職 勇

駐馬店市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000

·論著 臨床診治·

右美托咪啶在重型顱腦外傷手術(shù)中的腦保護(hù)作用

職 勇

駐馬店市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000

目的 探討右美托咪啶對重型顱腦外傷患者躁動鎮(zhèn)靜的臨床效果及手術(shù)麻醉中的腦保護(hù)作用。方法 選取2014-12-2016-12駐馬店市第一人民醫(yī)院收住的重型顱腦外傷患者50例為試驗(yàn)組，均采取手術(shù)治療，在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶1.0 μg/kg靜脈注射，之后以0.5 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。同期50例患者為對照組，在麻醉誘導(dǎo)前給予咪唑安定0.1 mg/kg，靜注，之后以30 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后24 h內(nèi)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，并檢測腦氧攝取率(CERO2)、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)以及頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h Ramsay評分分別為(3.2±0.6)分、(2.5±0.6)分，對照組分別為(3.9±0.7)分、(3.1±0.6)分，試驗(yàn)組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。術(shù)前2組患者S-100β蛋白、NSE、CERO2、Da-jvO2及SjvO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。術(shù)后24 h 2組S-100β蛋白、NSE、CERO2及SjvO2水平升高(P<0.05)，但試驗(yàn)組S-100β蛋白、NSE、CERO2、Da-jvO2低于對照組(P<0.05)，SjvO2高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶可提高重型顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜效果，并改善腦氧代謝，均具有一定的腦保護(hù)作用。

顱腦損傷；右美托咪啶；鎮(zhèn)靜；腦保護(hù)

近年來，隨著建筑、交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，各類外傷導(dǎo)致的重型顱腦損傷的發(fā)生率逐年增高。重型顱腦外傷救治難度較大，患者病死率較高[1]，其中一個重要原因是在救治過程中常出現(xiàn)繼發(fā)性腦損害。當(dāng)前包括手術(shù)在內(nèi)的各種治療措施均難以改變原發(fā)性腦損傷，但合理的治療方案可避免或減輕繼發(fā)性損傷的危害，進(jìn)而改善患者預(yù)后[2]。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，是臨床上常用的麻醉輔助用藥，屬于一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，可抑制圍手術(shù)炎癥反應(yīng)，可能具有一定的腦保護(hù)作用[3-4]。本文探討右美托咪啶對重型顱腦外傷患者的鎮(zhèn)靜效果及腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014-12—2016-12駐馬店市第一人民醫(yī)院麻醉科收住的重型顱腦外傷患者50例為試驗(yàn)組，男29例，女21例；年齡18～62(37.6±2.5)歲；病程(9.2±5.7)h；患者均存在腦挫裂傷，其中合并硬膜下血腫22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例。同期50例患者為對照組，男28例，女22例；年齡19～65(36.9±2.4)歲；病程(8.7±5.4)h；均存在腦挫裂傷，其中合并硬膜下血腫20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。所有患者均無其他部位創(chuàng)傷，并排除精神神經(jīng)病病史、長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、術(shù)后二次手術(shù)者。

1．2 方法 所有患者均在完善檢查后采取手術(shù)治療。全身麻醉，氣管插管，試驗(yàn)組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20110085)1.0 μg/kg靜脈注射，之后以0.5 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。對照組在麻醉誘導(dǎo)前給予咪唑安定(廣州南新制藥，國藥準(zhǔn)字H20090163)0.1 mg/kg靜注，之后以30 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。

1．3 觀察指標(biāo) 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后24 h內(nèi)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，相關(guān)試劑盒購自美國貝克曼庫爾特，并依據(jù)說明書操作。同時檢測腦氧攝取率(CERO2)、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)以及頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)，并進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2．1 2組鎮(zhèn)靜效果比較 試驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h Ramsay評分分別為(3.2±0.6)分、(2.5±0.6)分，對照組分別為(3.9±0.7)分、(3.1±0.6)分，試驗(yàn)組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2．2 血液學(xué)指標(biāo) 術(shù)前2組S-100β蛋白、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。術(shù)后24 h 2組S-100β蛋白、NSE水平均升高(P<0.05)，但試驗(yàn)組S-100β蛋白、NSE低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組S-100β蛋白、NSE水平比較

2．3 CERO2、Da-jvO2及SjvO2水平比較 術(shù)前2組 CERO2、Da-jvO2及SjvO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h 2組SjvO2水平升高(P<0.05)，CERO2及Da-jvO2降低(P<0.05)；但試驗(yàn)組CERO2、Da-jvO2低于對照組(P<0.05)，而SjvO2高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組CERO2、Da-jvO2及SjvO2水平比較

3 討論

重型顱腦外傷在臨床上并不少見，多為腦挫裂傷，且常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫，病情危重，救治難度大，患者病死率較高。重型顱腦損傷患者常因疼痛或其他原因出現(xiàn)頻繁躁動等精神癥狀，不利于病情恢復(fù)。此外，除原發(fā)損傷外，在對重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)可造成大腦局部組織缺血、水腫，細(xì)胞代謝產(chǎn)物形成炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成繼發(fā)性損害。

右美托咪啶是美托咪定的同源活性異構(gòu)體，其相對分子質(zhì)量為236.7，是一種新型高效的選擇性α2腎上腺素受體激動藥。與常規(guī)麻醉藥物相比較，右美托咪啶靜脈用藥起效較快，通過抑制P 物質(zhì)的釋放和疼痛信號向大腦皮質(zhì)的傳播，選擇性地對脊髓后角神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體的作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]，能夠抑制相應(yīng)遞質(zhì)的釋放以達(dá)到抑制腎上腺能神經(jīng)元興奮的效果，作用于藍(lán)斑和脊髓內(nèi)的α2腎上腺素能受體，從而通過內(nèi)源性促睡眠機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[6-7]。右美托咪啶對呼吸不造成抑制作用，使患者保持一定隨時被喚醒的能力。本研究顯示，在麻醉誘導(dǎo)前給予一定劑量的右美托咪啶，并在術(shù)中持續(xù)維持量，與咪唑安定比較，患者術(shù)后12 h、24 h Ramsay評分均具有明顯的優(yōu)勢，表明該藥物對于重型顱腦損傷患者具有較好的鎮(zhèn)靜效果。

NES和S-100β蛋白主要存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞中，正常機(jī)體血液中含量極小，但發(fā)生中樞組織損傷后，膠質(zhì)細(xì)胞損傷和血腦屏障功能發(fā)生障礙，NES和S-100β蛋白可大量被釋放入血，此時可在血液中探測到其水平顯著升高，通過檢測其濃度變化可反映出特定的腦損傷，是一類較為敏感的指標(biāo)。本研究分別在術(shù)前及術(shù)后24 h對重型顱腦損傷患者采用ELISA方法檢測NES和S-100β蛋白水平，結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者NES和S-100β蛋白水平均顯著升高，但采用右美托咪啶治療者上述物質(zhì)增加程度相對較低，表明右美托咪啶具有一定的腦保護(hù)作用。

腦組織對缺血缺氧極為敏感，短時間的缺血即可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆損害。CERO2可反映大腦的耗氧量，CERO2減少時，提示腦氧代謝率下降。CERO2適合術(shù)中評估腦氧供需平衡，且不受血液Hb含量的影響。此外，顱內(nèi)血從乙狀竇后流入頸內(nèi)靜脈球，而通過SjvO2可間接了解腦氧代謝狀況，腦組織氧供常在SjvO2水平變化之后出現(xiàn)異常，其水平升高提示腦供氧或腦血流量增加。本研究顯示，術(shù)后24 h 2組SjvO2水平升高，CERO2及Da-jvO2降低，提示在手術(shù)后，腦組織可出現(xiàn)水腫，但手術(shù)清除了損害因素，增加了腦血流量。不過試驗(yàn)組CERO2、Da-jvO2低于對照組，而SjvO2高于對照組，提示右美托咪啶可對腦組織和腦細(xì)胞進(jìn)行一定的保護(hù)，減少腦耗氧量，改善腦氧合[8]。

綜上所述，重型顱腦損傷病情危重，治療難度較大，原發(fā)損傷及繼發(fā)性腦損害均可導(dǎo)致患者病情惡化。在手術(shù)麻醉期間給予右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)靜效果，并對腦組織具有一定的保護(hù)作用。

[1] 李寶東，陳冬云，謝建勤，等．大劑量維生素C和E對顱腦外傷急性期腦保護(hù)作用的研究[J]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016，10(13)：2 015-2 018．

[2] 孫會珍．丙泊酚與異氟醚對急性顱腦外傷患者的腦保護(hù)作用對比[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(19)：99-100．

[3] 張玉才．右美托咪定對重型顱腦外傷患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜效果及炎癥反應(yīng)的影響[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29(5)：610-612．

[4] 黃以録，謝文堅(jiān)，黃煜松．依達(dá)拉奉對急性顱腦外傷手術(shù)患者腦保護(hù)作用的研究[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2016，16(12)：1 621-1 622．

[5] 張新疆，蔣礫．右美托咪定誘導(dǎo)麻醉對高血壓腦出血患者術(shù)中體征及術(shù)后腦功能的影響[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(20)：42-44．

[6] 程旭東，王鏡芳，唐華東，等．丙泊酚與異氟烷麻醉對急性顱腦外傷患者腦保護(hù)作用的比較[J]．中國藥房，2016，27(14)：1 978-1 980．

[7] 范崇軍，王永照．右美托咪定在顱腦外傷患者中的應(yīng)用價值[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2016，29(1)：52-54．

[8] 鄧晰明，鄒琪，段立彬，等．右美托咪定對重型顱腦外傷術(shù)后腦氧代謝的影響[J]．中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2016，37(4)：630-636．

(收稿2017-03-18)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Effect of dexmedetomidine in patients with severe craniocerebral trauma undergoing operation

Zhi Yong

Department of Anesthesiology，the First People's Hospital of Zhumadian，Zhumadian 463000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of dexmedetomidine on restlessness and sedation in patients with severe traumatic brain injury and the effect of anesthesia on brain protection．Methods50 patients with severe craniocerebral trauma in the First People's Hospital of Zhumadian were selected from December 2014 to December 2016 as the experimental group and all treated with surgery，1.0 ug/kg intravenous injection of dexmedetomidine was given before routine anesthesia induction，and then 0.5 μg/(kg·h) was maintained until the end of operation．Another 50 patients in the same period were selected as the control group and treated with 0.1 mg/kg intravenous infusion of midazolam before induction of anesthesia，and then 30 μg/(kg·h) is maintained until the end of the operation．Sedation status was assessed within 24 hours by using the Ramsay sedation score．Serum S-100-beta protein and neuron specific enolase (NSE) levels were measured by using enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) before and after surgery，respectively at 24h after operation．Cerebral oxygen uptake rate (CERO2)，internal carotid arterial -venous oxygen content difference (Da-jvO2) and jugular venous oxygen saturation (SjvO2) were also detected．ResultsThe scores of 12h-and 24h-Ramsay in the experimental group were (3.2±0.6) points，(2.5±0.6) points；and the control group were (3.9±0.7) points，(3.1±0.6) points，respectively．The sedative effect of the experimental group was better than that of the control group at different time points (P<0.05)．Two groups of patients had simialr S-100，NSE，CERO2protein and Da -jvO2and SjvO2levels before operation (P>0.05)．The levels of S-100，beta protein，NSE，CERO2and SjvO2in the two groups were increased (P<0.05) after 24h，but the experiment group had lower S-100，NSE，CERO2protein，Da -jvO2levels and higher SjvO2level than the control group (P<0.05)．ConclusionDexmedetomidine can improve the sedative effect and improve the cerebral oxygen metabolism in patients with severe traumatic brain injury，all of which have a certain protective effect on brain．

Dexmedetomidine；Craniocerebral injury；Calmness；Brain protection

R651.1+5

A

1673-5110(2017)17-0056-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.17.018

職勇(1970-)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉。Email：13939919494@qq.com