陳守華

商丘市第四人民醫(yī)院，河南 商丘 476100

·論著 臨床診治·

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素分析

陳守華

商丘市第四人民醫(yī)院，河南 商丘 476100

目的 分析甲狀腺癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素。方法 回顧性分析238例2015-10—2016-12在商丘市第四人民醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料，通過(guò)單因素及多因素分析術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 238例患者中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷15例，占6.30%。單因素分析顯示，非精細(xì)化被膜解剖、術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)、廣泛性手術(shù)、多次手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic多元回歸分析顯示，非精細(xì)化被膜解剖、術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)、廣泛性手術(shù)及多次手術(shù)是甲狀腺癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 甲狀腺癌手術(shù)中，縮小手術(shù)范圍及精細(xì)化被膜解剖可降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，且多次操作時(shí)應(yīng)避免造成周?chē)M織損傷。

甲狀腺癌手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；相關(guān)因素

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，其中喉返神經(jīng)損傷是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0.5%～5.0%，而永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0～52%[2]。單側(cè)損傷可造成聲音嘶啞，雙側(cè)損傷導(dǎo)致不可逆呼吸功能障礙。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)238例2015-10—2016-12在商丘市第四人民醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行甲狀腺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺功能異常者；(2)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)聲帶已麻痹者；(3)臨床資料不完善者。男89例，女149例；年齡15～71(40.63±7.45)歲；麻醉方式：頸叢阻滯93例，氣管內(nèi)吸入145例。

1．2 方法 所有患者均行甲狀腺癌根治術(shù)，采用頸部開(kāi)放入路術(shù)式。術(shù)中實(shí)施常規(guī)冰凍切片病理學(xué)檢查。分析操作原則、喉返神經(jīng)分離方式、手術(shù)范圍、手術(shù)次數(shù)、是否顯露喉返神經(jīng)等臨床資料，并分析喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 238例患者中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷15例(6.30%)。單因素分析顯示，非精細(xì)化被膜解剖、術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)、廣泛性手術(shù)、多次手術(shù)可增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麻醉方式、喉返神經(jīng)分離方式及性別未對(duì)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率造成影響(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺癌手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的單因素分析 [n(%)]

2．2 多因素分析 Logistic多元回歸分析顯示，非精細(xì)化被膜解剖、術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)、廣泛性手術(shù)及多次手術(shù)是甲狀腺癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺癌手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的Logistic回歸分析

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺癌的常見(jiàn)方法，術(shù)中多采用局部麻醉，并使用鉗夾結(jié)扎甲狀腺背側(cè)條索狀組織，但結(jié)扎過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者發(fā)音情況判斷喉返神經(jīng)情況，如出現(xiàn)誤扎應(yīng)立即將結(jié)扎線(xiàn)拆除。盡管大部分醫(yī)師已熟知甲狀腺根治術(shù)的原則及注意事項(xiàng)，不斷豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)。但因人體頸部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，常發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，已成為常見(jiàn)的甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥。目前研究認(rèn)為，術(shù)中切斷、誤扎、牽拉等是發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的主要原因，而患者一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，將出現(xiàn)聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)窒息，影響患者預(yù)后。因此，應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中采取有效措施避免損傷喉返神經(jīng)，改善患者預(yù)后[3]。

馬祥祥等[4]研究顯示，手術(shù)質(zhì)量及病例資料是影響甲狀腺癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素。因此，本研究對(duì)患者臨床資料、手術(shù)方式、操作方法、手術(shù)范圍等展開(kāi)研究。本研究中，238例甲狀腺癌手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約6.30%，略高于常規(guī)情況下的0.5%～5.0%，可能與本研究對(duì)象有關(guān)。甲狀腺癌手術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，大多數(shù)研究認(rèn)為，將喉返神經(jīng)主動(dòng)顯露可降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，但有部分研究認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)無(wú)明顯效果，甚至還會(huì)促使喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率增加[5]。單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)將增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，且Logistic多元回歸分析表明，術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)是發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能與樣本來(lái)源不同有關(guān)。吳越等[6]研究表明，對(duì)于良性甲狀腺腫瘤患者，是否顯露喉返神經(jīng)與降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)明顯關(guān)系，主要原因?yàn)榱夹允中g(shù)只需清掃較小的范圍。本研究中甲狀腺癌患者手術(shù)清掃范圍均較大，故顯露喉返神經(jīng)可降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者常進(jìn)行廣泛性手術(shù)，擴(kuò)大清掃范圍，可促進(jìn)患者預(yù)后的改善。但在清掃范圍增加的同時(shí)將促使喉返神經(jīng)損傷的概率增加。因此，擴(kuò)大清掃范圍的甲狀腺癌患者手術(shù)時(shí)需顯露喉返神經(jīng)，降低手術(shù)范圍擴(kuò)大引發(fā)的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[7]。目前，有關(guān)甲狀腺癌根治術(shù)次數(shù)影響喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的報(bào)道較少。本研究結(jié)果表明，單因素及Logistic多元回歸分析均顯示，多次手術(shù)是喉返神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。分析原因主要為多次手術(shù)患者病情較為復(fù)雜，無(wú)法分清解剖結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)困難程度；同時(shí)，多次手術(shù)使損傷喉返神經(jīng)的概率增加[8]。

解剖甲狀腺真被膜附近，并結(jié)扎細(xì)小血管而不是結(jié)扎下極主干即為精細(xì)化被膜解剖。邵淵等[9]研究表明，在顯微鏡下實(shí)施精細(xì)化被膜解剖可降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。本研究中，單因素和Logistic多元回歸分析均表明非精細(xì)化被膜解剖可增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，是喉返神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)精細(xì)化被膜解剖可有效降低甲狀腺癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。因此，在甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)采用精細(xì)化被膜解剖，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

[1] 劉勇軍，石朋飛，胡波，等．術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)在甲狀腺癌再次手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)普通外科雜志，2016，25(5)：648-652．

[2] 徐懷文，牛躍平，高健，等．喉返神經(jīng)顯露在分化型甲狀腺癌術(shù)中的治療體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(14)：95．

[3] 李亮，閆軍．甲狀腺手術(shù)中下位解剖喉返神經(jīng)術(shù)式的臨床效果分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19(7)：567-569．

[4] 馬祥祥，張松靜．甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后咽部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J]．中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17(1)：122-124．

[5] 李莉，劉壯，田青．甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況的影響[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(19)：3 645-3 647．

[6] 吳越，張鵬飛，邵淵．甲狀腺癌再手術(shù)85例臨床分析[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24(6)：889-891．

[7] 譚杰．多中心喉部手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(3)：111-113．

[8] 馬志躍，李彬，馮勇，等．顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的影響[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13(3)：81-82．

[9] 邵淵，趙瑞敏，白艷霞，等．甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)損傷因素及預(yù)防措施[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23(21)：3 075-3 077．

(收稿2017-03-10)

責(zé)任編輯：夏保軍

Analysis of related factors of recurrent laryngeal nerve injury in patients with thyroid surgery

Chen Shouhua

The Fourth People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

ObjectiveTo analyze the related factors of recurrent laryngeal nerve injury in patients with thyroid carcinoma surgery．MethodsThe clinical data of 238 patients with thyroid carcinoma surgery in the Fourth People’s Hospital of Shangqiu from October 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed．The related risk factors of postoperative recurrent laryngeal nerve injury were analyzed by univariate and multivariate analysis．ResultsThere were 15 cases of postoperative recurrent laryngeal nerve injury in 238 cases，which accounted for 6.30%．According to univariate analysis，the incidence of postoperative recurrent laryngeal nerve injury in non-meticulous capsule dissection，non-exposure of the recurrent laryngeal nerve，extensive operations，repeated operations significantly increased (P<0.05)．According to Logistic multiple regression analysis，non-meticulous capsule dissection，non-exposure of the recurrent laryngeal nerve，extensive operations，repeated operations were independent risk factors of postoperative recurrent laryngeal nerve injury (P<0.05)．ConclusionReduced surgical range and meticulous capsule dissection in thyroid carcinoma surgery can decrease the incidence of recurrent laryngeal nerve injury，and it is necessary to avoid damage to surrounding tissues in multiple operations．

Thyroid carcinoma surgery；Recurrent laryngeal nerve injury；Related factors

R619

A

1673-5110(2017)17-0068-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.022

陳守華(1966-)，男，本科，副主任醫(yī)師。Email：727205635@qq．com