，，

基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系

敬潔，顧鳳嬌，蔣文春

[目的]構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范且符合手術(shù)室護理管理實際工作的管理質(zhì)量評價體系。[方法]以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，采用德爾菲法進行專家函詢，整理函詢結(jié)果，確定評價指標(biāo)各層級條目的權(quán)重值，最終形成手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系。[結(jié)果]兩輪函詢專家積極系數(shù)為93.8%,100.0%、權(quán)威系數(shù)為0.845，0.862，專家意見協(xié)調(diào)程度較好；形成包括3項一級條目、8項二級條目和54項三級條目的手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系。[結(jié)論]構(gòu)建的手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系對手術(shù)室護理管理工作提出了明確要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的可操作性，能用于評價手術(shù)室護理管理質(zhì)量。

手術(shù)室；護理管理質(zhì)量；評價指標(biāo)；權(quán)重；德爾菲；結(jié)構(gòu)；過程；結(jié)果

AbstractObjective:To establish a management quality evaluation system which was scientific,standardized and accorded with the actual work of operation room nursing management.Methods：The structure，process result three dimensional quality evaluation model of Donabedian was taken as the theoretical basis,the final quality evaluation system of operation room nursing management was established by Delphi method for expert consultation,organizing consultation results and determining the weights of each entry of the evaluation index.Results: The two rounds of consultation expert positive coefficient was 93.8% and 100.0% respectively，authority coefficient was 0.845 and 0.862,the coordination degree of expert opinions was good The quality evaluation system of operation room nursing management was composed of 3 level 1 items of grade one，8 secondary items and 54 level 3 items.Conclusions:The quality evaluation system of operation room nursing management put forward clear requirements and quality standards for operation room nursing management. It had good operability and could be used to evaluate the quality of nursing management in operation room.

Keywordsoperation room；nursing management quality；evaluation index；weight；Delphi；structure；process；result

手術(shù)室作為醫(yī)院臨床科室的重要組成部分，不僅是外科手術(shù)的重要實施場所，更是臨床醫(yī)生搶救急危重癥病人的關(guān)鍵基地，手術(shù)室護理工作具有較強的專業(yè)性，技術(shù)難度大、護理風(fēng)險程度高，手術(shù)室的護理管理質(zhì)量直接影響著手術(shù)效果和手術(shù)病人的生命安全，提高手術(shù)室護理管理質(zhì)量是為病人提供更加安全、高效的手術(shù)護理服務(wù)的重要舉措，是減少護理缺陷、避免差錯事故、降低護理風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。隨著人們對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，提高護理質(zhì)量、把控風(fēng)險事件成為手術(shù)室護理管理工作的中心工作任務(wù)[3]。美國著名學(xué)者Avedis Donabedian主張用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式對醫(yī)療護理服務(wù)的質(zhì)量進行評價。結(jié)構(gòu)指的是護理環(huán)境屬性，即構(gòu)成護理服務(wù)項目的組織架構(gòu)、人力、物力資源配置等。過程指的是將結(jié)構(gòu)屬性運用到實踐的方法，即醫(yī)療護理和其他補充活動。結(jié)果強調(diào)的是過程所帶來的結(jié)局表現(xiàn)，是評價該項目的實施成功與否的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。通過結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式達到對護理質(zhì)量工作的持續(xù)改進[4-5]。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)，采用德爾菲專家咨詢法進行專家函詢，確定評價標(biāo)準(zhǔn)各層級條目的權(quán)重值，最終形成科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系，為提升手術(shù)室護理管理質(zhì)量提供實踐依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組共有8名成員，年齡25歲～47歲；其中主任護師2人，副主任護師3人，主管護師2人，護師1人；護理部主任1人，護理部副主任2人，手術(shù)室護士長3人，其他2人；碩士研究生3人，本科4人，專科1人。小組成員通過文獻分析法、質(zhì)性訪談法，圍繞結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式，結(jié)合手術(shù)室護理管理工作的標(biāo)準(zhǔn)和要求，編制手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系函詢表。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 函詢專家的選擇 本研究按照自愿原則，選擇四川省省內(nèi)以及成都市三級甲等綜合醫(yī)院的護理部主任、副主任、手術(shù)室護士長、手術(shù)室主任護師、手術(shù)室專科護士為函詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事醫(yī)院護理管理、手術(shù)室護理管理、手術(shù)室臨床護理工作至少10年，具備手術(shù)室護理管理相關(guān)理論知識、豐富的手術(shù)室管理經(jīng)驗和臨床工作經(jīng)驗；②副高級及以上職稱(研究生可放寬為中級職稱)；③?？萍耙陨蠈W(xué)歷；④對本研究具有較高的積極性。最終共邀請四川省護理專家16人，專家年齡(42.45±6.24)歲；工作年限(21.32±3.21)年；其中主任護師9人，副主任護師7人；碩士研究生3人，本科13人；碩士生導(dǎo)師5人。

1.2.2 函詢表的制定 函詢表的制定以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式為理論依據(jù)，以手術(shù)室護理質(zhì)量管理工作特質(zhì)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、質(zhì)量把控為研究重點。函詢表分為調(diào)查說明信、專家基本信息、調(diào)查問卷3部分。調(diào)查問卷內(nèi)容為手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系框架，包括一級條目3項、二級條目10項、三級條目62項。問卷采用Likert 5級評分法，請專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對問卷條目的重要性進行評分，對一級條目按照所占百分比進行權(quán)重賦值，二級和三級條目權(quán)重賦值采用Likert 5級評分法。

1.2.3 實施函詢 本研究共進行2輪問卷函詢，函詢方式采用電子郵件的形式。每輪函詢時間為2周。對每輪函詢條目重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.15的條目予以保留，其余條目進行刪除或修改。函詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見對各級條目進行刪除、合并、修改，同時對各級條目重要性賦值及權(quán)重賦值進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)整理與分析。

1.2.4 資料整理與分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行整理與分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、構(gòu)成比、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、權(quán)重對數(shù)據(jù)進行分析和描述。其中，專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，專家意見權(quán)威程度用重要性賦值均數(shù)表示，權(quán)重采用均數(shù)法計算。

2 結(jié)果

2.1 專家意見權(quán)威程度和積極系數(shù) 專家意見權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，是專家熟悉系數(shù)(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，在本研究中，第1輪函詢中，專家權(quán)威系數(shù)為0.845，第2輪函詢中，專家權(quán)威系數(shù)為0.862。以Cr≥0.70為可接受信度，表明專家權(quán)威程度高。專家意見積極系數(shù)是專家參與本次研究意愿強度的反映，在本研究中，第1輪函詢問卷有效回收率為93.8%，提出建議的專家占87.5%，第2輪函詢問卷回收率為100.0%，提出建議的專家占75.0%，說明專家積極系數(shù)較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)見表1。

表1 專家意見權(quán)威系數(shù)表

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，表示專家意見分歧程度越小，專家意見越統(tǒng)一。本研究中兩輪函詢結(jié)果中，二級和三級條目的變異系數(shù)為0.012 6～0.145 3，變異系數(shù)≤0.15可以認(rèn)為函詢條目可信，專家協(xié)調(diào)程度較好，故可以認(rèn)為本研究專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.3 專家函詢的主要修改建議 在第1輪專家函詢問卷回收后，根據(jù)專家意見和建議，考慮到評價標(biāo)準(zhǔn)的層次邏輯性，刪除二級條目“規(guī)范流程”和其下的三級條目；由于“圍術(shù)期護理管理”在“業(yè)務(wù)管理”“質(zhì)量管理”中均有體現(xiàn)，為使評價標(biāo)準(zhǔn)體系更加清晰，刪除該二級條目，并將其下的三級條目與其他二級條目下的三級條目相融合；將“制度職責(zé)”條目下的“藥品管理”“靜脈藥物”調(diào)整至“業(yè)務(wù)管理”條目下，并在“業(yè)務(wù)管理”條目下增加“手術(shù)室各項護理工作流程”“各科手術(shù)護理常規(guī)”“手術(shù)室護理質(zhì)量管理制度流程”“制定圍術(shù)期護理制度流程”，新增“行政管理”二級條目，并將“制度職責(zé)”條目下的“績效考核”調(diào)整至該條目下，刪除“不良事件上報”三級條目等。

在第2輪專家函詢問卷回收后，將三級條目“無發(fā)生手術(shù)錯誤”修正為“手術(shù)錯誤零發(fā)生”；“手術(shù)用物遺留未發(fā)生”修正為“手術(shù)用物遺留零發(fā)生”；增加三級條目“手術(shù)室護士對護理工作滿意度”等。最終，經(jīng)過兩輪函詢后，最終形成包括3項一級條目、8項二級條目和54項三級條目的手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系。見表2。

表2 手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價指標(biāo)及其權(quán)重

3 討論

3.1 函詢過程的科學(xué)性和函詢結(jié)果的可靠性分析 本研究在廣泛查閱國內(nèi)外文獻構(gòu)建初步函詢表框架的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照德爾菲專家函詢的過程進行兩輪專家函詢，在本研究中，第1輪函詢問卷有效回收率為93.8%，提出建議的專家占87.5%，第2輪函詢問卷回收率為100.0%，提出建議的專家占75.0%，專家系數(shù)較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.845，0.862，專家意見權(quán)威程度較好。變異系數(shù)為0.012 6～0.145 3，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見一致。此外，課題組和函詢專家小組都具有豐富的手術(shù)室護理管理工作經(jīng)驗，函詢表的構(gòu)建緊緊圍繞手術(shù)室護理管理質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容，內(nèi)容上圍繞手術(shù)室護理工作的重點、難點、質(zhì)量控制管理方法構(gòu)建手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系的框架。

3.2 手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系的有效性分析 本研究最終構(gòu)建的護理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)體系共包含一級條目3項、二級條目8項、三級條目54項，在結(jié)合結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式的理論基礎(chǔ)上，構(gòu)建了結(jié)構(gòu)質(zhì)量(權(quán)重25.7%、二級條目2個、三級條目7個)、過程質(zhì)量(權(quán)重62.4%、二級條目4個、三級條目35個)和結(jié)果質(zhì)量(11.9%、二級條目2個、三級條目12個)3個維度。其中，一級條目涵蓋管理框架、制度職責(zé)、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量管理、行政管理、風(fēng)險安全監(jiān)測、滿意度調(diào)查，涵蓋護理管理質(zhì)量全過程，能有效地促進手術(shù)室管理質(zhì)量工作的科學(xué)性、規(guī)范性落實。3個一級條目中，過程質(zhì)量評價權(quán)重比重最高，占62.4%，這可能是因為過程質(zhì)量是手術(shù)室護理管理質(zhì)量的重要控制過程，規(guī)范的過程質(zhì)量評價能減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量較過程質(zhì)量權(quán)重低，也突出過程質(zhì)量在護理管理質(zhì)量評價過程中的重要性。結(jié)構(gòu)為手術(shù)室護理管理質(zhì)量提供管理框架和制度職責(zé)保障，而結(jié)果質(zhì)量則為過程質(zhì)量運用、實施、實踐的反饋，為過程管理質(zhì)量的評價提供依據(jù)。

在本研究三級條目中，重要性賦值均數(shù)前5位依次為：制定手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；物品管理規(guī)范，并有專人檢查記錄；對《手術(shù)安全核查》執(zhí)行正確率有統(tǒng)計分析與改進；對手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進；手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測各項指標(biāo)符合國家規(guī)定。由此可見，突發(fā)事件處理、物品管理、安全核查、物品清點、手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控為手術(shù)室護理管理質(zhì)量過程中的重要環(huán)節(jié)，這也與近年來國家衛(wèi)生部門出臺的關(guān)于提高護理質(zhì)量、確保病人安全的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)容相契合。

3.3 手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建有助于手術(shù)室護理質(zhì)量的持續(xù)改進 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建的手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，不僅能科學(xué)、客觀、規(guī)范地評價手術(shù)室護理管理全過程，同時對手術(shù)室護理工作的持續(xù)改進提供專業(yè)性的循證依據(jù)。在結(jié)果中，包含護理風(fēng)險安全監(jiān)測和滿意度指標(biāo)的評價，從手術(shù)室橫向管理和滿意度縱向調(diào)查兩方面評判結(jié)果質(zhì)量的科學(xué)性、合理性，其中風(fēng)險安全監(jiān)測管理中，權(quán)重最高的指標(biāo)為手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)符合國家規(guī)定，這可能與手術(shù)室醫(yī)院感染管理是確保手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，提高手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測的質(zhì)量是在新形勢、新要求下，面臨醫(yī)院感染管理新挑戰(zhàn)的重要舉措[6]。此外，手術(shù)安全核查、手術(shù)錯誤零發(fā)生、手術(shù)用物遺留零發(fā)生權(quán)重也較高，突出手術(shù)室病人安全管理的重要性。在滿意度調(diào)查中，手術(shù)病人對護理工作滿意度重要性賦值和權(quán)重均較高，這可能與近年來隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求增加，病人滿意度逐漸成為評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)有關(guān)。

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Constructionofoperationroomnursingmanagementqualityevaluationsystembasedonstructureprocessresultthree-dimensionalqualityevaluationmodel

JingJie,GuFengjiao,JiangWenchun

(Sichuan Academy of Medical Science，Sichuan Provincial People’s Hospital,Sichuan 610072 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.011

1009-6493(2017)29-3659-04

2017-03-20；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題，編號：16PJ495。

敬潔，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：610072，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院；顧鳳嬌、蔣文春單位：610072，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院。

信息敬潔，顧鳳嬌，蔣文春.基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式構(gòu)建手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價體系[J].護理研究，2017，31(29)：3659-3662.