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電療聯(lián)合早期活動(dòng)在慢性阻塞性肺疾病撤機(jī)困難病人中的應(yīng)用

朱蔚儀，周玉華，趙仲和，黃斌，馬少驊，洪妙榮，蘇秀燁，黃素玲

[目的]探討電療聯(lián)合早期活動(dòng)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)撤機(jī)困難病人中的應(yīng)用效果。[方法]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法，將機(jī)械通氣時(shí)間大于72 h的80例COPD病人隨機(jī)分為早期活動(dòng)康復(fù)組和常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組各40例。常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，早期活動(dòng)康復(fù)組機(jī)械通氣24 h后即實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，并給予被動(dòng)和主動(dòng)肢體活動(dòng)、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激等，干預(yù)后比較兩組病人呼吸力學(xué)指標(biāo)及機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。[結(jié)果]干預(yù)10 d后，早期活動(dòng)康復(fù)組病人呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間(156.70 h±97.63 h)和住院天數(shù)(25.65 d±18.64 d)短于常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組(230.90 h±146.52 h，27.48 d±14.68 d),并發(fā)癥發(fā)生率(12.5%)低于對(duì)照組(60.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]電療聯(lián)合早期活動(dòng)應(yīng)用于COPD撤機(jī)困難病人中可改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

慢性阻塞性肺疾??；機(jī)械通氣；早期活動(dòng)；電療；撤機(jī)困難；呼吸力學(xué)指標(biāo)；并發(fā)癥；；困難撤機(jī)；獲得性肌肉無(wú)力

機(jī)械通氣為目前救治慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)伴發(fā)重度呼吸衰竭的重要手段之一。但研究表明：機(jī)械通氣治療可能引發(fā)病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、獲得性肌無(wú)力等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人脫機(jī)困難、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、增加病死率[1]。本研究將電療聯(lián)合早期活動(dòng)應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病撤機(jī)困難病人中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2013年1月—2016年12月COPD伴發(fā)重度呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療的病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h；②對(duì)語(yǔ)言刺激有睜眼反應(yīng)，能遵指令做動(dòng)作；③吸入氧濃度(FiO2)≤0.6，呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④循環(huán)功能穩(wěn)定，未應(yīng)用去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺升壓藥，無(wú)直立性低血壓，未使用球囊反搏等循環(huán)功能輔助工具[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸和縱隔氣腫沒(méi)有進(jìn)行引流者；②肺大皰者；③出血性休克者；④嚴(yán)重肺出血者；⑤心肌梗死；⑥嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑦顱內(nèi)壓增高者；⑧肢體殘疾或喪失者；⑨不穩(wěn)定性骨折病人。將80例病人隨機(jī)分為早期活動(dòng)康復(fù)組和常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組各40例。早期活動(dòng)康復(fù)組：男33例，女7例，年齡53歲～89歲；常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組：男32例，女8例，年齡47歲～95歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組病人按常規(guī)康復(fù)鍛煉進(jìn)行。早期活動(dòng)康復(fù)組病人給予經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激和肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等早期活動(dòng)康復(fù)鍛煉。具體如下。

1.2.1.1 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 物理治療師選擇頻率為10 Hz～40 Hz的電流，通過(guò)電極刺激病人輔助呼吸肌和四肢肌肉，每次15 min～30 min，10 d為1個(gè)療程。

1.2.1.2 早期活動(dòng) 每日晨交班后，護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24 h的病人停用鎮(zhèn)靜藥物，由?？漆t(yī)師和護(hù)士聯(lián)合查房，對(duì)病人神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日常生活自理能力(BADL)等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，決定病人是否進(jìn)行康復(fù)鍛煉以及采取何種方式進(jìn)行康復(fù)鍛煉[4]。具體康復(fù)鍛煉方式：①肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病人意識(shí)水平較差、不能遵醫(yī)囑配合運(yùn)動(dòng)者，由?？谱o(hù)士和物理治療師對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)肢體關(guān)節(jié)和肌肉功能鍛煉，每次10 min～20 min。②肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、日常生活自理能力評(píng)估等指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，從四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)開始，并逐漸過(guò)渡到床邊坐位、床旁坐輪椅、床邊站立、協(xié)助行走等。③膈肌呼吸(腹式呼吸)。指導(dǎo)意識(shí)清醒、配合度好、能遵醫(yī)囑活動(dòng)的病人進(jìn)行膈肌呼吸，具體方法為抬高床頭30°～45°，協(xié)助病人取舒適體位。專科護(hù)士將手放置于前肋骨下的腹直肌上，囑病人緩慢深吸氣，肩部與胸廓保持平靜，腹部鼓起，然后囑病人緩慢呼氣，腹部回位。重復(fù)上述動(dòng)作3次或4次。機(jī)械通氣期間，指導(dǎo)呼吸活動(dòng)應(yīng)配合呼吸機(jī)的呼吸周期，避免與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗。④橫膈肌阻力訓(xùn)練。具體方法為協(xié)助病人仰臥位，頭稍抬高；在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，砂袋重量以限制膈肌活動(dòng)及上腹部鼓起為宜，指導(dǎo)病人深呼吸同時(shí)保持上胸廓平靜，每次10 min～15 min。終止康復(fù)鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①循環(huán)功能不穩(wěn)定，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>200 mmHg，平均動(dòng)脈壓<65 mmHg，不穩(wěn)定的心律或需要用抗心律失常藥物、血管活性藥物，有活動(dòng)性出血，使用主動(dòng)脈球囊反搏，出現(xiàn)急性心肌梗死。②神經(jīng)功能惡化，急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)損傷、缺血性腦卒中、不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷、躁動(dòng)不安，需要充分鎮(zhèn)靜治療。③呼吸障礙加重，F(xiàn)iO2>60%，呼氣末正壓通氣>10 cmH2O，呼吸每分鐘>35次，需調(diào)高輔助呼吸參數(shù)或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，存在明顯的人機(jī)對(duì)抗。④不良事件發(fā)生，管道脫出、墜床或跌倒等。⑤病人通過(guò)手勢(shì)、表情等表示不舒適，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴(yán)重呼吸困難，血氧飽和度<90%等。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)10 d后比較兩組病人呼吸力學(xué)指標(biāo)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人機(jī)械通氣后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組病人機(jī)械通氣后呼吸力學(xué)指標(biāo)平均值比較

2.2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組病人康復(fù)前后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 人(%)

2.3 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)比較(見表3)

表3 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 早期活動(dòng)對(duì)COPD機(jī)械通氣撤機(jī)困難病人的作用 機(jī)械輔助通氣為COPD并發(fā)急性呼吸衰竭病人的治療手段之一，且有一定的療效。但研究表明：機(jī)械通氣超過(guò)18 h的病人，由于肌肉蛋白合成減少，影響神經(jīng)肌肉的營(yíng)養(yǎng)供給、微循環(huán)受損，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生失用性肌萎縮、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難[7-8]。早期活動(dòng)能增加骨骼肌的肌肉力量、活化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，增加抗氧化劑的合成，改善局部血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。而COPD急性期病人骨骼肌特別是呼吸肌群長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，早期活動(dòng)能改善呼吸肌肌力和耐力，從而改善肺的驅(qū)動(dòng)力以及肺功能，為病人盡早撤機(jī)提供保證[9-10]。

3.2 早期活動(dòng)對(duì)于COPD呼吸機(jī)撤機(jī)困難病人的效果 早期活動(dòng)通過(guò)每日喚醒計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，使病人及早進(jìn)行活動(dòng)，康復(fù)活動(dòng)從被動(dòng)活動(dòng)開始，期間配合低頻神經(jīng)肌肉電刺激，到病人能配合活動(dòng)后開始進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膈肌呼吸和橫膈肌抗阻力呼吸等訓(xùn)練，使康復(fù)活動(dòng)盡早進(jìn)行。而低頻神經(jīng)肌肉電刺激易耐受，適用于無(wú)法主動(dòng)配合的病人，該療法能在短期內(nèi)改善重癥病人骨骼肌代謝，尤其適用于COPD病人[9,11]。本研究結(jié)果顯示：早期活動(dòng)康復(fù)組的各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組(P=0.000)，表明早期活動(dòng)對(duì)于病人早期撤離呼吸機(jī)更加有利；此外本研究還顯示：早期活動(dòng)康復(fù)組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間低于常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 COPD機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)的安全性 早期活動(dòng)需要對(duì)COPD機(jī)械通氣病人實(shí)施早期喚醒，操作過(guò)程中會(huì)對(duì)其呼吸、循環(huán)、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行綜合評(píng)估，篩選出適合早期活動(dòng)的病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并在活動(dòng)開始前，妥善固定各管道，特別是氣管插管、氣管切開套管等危及生命的管道，鍛煉過(guò)程中密切觀察病人的意識(shí)、生命體征、管道的固定情況、病人配合程度及呼吸機(jī)參數(shù)的變化，確保康復(fù)訓(xùn)練安全可行[1,12-15]。本研究結(jié)果表明：早期康復(fù)組活動(dòng)的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)活動(dòng)對(duì)照組，表明在對(duì)COPD機(jī)械通氣病人綜合評(píng)估、嚴(yán)密觀察和規(guī)范執(zhí)行早期活動(dòng)計(jì)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)是安全、可行的。

[1] 陳妙霞,胡細(xì)玲,馬盈盈,等.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)依賴患者早期康復(fù)活動(dòng)的安全性[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1631-1632.

[2] Adler J,Malone D.Early mobilization in intensive care unit:a systematic review[J].Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

[3] Yosef-Brauner O,Adi N,Beb Shahar ST,etal.Effect of physical therapy on muscle strength,respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness[J].The Clinical Respiratory Journal,2015,9(1):1-6.

[4] Hodgson CL,Stiller K,Needham DM,etal.Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanieally ventilated critically ill adults[J].Crit Care，2014,18(6):658．

[5] Morris PE,Goad A,Thompson C,etal.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J].Crit Care Med,2008,36(8):2238-2243.

[6] 董澤華,于幫旭,孫運(yùn)波,等.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(10):1153-1154.

[7] Walsh CJ,Batt J,Herridge MS,etal.Muscle wasting and early mobilization in acute respiratory distress syndrome[J].Clin Chest Med,2014,35:811-826.

[8] 胡細(xì)玲,陳妙霞,吳本權(quán),等.早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2015,14(3):26-27.

[9] 李大亮,唐國(guó)生.ICU早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(24):55-57.

[10] Semmler A,Okulla T,Kaiser M,etal.Long-term neuromuscular sequelae of critical illness[J].J Neurol,2013,260(1):151-157.

[11] Sillen MJH,Speksnijder CM,Eterman RMA,etal.Effects of neuromuscular electrical stimulation of muscles of ambulation in patients with chronic heart failure or COPD—a systematic review of the English-language literature[J].Chest,2009,136:44-61.

[12] Turner DA,Cheifetz IM,Rehder KJ,etal.Active rehabilitation and physical therapy during extracorporeal membrane oxygenation while awaiting lung transplantation:a practical approach[J].Crit Care Med,2011,39(12):2593-2598.

[13] Mendez-Tellez PA,Needham DM.Early physical rehabilitation in ICU and ventilator liberation[J].Respir Care,2012,57(10):1663-1669.

[14] Pohlman MC,Schweichert WD,Pohlman AS,etal.Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[J].Crit Care Med,2010,8(11):2089-2094.

[15] Morris PE,Goad A,Thompson C,etal.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J].Crit Care Med,2008,36(8):2238-2243.

Application of electrotherapy combined with early activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZhuWeiyi,ZhouYuhua,ZhaoZhonghe,etal

(Shantou Central Hospital,Guangdong 515031 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.041

1009-6493(2017)29-3750-03

2017-07-05；

2017-09-06)

(本文編輯 崔曉芳)

汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：汕府科[2013]88號(hào)。

朱蔚儀，副主任護(hù)師，本科，單位：515031，汕頭市中心醫(yī)院；周玉華、趙仲和、黃斌、馬少驊、洪妙榮、蘇秀燁、黃素玲單位：515031，汕頭市中心醫(yī)院。

信息朱蔚儀，周玉華，趙仲和，等.電療聯(lián)合早期活動(dòng)在慢性阻塞性肺疾病撤機(jī)困難病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3750-3752.