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經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量在危重癥患兒中的應(yīng)用研究

王麗芳，施春柳，宋卓華，唐鳳佳，何有美，古鴻佳

[目的]探討經(jīng)膀胱測壓法對危重癥患兒腹腔間隔室綜合征監(jiān)測的病情觀察及臨床治療的指導(dǎo)意義。[方法]通過對我科2014年1月1日—2016年8月31日兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的腹腔間隔室綜合征患兒10例采用經(jīng)膀胱腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測法進(jìn)行分析總結(jié)。[結(jié)果]經(jīng)過對10例危重癥患兒及時、準(zhǔn)確地測量膀胱壓,及時發(fā)現(xiàn)、及時對腹腔間隔室綜合征進(jìn)行防治,8例治療好轉(zhuǎn),1例放棄治療出院,1例死亡。[結(jié)論]應(yīng)用膀胱測壓法對腹腔內(nèi)高壓患兒進(jìn)行監(jiān)測,可以及早發(fā)現(xiàn)病情變化,對醫(yī)生早期診斷和早期治療腹腔間隔室綜合征,改善預(yù)后有重要意義。

膀胱測壓;危重癥患兒;腹腔間隔室綜合征;護(hù)理

腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment yndrome,ACS)是指任何原因引起的腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)急劇增高伴心血管、肺、腎、顱腦及消化系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)出現(xiàn)新的功能障礙或原有的功能障礙加重的綜合征[1]。根據(jù)國外報道,外科ICU病人ACS的發(fā)生率為15%～38%,病死率為62.5%～75.0%[2]。ACS在兒科也并非罕見,病死率高達(dá)60%[3]。IAP升高作為ACS的早期診斷和是否進(jìn)行剖腹減壓術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)之一,對治療和預(yù)后起著決定性作用[4]。因此，IAP監(jiān)測已成為ACS診治和病情監(jiān)測的重要手段。目前，臨床上以經(jīng)膀胱間接測定法為標(biāo)準(zhǔn)[5]。我科對2014年1月1日—2016年8月31日兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的ACS患兒10例采用經(jīng)膀胱IAP監(jiān)測法進(jìn)行病情觀察,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年1月—2016年8月收治的ACS患兒10例。男6例,女4例,年齡2個月至6歲,平均年齡2歲。患兒入院時一般情況見表1。

表1 10例患兒入院情況、診斷及并發(fā)癥情況

1.2 方法

1.2.1 用物 導(dǎo)尿包、無菌導(dǎo)尿管、無菌手套、50 mL無菌注射器、無菌生理鹽水250 mL、三通閥、腦壓計、護(hù)理記錄單、筆。

1.2.2 IAP測量方法 患兒取平臥位，常規(guī)消毒,無菌方法留置導(dǎo)尿管,排空膀胱，用50 mL無菌注射器抽取生理鹽水，導(dǎo)尿管連接兩個三通閥,分別與腦壓計、尿袋、50 mL注射器相連，以恥骨聯(lián)合為零點,轉(zhuǎn)換三通閥,向膀胱內(nèi)注入1 mL/kg的37 °C無菌生理鹽水,最大量為25 mL,于呼氣末記錄數(shù)值,每次注入連續(xù)測壓2次,取其平均值即為IAP。每位患兒均建立IAP監(jiān)測記錄表,記錄監(jiān)測結(jié)果并簽名。

1.2.3 持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 對使用呼吸機(jī)的患兒,采取持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施,維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分3分～4分,避免因患兒躁動等原因影響測量結(jié)果。

1.2.4 觀察指標(biāo) 腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)、ACS及其分級標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:一般重癥患兒的IAP是4 mmHg～10 mmHg,IAH是指持續(xù)或反復(fù)異常升高的IAP>10 mmHg,ACS是指持續(xù)的IAP>10 mmHg,且伴有由于IAP升高導(dǎo)致的新的器官功能障礙或原有器官功能損傷加重。IAH根據(jù)IAP水平分級：IAP 10 mmHg～15 mmHg為Ⅰ級;IAP 16 mmHg～20 mmHg為Ⅱ級;IAP 21 mmHg～25 mmHg為Ⅲ級;>25 mmHg為Ⅳ級。及時將監(jiān)測結(jié)果報告醫(yī)師,醫(yī)師根據(jù)結(jié)果制訂治療方案。

1.2.5 治療干預(yù)措施 ①患兒入院后立即給予生命體征監(jiān)護(hù),評估有無循環(huán)、呼吸等器官系統(tǒng)功能障礙情況;②維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,給予合理的液體復(fù)蘇、多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性藥物進(jìn)行積極對癥支持治療；③積極控制感染;④早期給予胃腸減壓及肛管排氣,每班測量腹圍及監(jiān)測IAP,一經(jīng)診斷ACS且有手術(shù)指證立即聯(lián)系外科行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組10例患兒經(jīng)早期綜合治療,其中8例腹脹逐漸緩解,腸鳴音恢復(fù),IAP恢復(fù)至正常范圍,病情好轉(zhuǎn)；1例放棄治療出院；1例因嚴(yán)重MODS 死亡。

3 討論

3.1 經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量的優(yōu)點 ACS是由于IAP非生理性急劇升高并影響腹腔內(nèi)組織器官的血液循環(huán),進(jìn)而引起的一系列病理生理改變所形成的一種臨床綜合征,IAP測定是重要的輔助診斷方法,而且對治療起著決定性的作用[8]。IAP測定方法分為直接和間接兩種。前者因有創(chuàng)故臨床上很少應(yīng)用。而間接測壓法以膀胱測壓法為代表。因膀胱是一個腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu),膀胱壁順應(yīng)性良好,膀胱內(nèi)壓力變化可以反映腹內(nèi)壓的變化。Davis等[9]對兒童通過腹膜透析管的直接測壓和經(jīng)膀胱分別注入0 mL/kg、1 mL/kg、3 mL/kg、5 mL/kg的生理鹽水,發(fā)現(xiàn)1 mL/kg灌注量最準(zhǔn)確。本組資料的膀胱測壓法便是基于上述理論,采用的膀胱容積為1 mL/kg,既簡單、實用，又準(zhǔn)確、重復(fù)性好,便于臨床監(jiān)測。

3.2 準(zhǔn)確監(jiān)測IAP的意義 腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降甚至心功能不全、腎功能不全和呼吸功能不全等嚴(yán)重后果,并且腹內(nèi)壓越高,對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎臟系統(tǒng)的影響越重[10]。因此,臨床上應(yīng)嚴(yán)密、準(zhǔn)確監(jiān)測IAP的變化,當(dāng)IAP開始升高時立即向醫(yī)生報告以便及早采取降壓措施,預(yù)防ACS發(fā)生;如果IAP持續(xù)升高要及早做好行腹腔減壓術(shù)的準(zhǔn)備,同時要密切觀察患兒腹部變化，如腹脹、腹痛、壓痛、肌緊張及變化。本組病例中例1和例4的危重評分小于90分,沒有達(dá)到危重病人診斷標(biāo)準(zhǔn),檢查發(fā)現(xiàn)該2例患兒都有腹脹、聽診腸鳴音減弱現(xiàn)象,及時給予插尿管并測量膀胱壓,IAP均較高,立即采取降壓措施和積極有效的支持治療,抑制了ACS的進(jìn)展,取得滿意的治療效果。

由于ACS發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱匿性,經(jīng)常被臨床其他征象所掩蓋,未能引起醫(yī)護(hù)人員的重視,從而造成嚴(yán)重的不良后果甚至死亡。因此,了解ACS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測方法、診斷和治療,護(hù)理上加強(qiáng)病情觀察,觀察有無腹脹、腸鳴音減弱及低氧血癥等變化,動態(tài)監(jiān)測IAP,有助于及早對ACS進(jìn)行診斷,對把握最佳急救時機(jī)、及時給予干預(yù)治療及提高患兒的生存率有十分重要的意義。

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Application of intra-abdominal pressure measurement via bladder for critical children

WangLifang,ShiChunliu,SongZhuohua,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.037

1009-6493(2017)28-3612-02

2016-11-15;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題,編號:Z2014083。

王麗芳,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;施春柳(通訊作者)、宋卓華、唐鳳佳、何有美、古鴻佳單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息王麗芳，施春柳，宋卓華，等.經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量在危重癥患兒中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3612-3613.