， ，，，

消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表的構(gòu)建

云潔，王荻，郭菊蘭，陶妍志，樊敏

[目的]構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑。[方法]采用目的抽樣方法選取16名消渴目病相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理專家作為咨詢對象,通過病例回顧、文獻(xiàn)查閱初步構(gòu)建臨床護(hù)理路徑的框架,經(jīng)課題組討論修訂后形成專家咨詢問卷,再應(yīng)用德爾菲法對選定專家進(jìn)行兩輪德爾菲法咨詢。[結(jié)果]兩輪咨詢問卷回收率均為100%,權(quán)威系數(shù)為0.82,協(xié)調(diào)系數(shù)為0.34～0.70,兩輪專家咨詢后,專家意見趨于一致,經(jīng)課題組討論修訂形成消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表。[結(jié)論]兩輪咨詢結(jié)果可靠,所構(gòu)建的消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表具有一定的科學(xué)性。

消渴目病;臨床護(hù)理路徑;德爾菲法；中西醫(yī)結(jié)合；糖尿病視網(wǎng)膜病變

AbstractObjective：To construct a set of scientific,standardized and practical clinical nursing path combination of traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy.Methods:A total of 16 medical and nursing experts in the fields related to diabetic retinopathy were selected as the object of consultation according to the purposive sampling method.Through the case review and literature review,the framework of the clinical nursing path was established,and the expert consultation questionnaire was formed after revision.Then apply the Delphi method to conduct two rounds of consultation among the selected experts.Results:The recovery rate of the two rounds of questionnaires was 100%,the authority coefficient was 0.82,and the coordination coefficient was 0.34-0.70.After two rounds of expert consultation,the experts' opinions were consistent,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese medicine and western medicine for diabetic retinopathy was constructed after the discussion and revision among the subject team.Conclusions:The results of two rounds of expert consultation were reliable,and the clinical nursing path table combined with traditional Chinese and western medicine for diabetic retinopathy had certain scientificity.

Keywordsdiabetic retinopathy;clinical nursing path;Delphi method；traditional Chinese medicine combined with western medicine；diabetic retinopathy

臨床護(hù)理路徑以時(shí)間為橫軸,以入院評估、入院宣教、檢查、治療、用藥、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院宣教等護(hù)理手段為縱軸,在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)為病人提供按時(shí)間順序的、最適當(dāng)有效的護(hù)理服務(wù),最終達(dá)到減少病人并發(fā)癥、降低住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用的目的[1]。中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑,將中醫(yī)特色護(hù)理與現(xiàn)代護(hù)理的技術(shù)與理論有機(jī)結(jié)合,并采用護(hù)理路徑的形式應(yīng)用于特定的病人群體,形成一種包容整體護(hù)理、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證持續(xù)改進(jìn)及中醫(yī)特色的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(消渴目病)是糖尿病最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥之一,也是全球經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和我國目前主要的致盲性疾病,在我國,糖尿病病人的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率高達(dá)38%～90%[3]。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式應(yīng)用于消渴目病病人護(hù)理中可取得較好的效果,而我國目前無該病的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑以及中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑[4]。本研究旨在構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑并指導(dǎo)臨床,以期達(dá)到縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用、提高病人滿意度、提高護(hù)士工作效率、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法抽取課題相關(guān)領(lǐng)域的16名醫(yī)療、護(hù)理專家進(jìn)行兩輪德爾菲法咨詢。其中5名臨床醫(yī)學(xué)專家,11名護(hù)理專家。專家年齡27歲～54歲(43.38歲±8.98歲);工作年限5年～36年(22.38年±9.89年),專家基本情況見表1。所有咨詢對象均清楚研究目的,并自愿參與本研究。

表1專家基本情況表(n=16)

項(xiàng)目專家人數(shù)構(gòu)成比%年齡 <30歲212．50 30歲～318．75 40歲～637．50 50歲～54歲531．25工作年限 <10年318．75 10年～212．50 20年～743．75 30年～36年425．00工作領(lǐng)域 臨床531．25 護(hù)理11 68．75職稱 主任醫(yī)師425．00 主治醫(yī)師16．25 主任護(hù)師212．50 副主任護(hù)師531．25 主管護(hù)師212．50 護(hù)師212．50學(xué)歷 本科13 81．25 碩士及以上318．75

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組主要成員包括碩士生導(dǎo)師3人、研究生8人及護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?人(主任護(hù)師1名,副主任護(hù)師2名,主管護(hù)師1名,護(hù)師2名),主要負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)指導(dǎo)、資料收集,制定臨床路徑條目框架,編制專家咨詢問卷,遴選函詢專家,回收問卷,進(jìn)行指標(biāo)篩選及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 擬定臨床護(hù)理路徑草案 采用歷史回顧與文獻(xiàn)評閱,借助于醫(yī)院信息系統(tǒng),于2016年8月檢索被研究醫(yī)院2014年1月—2015年12月的消渴目病病人的主要診療護(hù)理信息,并參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司“十二五”期間發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)護(hù)理方案,結(jié)合西醫(yī)診療護(hù)理常規(guī),擬定消渴目病的中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑草表。后經(jīng)課題組對條目進(jìn)行討論,確定第1輪咨詢問卷的條目。問卷共分為兩大部分,第一部分為專家情況調(diào)查表,主要包括專家基本情況和專家權(quán)威程度評價(jià)調(diào)查表兩個(gè)分量表;第二部分為《消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表》指標(biāo)咨詢表,主要包括消渴目病中西醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)咨詢表、一級指標(biāo)咨詢表、二級指標(biāo)(護(hù)理版)咨詢表和二級指標(biāo)(病人版)咨詢表,量表?xiàng)l目的重要程度賦值依據(jù)Likert 5級評分法評分,將每個(gè)條目的重要程度分為“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5個(gè)等級,分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。

1.2.3 專家咨詢 運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家咨詢,第1輪專家咨詢于2016年9月—10月完成,第2輪專家咨詢于2016年12月—2017年1月完成。量表要求被咨詢專家對各表中列出的每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行判定,在相應(yīng)的地方打“√”,其中 5=非常重要,4=重要,3=一般,2=不重要,1=非常不重要,若認(rèn)為護(hù)理要點(diǎn)不需要,則在“修改意見”欄內(nèi)注明;若有需要補(bǔ)充的條目,則在補(bǔ)充欄內(nèi)補(bǔ)充,并對補(bǔ)充的要點(diǎn)進(jìn)行重要性程度的判定;若認(rèn)為要點(diǎn)不準(zhǔn)確,在“修改意見”欄內(nèi)進(jìn)行修改。

1.2.4 指標(biāo)篩選 參考相關(guān)文獻(xiàn)[5],采用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選,根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分計(jì)算算術(shù)均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)。算術(shù)均數(shù)和滿分頻率的界值計(jì)算方法為:“界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差”,得分高于界值的入選;變異系數(shù)界值的計(jì)算方法為:“界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”,得分低于界值的入選。為了防止重要的指標(biāo)被剔除,在上面提到的3個(gè)衡量尺度中,凡3個(gè)尺度均不符合要求的指標(biāo)才剔除[5]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩輪問卷數(shù)據(jù)均采用Excel 2010進(jìn)行雙人錄入并核對,對于不一致的地方返回原問卷進(jìn)行確認(rèn)并備份最終數(shù)據(jù)。采用Excel 2010和SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對專家一般資料及可靠性進(jìn)行描述性分析,對咨詢表內(nèi)容計(jì)算各條目的均值、滿分比、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等。專家意見的集中程度通過算數(shù)均值和滿分比等來表示,專家的權(quán)威程度和積極程度分別用權(quán)威系數(shù)和問卷回收率表示,專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示,并對協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度 專家積極程度一般以專家問卷調(diào)查表的回收率表示,一般認(rèn)為50%的積極系數(shù)是可用于分析的最低比例,70%以上的積極系數(shù)即代表專家的積極程度非常高[6]。本研究中,兩輪調(diào)查專家問卷的回收率均為100%,第1輪咨詢有9名專家提出意見,占專家總?cè)藬?shù)的56.25%,第2輪咨詢中共有3名專家提出意見,占專家總?cè)藬?shù)的18.75%?？梢妳⑴c研究的專家具有很高的積極性。

2.2 專家權(quán)威程度 參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7],確定專家熟悉程度量化表(見表2)和專家判斷依據(jù)及影響程度量化表(見表3)。根據(jù)表2和表3對專家的權(quán)威程度進(jìn)行賦分計(jì)算,結(jié)果顯示,熟悉程度系數(shù)最大值為1.00,最小值為0.40,平均0.69,判斷系數(shù)最大值為1.00,最小值為0.70,平均0.94。根據(jù)專家權(quán)威系數(shù)為熟悉程度系數(shù)和判斷系數(shù)的均值計(jì)算出專家權(quán)威系數(shù)，本研究16名專家的權(quán)威系數(shù)為0.65～0.90,平均0.82,其中權(quán)威系數(shù)在0.7及以上的專家13位,占總?cè)藬?shù)的81.25%,研究表明,專家權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.7即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠,且Cr越大,權(quán)威程度越高[6]。從本次咨詢結(jié)果來看,專家組對此次評估內(nèi)容的權(quán)威程度總體較高,結(jié)果可信度較高。

表2 熟悉程度量化表

表3 判斷依據(jù)及影響程度量化表

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用于判斷各專家之家是否存在較大分歧,可通過變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W)來進(jìn)行檢驗(yàn)[7]。變異系數(shù)反映了全部專家對某項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重賦值的波動程度,變異系數(shù)越小,表示專家評估意見的協(xié)調(diào)性越好,一般要求變異系數(shù)在0.3以下;肯德爾和諧系數(shù)反映全部專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度,W取值為0～1,W越大,表明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[6]。此外,對協(xié)調(diào)程度還需進(jìn)行顯著性檢驗(yàn),通過多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)計(jì)算出χ2值及P值,若P值小于0.05,則表示專家的協(xié)調(diào)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即專家對條目的評價(jià)意見的非偶然協(xié)調(diào)可信度較高[7]。經(jīng)過第1輪指標(biāo)篩選,第2輪問卷中中西醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)評分表、一級指標(biāo)評分表、二級指標(biāo)(病人版)評分表的各條目變異系數(shù)均在0.30以下,二級指標(biāo)(護(hù)理版)當(dāng)中僅有1個(gè)條目變異系數(shù)大于0.30(為0.303,但該條目未達(dá)到界值方法的剔除標(biāo)準(zhǔn),故經(jīng)課題組討論予以保留),表明專家評估意見的協(xié)調(diào)性較好。兩輪咨詢各個(gè)分量表的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見表4，兩輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度為0.34～0.70,各量表協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)均顯示P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明專家的非偶然協(xié)調(diào)可信度較高。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)篩選結(jié)果 在充分考慮專家提出的修改和補(bǔ)充意見的基礎(chǔ)上利用界值法對兩輪咨詢量表的指標(biāo)進(jìn)行篩選。

2.4.1 第1輪咨詢量表指標(biāo)篩選 ①中西醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)量表刪除生活護(hù)理和心理護(hù)理2個(gè)條目,增加自我管理和?？谱o(hù)理2個(gè)條目。②一級指標(biāo)評價(jià)表中將標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)的3個(gè)階段“住院第1天,第2天～第14天,第15天～第30天”修改為“住院第1天,第2天～第29天,出院日”3個(gè)階段。③二級指標(biāo)(護(hù)理版)評價(jià)表刪除條目17條,修改條目9條,增加條目10條。④二級指標(biāo)(病人版)評價(jià)表刪除條目16條,修改條目6條,增加條目9條。

2.4.2 第2輪咨詢量表指標(biāo)篩選 第2輪咨詢專家意見已趨于一致,沒有需要刪除、增加或修改的條目。

2.4.3 量表指標(biāo) 2017年3月消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑構(gòu)建完畢,該路徑表共包括4個(gè)分量表:中西醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)評價(jià)表(16個(gè)條目)、一級指標(biāo)評價(jià)表(4個(gè)條目)、二級指標(biāo)(護(hù)理版)評價(jià)表(125個(gè)條目)和二級指標(biāo)(護(hù)理版)評價(jià)表(95個(gè)條目)。

3 討論

3.1 研究的科學(xué)性

3.1.1 德爾菲法咨詢的科學(xué)性 德爾菲法通過問卷的形式對選定專家進(jìn)行單獨(dú)、匿名的調(diào)查,通過多輪調(diào)查系統(tǒng)收集專家的意見,每輪咨詢之后,對咨詢結(jié)果進(jìn)行分析匯總并反饋給研究者,最后實(shí)現(xiàn)專家意見的統(tǒng)一、收斂[8-9]。這種方法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性和收斂性等優(yōu)點(diǎn),是預(yù)測及評價(jià)研究領(lǐng)域最常用的一種方法[7],近年來德爾菲法被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)領(lǐng)域,如中醫(yī)指南及臨床路徑等的制定多采用德爾菲法[10]。專家選擇是德爾菲法的關(guān)鍵[5],本研究的函詢專家涵蓋了醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域,專家組工作經(jīng)驗(yàn)豐富,學(xué)歷及職稱較高,咨詢結(jié)果較為可靠。

3.1.2 臨床護(hù)理路徑的優(yōu)越性 多個(gè)研究表明,臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可以減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用,減少不良反應(yīng)并提高病人滿意度[11-15]。此外,研究形成的消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑能夠進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士在消渴目病護(hù)理中的工作內(nèi)容,使護(hù)士的工作更加有條理,提高護(hù)士的工作效率并節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)療路徑的實(shí)施需要護(hù)理路徑的配合以實(shí)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施的醫(yī)護(hù)一體化。按照2017年國家三部委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》要求,臨床路徑的應(yīng)用將是醫(yī)院推進(jìn)該項(xiàng)工作的重要舉措。

3.1.3 中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑的優(yōu)越性 本研究在以中醫(yī)臨床路徑為基礎(chǔ),將該病的中醫(yī)護(hù)理方案與現(xiàn)代護(hù)理的技術(shù)與理論有機(jī)結(jié)合,路徑的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢;本路徑設(shè)病人版,讓病人及家屬了解每個(gè)階段醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理行為、病人需要配合的內(nèi)容以及配合的方法,讓病人及家屬主動參與到臨床護(hù)理路徑中來,提高依從性,讓路徑得到有效的實(shí)施。

3.2 研究的局限性 本研究咨詢表所涉及的咨詢問卷的條目較多,容易造成專家注意力的分散,可能在一定程度上影響結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性,且專家選擇均為四川的專家,未能更廣泛地征集各個(gè)地域?qū)＜业囊庖?可能存在地域偏倚。

4 小結(jié)

消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑既體現(xiàn)了責(zé)任制整體護(hù)理和中醫(yī)特色護(hù)理的有機(jī)結(jié)合,又促進(jìn)了醫(yī)護(hù)路徑的一致性。專家組的積極程度、權(quán)威程度、結(jié)果可信度、非偶然協(xié)調(diào)可信度均較高,說明經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢構(gòu)建的消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性,本研究下一步將把該臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于消渴目病臨床路徑的病人,通過臨床實(shí)踐來驗(yàn)證該路徑的實(shí)用性。

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ConstructionofclinicalnursingpathtablecombinedwithtraditionalChinesemedicineandwesternmedicinefordiabeticretinopathy

YunJie,WangDi,GuoJulan,etal

(Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.016

1009-6493(2017)28-3541-04

2017-04-27;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

2016年四川省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)課題,編號:2016C027。

云潔,副主任護(hù)師,本科,單位:610072,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;王荻單位：610072，成都中醫(yī)藥大學(xué)；郭菊蘭單位:610072,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;陶妍志單位:610041,四川省中西結(jié)合醫(yī)院;樊敏單位:610016,成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

信息云潔，王荻，郭菊蘭，等.消渴目病中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑表的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3541-3544.