形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部成分，不僅是判斷其危險(xiǎn)性的重要方面，也是臨床防治腦梗死的重要參考指標(biāo)。斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)有很大復(fù)雜性與異質(zhì)性，臨床判定的難度較大，目前，MRA、CTA、DSA能夠?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面形態(tài)的觀察提供一定的參考價(jià)值，但無(wú)法全面顯示斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血管壁情況。

不穩(wěn)定斑塊具有較大脂質(zhì)核心、內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)出血和血栓形成。有研究表明，不穩(wěn)定斑塊在腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中占據(jù)絕對(duì)地位，而由纖維和鈣化組成的穩(wěn)定性斑塊是健康體檢者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主體[6]。

在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查中，以往臨床常采用組織病理學(xué)方法，但活體取檢材繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，隨著多序列、高分辨MRI的廣泛應(yīng)用，斑塊成分能夠被更好地顯示，且其內(nèi)部的成分也能夠被鑒別，敏感性及特異性均較高，具有分辨率高、無(wú)創(chuàng)傷、能夠重復(fù)檢查的特點(diǎn)[7]，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的主要病理特點(diǎn)包括斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心、纖維帽、鈣沉積、出血等。不穩(wěn)定斑塊出血破裂形成栓子，不僅可引起頸動(dòng)脈管腔狹窄，且可導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，與斑塊內(nèi)部出血點(diǎn)的部位有密切聯(lián)系[8]。

斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分在各序列上均顯示為高信號(hào)，常規(guī)磁共振序列即能較好地顯示。鈣化在各序列上均為低信號(hào)，且增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。隨著斑塊內(nèi)的鈣化增多，纖維組織和脂質(zhì)成分比例也就相對(duì)降低，這可能是穩(wěn)定斑塊的一個(gè)特征。3D-TOF圖像上纖維帽表現(xiàn)為管腔邊緣低信號(hào)帶消失或中斷[9]。隨著出血時(shí)間的變化，Tl、T2序列表現(xiàn)出的信號(hào)強(qiáng)度也在變化，因此，常規(guī)磁共振檢查即能夠準(zhǔn)確判斷斑塊內(nèi)出血及出血的大體時(shí)間。斑塊內(nèi)出血是高危斑塊的重要特征之一，也是穩(wěn)定斑塊向危險(xiǎn)斑塊轉(zhuǎn)化的標(biāo)志，有前瞻性研究表明，斑塊內(nèi)出血可對(duì)腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)[10]。

本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率明顯高于無(wú)腦梗死的健康體檢者，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，高分辨MRI可清晰顯示頸動(dòng)脈粥樣斑塊的內(nèi)部成分，且不穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的發(fā)生有密切的相關(guān)性，高分辨MRI可對(duì)腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)，為臨床防治腦梗死及療效評(píng)價(jià)提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

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(收稿 2017-03-15)

責(zé)任編輯：夏保軍

Study of high resolution magnetic resonance imaging on the relationship between carotid atherosclerotic plaque and cerebral infarction

Wang Qian﹡，Zhang Liang

﹡Department of Radiology，Mental Hospital of Zhumadian City，Zhumadian 463000，China

ObjectiveTo investigate the value of high resolution magnetic resonance imaging for the relationship between carotid atherosclerotic plaque and cerebral infarction．MethodsThitry-two cases of cerebral infarction patients confirmed by high resolution MRI examination from Jan．2014 to Jan．2016 in the Mental Hospital of Zhumadian were selected as the experimental group．At the same time，25 patients without cerebral infarction underwent physical examination by MRI scan in our hospital were as control group．Carotid plaque composition，classification and its relationship with cerebral infarction were analyzed by 3D time-of-flight (3D-TOF)，T1weighted imaging (T1WI)，T2weighted imaging (T2WI) and enhanced neck angiography．ResultsThirty cases (93.75%) had carotid atherosclerosis plaques and 2 cases (6.25%) without carotid atherosclerosis plaques in the experimental group．Six cases (24%) had carotid atherosclerosis plaque，19 cases (76%) without carotid artery atherosclerotic plaque in the control group．The occurrence of carotid atherosclerotic plaque in the experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.01)．Sixty carotid atherosclerotic plaques were found in the experimental group，in which 7 (11.67%) of Ⅰ-Ⅱ type，8 (13.33%) of Ⅲ type，19 (31.67%) of Ⅳ-Ⅴ type，21 (35%) of Ⅵ type，2 (3.33%) of Ⅶ type，3 (5%) of Ⅷ type；14 carotid atherosclerotic plaques were found in the control group and were mainly stable plaques，in which 13 (92.86%) of Ⅰ-Ⅱ type，1 (7.14%) of Ⅲ type．The incidence of unstable carotid plaque had significant difference in the two groups (P<0.05)．The distribution of atherosclerotic plaque of cerebral infarction patients among cephalic artery，the bifurcation of carotid artery and internal carotid had no significant differences (P>0.05)．ConclusionHigh resolution MRI can clearly display the internal components of carotid atherosclerotic plaques．Carotid atherosclerotic plaques are closely related to cerebral infarction，and high resolution MRI can predict the risk of cerebral infarction and provide important imaging evidence for clinical prevention and treatment and evaluation of therapeutic efficiency on cerebral infarction．

High resolution MRI；Carotid atherosclerosis；Cerebral infarction；Carotid plaque；Carotid artery stenosis

R743.33

A

1673-5110(2017)17-0085-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.028

王倩(1978-)，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病的影像學(xué)診斷。Email：332006964@qq.com