，，

自我管理項目對慢性阻塞性肺疾病病人健康狀況影響的Meta分析

朱亞珍，朱凌燕，許燕玲

[目的]系統(tǒng)評價自我管理項目對于慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人健康狀況的影響。[方法]檢索文獻數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，針對國內(nèi)外開展的關(guān)于自我管理項目對COPD病人影響的隨機對照試驗，通過層層篩選，并借助RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計、分析，對結(jié)果加以描述并解釋。[結(jié)果]共納入18篇隨機對照試驗，合計3 521例。Meta分析結(jié)果表明自我管理項目對國外COPD病人的生活質(zhì)量無顯著性影響[SMD=1.57，95%CI(-4.77，-1.63)]，可提高國內(nèi)COPD病人生活質(zhì)量[SMD=-11.82，95%CI(-15.24，-8.40)]，對國內(nèi)外COPD病人的自我效能、焦慮抑郁狀況、住院天數(shù)、急診次數(shù)均有影響(P<0.05)，對入院率、死亡率、肺功能、6 min步行試驗無顯著影響(P>0.05)。[結(jié)論]COPD自我管理項目在一定程度上能夠提升病人的身心狀況，減少急診次數(shù)和住院天數(shù)，降低家庭及社會經(jīng)濟負擔(dān)。

自我管理項目；慢性阻塞性肺疾?。簧钯|(zhì)量；自我效能；Meta分析；系統(tǒng)評價

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺，是一種以氣流受限為特征的，可以預(yù)防并治療的肺部疾病。COPD病程長、反復(fù)急性發(fā)作、氣流受限不完全可逆，致使COPD病人的入院次數(shù)增加。這不僅加重了社會的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，也逐步降低病人的生活質(zhì)量[1]。自我管理并非指個人或個體的管理，而是指在一個醫(yī)療團隊的協(xié)助下，能夠最大限度地發(fā)揮病人及其家庭的剩余功能，鼓勵病人通過自身健康生活方式的構(gòu)建來控制疾病癥狀，延緩病程進展，為自己的健康狀況負責(zé)[2]。自我管理項目內(nèi)容廣泛，形式多樣，近年來，國內(nèi)外針對慢性病自我管理項目的隨機對照試驗研究(RCT)也急劇增多，但各個試驗的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間長短不盡相同，干預(yù)結(jié)果也常常不一致[3-5]。本研究回顧國內(nèi)外COPD自我管理項目的文獻后，發(fā)現(xiàn)自我管理項目的實施主要從健康教育、技能指導(dǎo)、行為計劃和隨訪4方面著手。健康教育包括疾病的病因、癥狀、診斷、治療、如何自我管理等相關(guān)內(nèi)容的介紹；技能指導(dǎo)包括吸入劑的使用、呼吸功能鍛煉、氧療等相關(guān)技能指導(dǎo)；行動計劃包括加重期行為計劃及為達到長期或短期個體化目標而設(shè)立的行為計劃；隨訪包括電話隨訪及上門隨訪等多種形式。為評價由此4大支柱構(gòu)成的自我管理項目是否對COPD病人的健康具有正向積極意義，本研究將對國內(nèi)外相關(guān)的隨機對照試驗展開系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索國外電子數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL及國內(nèi)電子數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2016年3月。根據(jù)檢索內(nèi)容列出研究對象(paticipants)、干預(yù)措施(intervention)、對照措施(control)、結(jié)局指標(outcome)、研究類型(study design),即PICOs，提取關(guān)鍵詞，并按照各數(shù)據(jù)庫的檢索要求，編寫檢索式。首先進行預(yù)檢索，確定MesH詞，再通過結(jié)合自由詞的方式進行檢索，根據(jù)檢索結(jié)果不斷修正并完善檢索策略，盡量查全查準。

1.2 檢索詞 英文檢索詞：“COPD/COAD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive lung disease”and“self-care/self-management/comprehensive nursing/comprehensive care”and“Randomized Controlled Trial/RCT/random*”。中文檢索詞: “慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢阻肺、COPD” “自我管理、自我護理、綜合護理、綜合干預(yù)”“隨機”。

1.3 文獻篩選標準 文獻納入標準：①干預(yù)對象為符合診斷標準的COPD病人，自愿參與自我管理項目的研究并填寫知情同意書，同時近1年內(nèi)未參與其他類似研究。②試驗組的干預(yù)內(nèi)容必須包括健康教育、技能指導(dǎo)、行為計劃以及隨訪4方面的綜合干預(yù)。對照組為常規(guī)護理，包括常規(guī)的健康教育、用藥指導(dǎo)等，與試驗組的唯一差別在于未實施系統(tǒng)的自我管理項目。③研究類型為隨機對照組試驗，語言限制為中英文，同時剔除重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要指標 即病人的功能指標，主要指COPD病人的生活質(zhì)量或健康狀況，評價工具包括圣喬治呼吸問卷(Saint-George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ)[6]，SF-36健康調(diào)查表(the Short Form 36，SF-36)[7]、慢性呼吸問卷(The Chronic Respiratory Questionnaire，CRQ)[8]、AQ20-R呼吸道疾病問卷修訂版、ED-5Q健康指數(shù)量表等多個目前已被廣泛應(yīng)用的COPD病人生存質(zhì)量量表。

1.4.2 次要指標 ①心理社會指標：包括自我效能感、焦慮抑郁狀況；②經(jīng)濟指標：包括COPD病人的再入院率、急診率、平均住院天數(shù)；③臨床指標：肺功能、6 min步行試驗、死亡率。

1.5 文獻篩選及質(zhì)量評價

1.5.1 文獻的納入及排除 ①首先運用Endnote和Noteexpress等文獻管理工具去除檢索結(jié)果中的重復(fù)文獻；②由兩名研究人員根據(jù)文獻的納入標準，獨立閱讀初檢文獻的標題和摘要，并進行判斷，若有1名研究者認為有進一步深入閱讀的必要，則進入下一步的篩選；③盡量獲得初篩后全部文獻的全文，2名研究者再次通過獨立閱讀全文，特別是干預(yù)時間、干預(yù)措施等重點內(nèi)容，去除不符合入選標準的文獻。若2人的第二次篩選結(jié)果不一致，可通過討論方式解決，若討論仍無法達成一致，則由資質(zhì)較高的第三方進行裁定判決。

1.5.2 資料提取 2名研究者仔細閱讀符合文獻入選要求的文獻，獨立提取每篇研究的關(guān)鍵信息，包括作者、發(fā)表年份、研究方法、研究對象、干預(yù)時間、試驗組與對照組的干預(yù)內(nèi)容、結(jié)局指標等內(nèi)容，以表格形式簡單明了呈現(xiàn)。

1.5.3 文獻質(zhì)量評價 2名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0的質(zhì)量評價標準，對納入的隨機對照試驗進行獨立評價，評價結(jié)果不一致之處，先進行討論，若經(jīng)過討論仍不能達成一致，則由第三方進行裁定判決。

Cochrane的偏倚風(fēng)險評價標準的內(nèi)容共含7個條目：①隨機數(shù)列生成；②分配隱藏；③研究人員與研究對象盲法；④結(jié)果測定人員盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。每個條目都用“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險”3個等級進行評價。完全滿足上述7個條目的，偏倚風(fēng)險低的文獻質(zhì)量評為A級，部分滿足評為B級，完全不滿足評為C級。偏倚風(fēng)險高，文獻質(zhì)量差，極可能造成結(jié)果不可信的文獻將不納入最終的Meta分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 運用軟件Revman 5.3對納入的文獻資料進行整合分析，計數(shù)資料用均方差或標準化均方差及95%可信區(qū)間表示其效應(yīng)量，計量資料用比值比或相對危險度(OR值或RR值)和95%可信區(qū)間來表示其效應(yīng)量。進行Meta分析之前，首先判斷納入的文獻是否存在較大的臨床異質(zhì)性，合并臨床異質(zhì)性小，且符合質(zhì)量標準的文獻，進行下一步分析。通過χ2檢驗判斷合并的文獻之間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1，I2<50%時，默認合并的研究之間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；當(dāng)P<0.1，I2>50%時，選用隨機效應(yīng)模型分析。當(dāng)P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時，放棄Meta分析，僅選用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻2 086篇，剔除重復(fù)文獻787篇，剩余文獻1 299篇；通過2名研究者閱讀文獻標題和摘要，剔除主題不合、研究類型不合、研究對象不合的文獻共662篇，剩余文獻637篇；檢索初篩后文獻的全文，其中15篇無法獲得全文，納入全文文獻622篇；2名研究者獨立閱讀，剔除不符合文獻入選標準的文獻598篇，剩余文獻24篇，并進行獨立質(zhì)量評價；根據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果，剔除文獻質(zhì)量較差的文獻6篇，最終納入文獻18篇。見圖1。

2.2 納入文獻特征 最終納入文獻18篇，研究類型均為隨機對照試驗，納入的研究涵蓋了中國[9-15]、美國[16-17]、英國[18-20]、加拿大[21-22]、荷蘭[23-24]、澳大利亞[25]、日本[26]。其中中文7篇(席明霞學(xué)者于2014年發(fā)表相關(guān)但獨立的研究2篇，以席明霞2014[14]，席明霞b等2014[15]標示以區(qū)分)，英文11篇。干預(yù)時間2個月～24個月，干預(yù)內(nèi)容包括健康教育、技能指導(dǎo)、行為計劃和隨訪。結(jié)局指標中含生活質(zhì)量的文獻有17篇[9-21,23-26]，其中采用SGRQ得分的文獻12篇[9,11-13,16-18,20-21,24-26]；結(jié)局指標中包含自我效能的文獻9篇[11-12,17-20,23-25]；包含焦慮抑郁狀況的文獻5篇[17-20,25]；包含再入院率的文獻8篇[16-18,21-23,25-26]；結(jié)局指標中評價住院天數(shù)及急診次數(shù)的文獻分別為2篇[16,21]和4篇[16-17,21-22]；提及肺功能、6 min步行試驗、死亡率的文獻分別為4篇[9,15,21,26]、2篇[24,26]及5篇[16-18,22,24]。見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 納入文獻質(zhì)量 最終納入的18項研究均為隨機對照試驗，分配研究對象時均提及“隨機”，其中4項研究未報告隨機序列的產(chǎn)生方式[9,12,20,22]；5項研究未提及分配隱藏[9,12,16,18,22]；此外由于本研究干預(yù)措施的外顯性，無法做到研究人員與干預(yù)對象的盲法，且評價結(jié)局中都存在主觀評價指標，故18項研究在此條目上均評為高風(fēng)險；在結(jié)局測量者盲法方面，5項研究未做到結(jié)局指標測量者的盲法[9-10,12-13,26]；在結(jié)局指標的完整性方面，5項研究未提及失訪狀況[9,10,13-15]，其余13項研究存在病人失訪或死亡現(xiàn)象并進行了報告；選擇性報告的偏倚方面，有1篇研究存在高風(fēng)險[11]，其余研究為低風(fēng)險；在其他偏倚方面，18項研究均為低風(fēng)險。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)果：生活質(zhì)量 最終納入的18篇文獻中，以生活質(zhì)量為結(jié)局指標的文獻有17篇，張穎新一文未提供完整數(shù)據(jù)[11]，故最終納入生活質(zhì)量分析的文獻共16篇。另外Monninkhof、Wakabayashi、Walters及席明霞這4篇文獻[15，24-26]在提供6個月以上數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，也提供了6個月以下(含6個月)的數(shù)據(jù)，故分別納入不同亞組進行分析。由于納入研究對生活質(zhì)量的評定所選用的量表不同，故采用標準化均方差和隨機效應(yīng)模型進行描述分析，總異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=87%，P<0.000 01，各研究之間存在較大的異質(zhì)性，從而進一步進行亞組分析。見圖2。

圖2 兩組生活質(zhì)量得分比較的Mete分析結(jié)果

2.4.1.1 SGRQ量表的Meta分析 納入研究中，有11篇報道了SGRQ得分[9,12-13,16-18,20-21,24-26]，其中Monninkhof、Wakabayashi及Walters 3篇的文獻含干預(yù)時長6個月以上及以下(含6個月)的數(shù)據(jù)[24-26],合并后試驗組總例數(shù)為1 365例，對照組為1 317例。干預(yù)時間≤6個月時，異質(zhì)性依然很大。從圖中可看出異質(zhì)性主要由中外文之間差異引起。僅合并4篇外文文獻時[20,24-26]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，P=0.69，合并的文獻之間無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示試驗組和對照組的SGRQ得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.57，95%CI(-4.77,1.63)，Z=0.96，P=0.34)]。而3篇干預(yù)時長均為短期(≤6個月)，且以SGRQ得分為生活質(zhì)量指標的中文文獻[9,12-13]合并后I2=0%，P=0.37，說明3項研究之間無異質(zhì)性，合并后結(jié)果為自我管理對SGRQ得分具有顯著性影響，能夠提升COPD病人生活質(zhì)量[WMD=-11.82，95%CI(-15.24,-8.40)，Z=6.77，P<0.000 01]。見圖3、圖4。

當(dāng)干預(yù)時間>6個月時，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=51%，P=0.06。選用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果為干預(yù)組生活質(zhì)量高于對照組，兩組SGRQ得分有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.93，95%CI(-3.26,-0.60)，Z=2.84，P=0.005]，見圖3。當(dāng)干預(yù)時間>6個月時，兩組SGRQ得分的差異主要由Rice等[16]的這一研究引起，去除這一權(quán)重較大的研究后，其余研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.48)，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=-0.80，95%CI(-2.35,0.75)，Z=1.01，P=0.31]。而Rice等[16]的研究對象均為重度COPD病人，從國外研究來看，自我管理項目對SGRQ得分無顯著影響，與Harrison等[27]研究結(jié)果一致。見圖5。

圖3 兩組SGRQ得分比較的Meta分析(總)

圖4 干預(yù)時≤6個月的不同文種兩組文獻SGRQ得分比較的Meta分析

圖5 干預(yù)時>6個月的文獻兩組SGRQ得分比較的Meta分析(敏感性分析)

2.4.1.2 CRQ、AQ20-R等量表的Meta分析 除SGRQ外，其余5項研究[10,14-15,19,23]選用CRQ、AQ20-R等量表評價生活質(zhì)量，其中席明霞b研究中含6個月以上、6個月及以下兩組數(shù)據(jù)[15]，選用標準化均方差和隨機效應(yīng)模型分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=91%，P<0.000 01。因5項研究之間異質(zhì)性很大，故而放棄Meta分析，進行描述。5項研究中3項結(jié)果為陽性，均來自中國[10,14-15]；另兩項陰性結(jié)果均為外文文獻[19,23]。3項中國的研究之間異質(zhì)性也很大，但結(jié)果均為自我管理組的生活質(zhì)量高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖7。

2.4.2 次要結(jié)果

2.4.2.1 心理社會指標：自我效能、焦慮抑郁狀況 9項[11-12，17-20，23-25]以自我效能為結(jié)局指標的研究中，一項研究未提供相關(guān)數(shù)據(jù)[24]，一項研究提供兩個時間段的數(shù)據(jù)[25]。所有研究合并后異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=14%，P=0.32，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果自我管理組自我效能顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.20，95%CI(-0.30,-0.10)，Z=3.81，P=0.000 1]。見圖6。

圖6 兩組自我效能比較的Meta分析

另有4篇文獻提供了漢密爾頓焦慮抑郁量表(HADS)量表(焦慮抑郁量表)的得分[18-20,25]，另一篇文獻僅提供了PHQ-8(病人健康問卷)的抑郁得分[17]，合并后異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=0%，P=0.87。5篇研究之間無異質(zhì)性，合并結(jié)果為干預(yù)組的焦慮抑郁狀況較對照組有明顯改善，且具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.14，95%CI(-0.24,-0.04)，Z=2.83，P=0.005]。見圖7。

圖7 兩組焦慮抑郁狀況比較的Meta分析

2.4.2.2 經(jīng)濟指標：再入院率、急診率、平均住院天數(shù) 在COPD相關(guān)再入院率上，5篇研究提供了可用于Meta分析的數(shù)據(jù)[16-18,21,25]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=66%，P=0.02。選用隨機效應(yīng)模型進行分析后，結(jié)果為試驗組再入院率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.86，95%CI(0.66,1.12)，Z=1.12，P=0.26]。見圖8。

圖8 兩組再入院率比較的Meta分析

4項研究提供急診次數(shù)的結(jié)局指標[16-17,21-22]，其中Rice[16]分別報道不同原因(由于COPD導(dǎo)致和各種因素)導(dǎo)致COPD病人急診看病的數(shù)據(jù)。綜合Meta分析結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性過大，可能與不同研究納入的研究對象的病情程度不同有關(guān)，故而放棄Meta分析，進行統(tǒng)計描述。納入研究無論在6個月前還是6個月后，每項研究中試驗組的急診率都低于對照組，其中一項未達到統(tǒng)計學(xué)差異[16]。在本研究中，可認為試驗組COPD病人的急性就診次低于對照組。

2項研究提供平均住院時長指標[16,21]，兩者無異質(zhì)性，試驗組平均住院天數(shù)遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.19，95%CI(-0.32,-0.06)，Z=2.94，P=0.003]。見圖9。

圖9 兩組平均住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.2.3 臨床指標：肺功能、6 min步行試驗、死亡率 4篇[9,15,21,26]研究報告了肺功能數(shù)據(jù)，席明霞b和Wakabayashi報告了兩個時間段的數(shù)據(jù)[15,26]，由于各研究中所用肺功能指標不一致，故而選用標準化均方差進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=42%，P=0.13，試驗組與對照組肺功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.15，95%CI(-0.36,0.06)，Z=1.39，P=0.16)]。見圖10。

圖10 兩組肺功能比較的Meta分析

僅有2篇[24，26]研究報告了6 min步行試驗的結(jié)果，其中Wakabayashi研究報告了兩個時間段的數(shù)據(jù)，Meta分析顯示兩項研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.80)，試驗組與對照組的6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.12，95%CI(-0.31,0.07)，Z=1.25，P=0.21)]。見圖11。

圖11 兩組6 min步行試驗比較的Meta分析

5篇文獻[16-18,22,24]報告了研究中各組的死亡狀況，彼此之間異質(zhì)性大。2項研究報道了研究期間兩組COPD病人由于COPD導(dǎo)致死亡的總死亡人數(shù)的狀況[17- 18]，合并后異質(zhì)性較小(I2=33%，P=0.22)，試驗組死亡率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。其他各研究之間異質(zhì)性大，但兩組總死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。見圖12。

圖12 兩組死亡率的Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)異質(zhì)性評價 本次系統(tǒng)評價納入的18篇研究均為隨機對照試驗，文獻質(zhì)量均在B級及其以上，文獻質(zhì)量較高。但7篇中文文獻中，4篇未做到測量者盲法，5篇未涉及失訪狀況，整體質(zhì)量欠佳。Meta分析結(jié)果進一步表明，國內(nèi)文獻的結(jié)局指標數(shù)目較少，絕大多數(shù)指標為陽性結(jié)果。而國外文獻結(jié)局指標數(shù)目較多，文獻質(zhì)量較高，其中不乏陰性結(jié)果，因此國內(nèi)外文獻之間在方法學(xué)異質(zhì)性上存在一定差距，導(dǎo)致Meta分析時合并效應(yīng)之間存在較大的異質(zhì)性。

3.2 自我管理項目對主要指標影響的效果分析

3.2.1 國外研究表明自我管理項目對COPD病人生活質(zhì)量無顯著影響 Meta分析結(jié)果表明，自我管理項目對SGRQ得分的影響小，除Rice[16]和國內(nèi)研究[9,12-13]外，其余研究均為陰性結(jié)果，即自我管理項目能夠提高生活質(zhì)量，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與Monninkhof等[28]研究結(jié)果一致。原因如下。

3.2.1.1 霍桑效應(yīng) 有研究認為造成這一結(jié)果的原因可能是生活質(zhì)量為病人的主觀指標。由于此研究無法做到參與者(病人)盲法，因而容易造成霍桑效應(yīng)，使得對照組與試驗組生活質(zhì)量均提升，而兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。

3.2.1.2 生活質(zhì)量量表的敏感度 國內(nèi)外也有學(xué)者提出由于SGRQ量表條目數(shù)繁多，可能對病人生活質(zhì)量變化不敏感，進而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。并進一步建議選用新型量表CAT(COPD評估測試問卷)，可能對病人或研究者而言更為便捷妥當(dāng)，也能更準確地評估病人的實際生活質(zhì)量[29-30]。

3.2.2 國內(nèi)研究表明自我管理項目對COPD病人生活質(zhì)量有顯著提升 國內(nèi)外研究在生活質(zhì)量結(jié)果上的不一致，一部分原因可能由方法學(xué)異質(zhì)性上的差距引起，另一方面，可能與國內(nèi)外基礎(chǔ)醫(yī)療差距有關(guān)。在對照組層面上，中外均為常規(guī)護理、常規(guī)健康教育，但中國醫(yī)院的護床比遠遠低于國際標準，病人多、護士少的局面往往導(dǎo)致常規(guī)的出院宣教等護理服務(wù)不到位[31]。再者，反觀我國現(xiàn)階段的社區(qū)人力資源現(xiàn)狀，能夠為居家慢性病病人提供的信息資源也相當(dāng)局限，從而導(dǎo)致對照組生活質(zhì)量與干預(yù)組存在一定差距，且差距有統(tǒng)計學(xué)意義[32]。

3.3 自我管理項目對次要指標影響的效果分析

3.3.1 自我管理項目對心理社會指標效果影響的分析 自我管理項目對心理社會指標效果明顯，尤其在病人的自我效能方面，得分顯著提高，有統(tǒng)計學(xué)意義；而在焦慮抑郁得分上，自我管理組在焦慮和抑郁兩個亞組中優(yōu)于對照組，前者有統(tǒng)計學(xué)意義，后者無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩亞組合并后有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果與王育林等[33]的研究結(jié)果相近，認為自我管理項目能夠緩解COPD病人的焦慮抑郁狀況。自我管理項目內(nèi)容包括健康教育、技能指導(dǎo)等內(nèi)容，系統(tǒng)的宣教幫助病人更為科學(xué)地認識自己的疾病，也能指導(dǎo)病人形成科學(xué)的個體化的管理疾病的方法，使病人對于管理自己的疾病更有自信，進而減輕其焦慮和抑郁狀況[33]。

3.3.2 自我管理項目對臨床指標及經(jīng)濟指標效果影響的分析 本研究中的臨床指標與經(jīng)濟指標均為客觀指標，Meta分析結(jié)果表明自我管理項目能夠減少住院天數(shù)，降低急診率，從而減少病人家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。這可能與自我管理項目中包含加重期行為計劃有關(guān)，能夠幫助病人在急性加重期采取相應(yīng)措施，改善癥狀，減少急診次數(shù)。但也有研究指出加重期行為計劃可能造成病人死亡率的增加，制定加重期行為計劃需要相當(dāng)謹慎[17]。

3.4 本研究的局限性 本研究納入文獻質(zhì)量較高，在SGRQ得分、自我效能方面異質(zhì)性小，納入研究的人數(shù)多，可信度較好。但在經(jīng)濟指標與臨床指標中，各研究表述不一，提供數(shù)據(jù)類型也不一致，能夠合并進行Meta分析的文獻較少，某些指標僅有兩三篇文獻，是否準確有效還待進一步探討。另外，客觀指標的測量中，來自國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)更少，因而自我管理項目在我國客觀指標中的實際效果亟須探求。此外，由于本研究納入文獻數(shù)量有限，未能從COPD病人的不同病情、不同干預(yù)時間、不同干預(yù)形式等角度進行進一步深入的亞組分析，不能全面兼顧自我管理項目對不同病情COPD病人健康狀況的確切效果。

4 結(jié)論與啟示

本系統(tǒng)評價結(jié)果表明含健康教育、技能培訓(xùn)、行為計劃和隨訪四大支柱的自我管理項目能夠有效提高病人自我效能感、降低焦慮抑郁狀況，并在一定程度上能夠提高COPD病人的生活質(zhì)量，降低急診率，減少平均住院天數(shù)，從而減輕家庭及社會經(jīng)濟負擔(dān)。對我國COPD病人自我管理的進一步研究而言，由于我國自我管理項目對COPD病人生活質(zhì)量的影響與國外研究不一致，且各研究之間存在一定的異質(zhì)性，需要開展更多高質(zhì)量的、多中心的、大樣本的隨機對照試驗，探索自我管理項目對我國COPD病人的生活質(zhì)量是否真正具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，在結(jié)局指標的選擇上，也應(yīng)考慮以更多客觀指標為結(jié)局，使得最終研究結(jié)果更具科學(xué)性及說服力[25]。

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Effect of self-management program on health status for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a meta-analysis

ZhuYazhen,ZhuLingyan,XuYanling

(Shanghai Jiaotong University School of Nursing,Shanghai 200025 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.019

1009-6493(2017)28-3554-10

2016-06-15;

2017-07-29)

(本文編輯 孫玉梅)

朱亞珍，碩士研究生在讀，單位：200025，上海交通大學(xué)護理學(xué)院；朱凌燕(通訊作者)、許燕玲單位:202233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院。

信息朱亞珍，朱凌燕，許燕玲.自我管理項目對慢性阻塞性肺疾病病人健康狀況影響的Meta分析[J].護理研究，2017，31(28)：3554-3563.