潘 林

信陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000

·論著 臨床診治·

胸腰椎爆裂骨折致脊髓神經(jīng)損傷不同術(shù)式對(duì)照研究

潘 林

信陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000

目的 對(duì)比后路不同手術(shù)方式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的臨床療效。方法 選取2015-08—2016-10信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為2組各48例。對(duì)照組采用間接復(fù)位內(nèi)固定，觀察組實(shí)施椎板切除內(nèi)固定。對(duì)比2組神經(jīng)功能改善情況及術(shù)前、術(shù)后Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。結(jié)果 觀察組術(shù)后神經(jīng)功能改善情況與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察手術(shù)時(shí)間(160.39±32.45)min、出血量(681.64±75.39)mL，均明顯多于對(duì)照組的(126.05±30.18)min、(320.15±53.62)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 后路間接復(fù)位內(nèi)固定與椎板切除內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷療效相近，間接復(fù)位內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量方面優(yōu)勢(shì)更明顯。

胸腰椎爆裂骨折；脊髓神經(jīng)損傷；手術(shù)方式

胸與腰是重要的人體支柱，兩者交界處活動(dòng)頻繁，應(yīng)力相對(duì)集中，故胸腰椎骨折概率較高。高處墜落或交通傷均可造成胸腰椎爆裂骨折，而隨著工程建設(shè)的增加與交通事業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致胸腰椎爆裂骨折逐漸增多，常引起脊髓神經(jīng)損傷[1]。目前，手術(shù)是主要治療手段，目的在于避免矯正度丟失、穩(wěn)定前中柱，但手術(shù)要求術(shù)者具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，但傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較大，加之術(shù)后引發(fā)的腰背痛嚴(yán)重影響患者生活與工作能力[2]。后路椎弓根固定術(shù)因其具有較好的復(fù)位與內(nèi)固定效果而廣泛應(yīng)用于臨床，但如何更好地恢復(fù)神經(jīng)功能一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)[3]。本研究對(duì)比兩種后路術(shù)式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2015-08—2016-10信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者96例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組各48例。觀察組男32例，女16例；年齡18～70(42.64±5.35)歲；受傷原因：壓砸傷9例，墜落傷14例，交通傷19例，其他6例。對(duì)照組男33例，女15例；年齡19～72(43.57±5.41)歲；受傷原因：壓砸傷8例，墜落傷13例，交通傷21例，其他6例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果，X線片：正位片椎弓根間距增大，椎體密度增加，椎體為扁平狀，但椎體骨折片顯示模糊；側(cè)位片可見(jiàn)椎體受壓，表現(xiàn)為楔形改變，椎間隙增大，或椎體后緣連線光滑度欠佳，椎體后弧線旋轉(zhuǎn)、后移至消失。CT：椎體上半部經(jīng)壓縮呈楔形變化，向后突出；骨折伴側(cè)方或矢狀位移[4]。

1．3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：骨折均由明確的外傷所致，單節(jié)段椎體骨折；伴神經(jīng)功能損傷；臨床資料齊全，無(wú)手術(shù)禁忌證，患者及家屬均自愿參與研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段椎體骨折；伴腦外傷或血?dú)庑?；合并心、肝、腎等功能障礙者；存在骨質(zhì)疏松、椎體炎癥或腫瘤；患精神類疾病，難以配合隨訪。

1．4 方法 對(duì)照組采用間接復(fù)位內(nèi)固定，全麻，取俯臥位，應(yīng)用軟墊將胸部與雙側(cè)髂部墊高，保持腹部懸空，胸腰段維持后伸位。根據(jù)透視結(jié)果，選取傷椎為切口中心，作12～14 cm的正中切口，將皮膚、皮下組織依次切開(kāi)至棘突，貼緊棘突將筋膜切開(kāi)，行骨膜下剝離，將骶棘肌向兩側(cè)剝離至橫突，使傷椎及上下節(jié)段關(guān)節(jié)突與椎板顯露，并將其撐開(kāi)。經(jīng)C型臂機(jī)監(jiān)視，分別將椎弓根釘植入傷椎上椎體與下椎體，各2枚。安裝連接棒，應(yīng)用釘桿角與撐開(kāi)器實(shí)施傷椎復(fù)位，借助纖維環(huán)與后縱韌帶的牽拉力，回納突入椎管的骨塊至傷椎。觀察組應(yīng)用椎板切除內(nèi)固定，將傷椎椎板咬除，實(shí)現(xiàn)椎板間開(kāi)窗，檢查脊髓壓迫與神經(jīng)受損情況，進(jìn)行傷椎水平減壓，采取L型錘骨器錘擊椎管內(nèi)骨塊進(jìn)行復(fù)位。透視機(jī)觀察滿意后，止血，將深筋膜、皮下組織等依次縫合，傷口包扎后覆蓋敷料。

1．5 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)神經(jīng)功能損傷程度：根據(jù)Frankel分級(jí)法，A級(jí)：感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能完全缺失，全癱狀態(tài)；B級(jí)：殘留部分感覺(jué)功能，自助運(yùn)動(dòng)功能缺失；C級(jí)：肢體存在部分活動(dòng)功能；D1級(jí)：具有低級(jí)別運(yùn)動(dòng)功能；D2級(jí)：中級(jí)運(yùn)動(dòng)功能；D3：高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能，腸道與膀胱功能正常。(2)治療效果：采用脊柱側(cè)位X線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度，以正常高度為參照，計(jì)算壓縮比。測(cè)量傷椎上下位終板垂線夾角，記錄Cobb’s角。(3)手術(shù)指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

2．1 2組神經(jīng)功能損傷程度比較 2組神經(jīng)功能損傷程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.211，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組神經(jīng)功能損傷程度比較 (n)

2．2 2組治療效果比較 術(shù)后2組Cobb’s角明顯減小，傷椎前緣高度壓縮比明顯增加，2組Cobb’s角與傷椎前緣高度壓縮比改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療效果比較

2．3 手術(shù)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是脊柱受縱向暴力擊打而發(fā)生的脊柱骨折，力量經(jīng)傳導(dǎo)至前后柱，導(dǎo)致其發(fā)生破裂，而椎間盤(pán)突入椎體后脊柱喪失了承載能力，骨折塊受擠壓突入椎間盤(pán)組織與椎管，引起椎管狹窄。由于骨折的彈性復(fù)位與人為復(fù)位的影響，導(dǎo)致后期影像學(xué)無(wú)法完全顯示脊柱受損情況，但CT能夠客觀顯示椎管占位情況[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，椎管破壞程度并未對(duì)神經(jīng)功能受損程度造成顯著影響，但引起骨折的暴力能量與神經(jīng)功能受損程度密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)損傷椎管侵犯率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜態(tài)[6-7]。

臨床對(duì)于椎管減壓能否促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善一直存在爭(zhēng)議，采用椎管減壓術(shù)治療神經(jīng)功能完全損傷而椎管輕度損傷療效并不理想，前路手術(shù)在椎管減壓中有助于脊髓腹側(cè)更好的暴露，獲得良好的減壓效果，但術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥較多，易影響椎前血管結(jié)構(gòu)。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)可起到良好的局部矯正效果，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)早期功能鍛煉，而后路手術(shù)存在凸角度與高度易丟失的問(wèn)題[8-9]，為此，臨床對(duì)后路手術(shù)加以改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，2組神經(jīng)功能損傷程度、治療效果相近，但椎板切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、術(shù)中出血量明顯增多。椎體后上緣是椎管骨塊的主要來(lái)源，將傷椎上2/3椎板與下1/2椎板切除后，能夠?qū)崿F(xiàn)減壓的效果，進(jìn)而減輕脊柱后柱受損程度，但觀察組術(shù)后Cobb’s角丟失率與椎體移位率較對(duì)照組有所增多，考慮為椎板切除術(shù)造成脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)變化，增加了醫(yī)源性矯正角度與后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。減壓過(guò)程中，椎管的打開(kāi)可損傷脊柱后柱，造成術(shù)后出血量增多。至于2組神經(jīng)功能受損程度相近，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，即椎管減壓未能明顯減輕神經(jīng)功能損傷程度[10]。另外，椎板切除術(shù)與間接復(fù)位內(nèi)固定相比，其手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯增多。因此，在間接復(fù)位能夠有效回納椎管內(nèi)骨塊的情況下，行后路間接復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無(wú)疑是胸腰椎爆裂骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的合理術(shù)式。

本研究的局限在于未對(duì)前路手術(shù)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，作為回顧性研究，需嚴(yán)格控制病例篩選條件，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以獲得更加客觀的研究結(jié)果。

[1] 岑文廣．前后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折并不全癱的療效比較[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33(1)：117-119．

[2] 趙銳，史曉波，劉宏澤，等．胸腰椎爆裂性骨折的治療新進(jìn)展[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(27)：5 391-5 393；5 400．

[3] 張濤，趙家駒，李奇志，等．胸腰椎爆裂骨折的前后路手術(shù)治療效果分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(7)：702-703．

[4] 吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等．外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：826．

[5] 李中鋒，鄧強(qiáng)，張彥軍，等．兩種不同置釘后路復(fù)位間接減壓治療胸腰椎爆裂骨折椎管形態(tài)變化的比較[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25(10)：1 955-1 957．

[6] 李英周，葉鋒，王曉，等．后路撬撥植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J]．中醫(yī)正骨，2016，28(7)：46-48．

[7] 劉潮堅(jiān)，蔡拉加，石昭宏，等．傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2016，24(6)：531-535．

[8] 曾義高，方丁，賀志強(qiáng)．前路與后路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的比較[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(1)：73-74．

[9] 張少飛．前后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷效果觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(2)：81-83．

[10] 劉潮堅(jiān)，蔡拉加，石昭宏，等．傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2016，24(6)：531-535．

(收稿2017-03-11)

責(zé)任編輯：夏保軍

Controlled study of different posterior surgical procedures in treatment of spinal nerve injury caused by thoracolumbar burst fracture

Pan Lin

Xinyang Central Hospital，Xinyang 464000，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of different posterior surgical procedures in treatment of thoracolumbar burst fracture (TLBF) combined with spinal nerve injury．MethodsNinety-six patients with TLBF combined with spinal nerve injury in Xinyang Central Hospital from August 2015 to October 2016 were selected，and they were divided into two groups by random number table，48 cases in each group．Control group was given indirect reduction and internal fixation，while observation group was given laminectomy and internal fixation．The improvement of nerve function，preoperative and postoperative Cobb’s angle，anterior vertebral height compression ratio，operation time，intra-operative bleeding volume were compared between the two groups．ResultsThe postoperative improvement of nerve function in observation group was not statistically different compared with control group (P>0.05)．The postoperative Cobb’s angle and anterior vertebral height compression ratio in observation group were similar to those in control group，there was no statistical difference (P>0.05)．The operation time and intra-operative bleeding volume in observation group was (160.39±32.45) min，(681.64±75.39) mL，respectively，which was more than (126.05±30.18) min，(320.15±53.62) mL in control group，there were statistical differences (P<0.05)．ConclusionThe efficacy of posterior indirect reduction and internal fixation is similar to that of laminectomy and internal fixation，but indirect reduction and internal fixation has more advantages in operation time and intra-operative bleeding volume．

Thoracolumbar burst fracture；Spinal nerve injury；Surgical procedures

R681.5+4

A

1673-5110(2017)17-0074-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.024

潘林(1981-)，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。Email：panlin009@163．com