賈曉艷，程勇前，張 政，趙 平

(1 河北北方學院，河北 張家口 075000； 2 中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

·論著·

核苷(酸)類似物序貫/序貫聯合聚乙二醇干擾素治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的Meta分析

賈曉艷1,2，程勇前2，張 政2，趙 平2

(1 河北北方學院，河北 張家口 075000； 2 中國人民解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

目的系統(tǒng)評價核苷(酸)類似物(NAs)序貫/序貫聯合聚乙二醇干擾素(Peg-IFN)治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎(CHB)的有效性及安全性。方法檢索建庫至2017年3月25日PubMed、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中文科技期刊全文數據庫，納入NAs抗病毒治療產生病毒學應答后，序貫/序貫聯合Peg-IFN治療CHB患者的隨機對照試驗(RCT)，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，比較治療結束時HBeAg血清學轉換率及HBsAg陰轉率。結果最終納入9個研究，NAs序貫Peg-IFN研究4個，NAs序貫聯合Peg-IFN研究5個。治療結束時，與單用NAs相比，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療可提高HBeAg血清學轉換率(31.2% vs 11.7%，OR=3.69，95%CI為2.43～5.60，P<0.01)，提高HBsAg陰轉率(11.5% vs 0.5%，OR=9.31，95%CI為2.72～31.89，P<0.01)。亞組分析結果顯示，NAs序貫Peg-IFN治療組的HBeAg血清學轉換率高于對照組[25.3%(42/166) vs 10.0%(17/170)，OR=3.1，95%CI為1.66～5.79，P<0.01]；NAs序貫聯合Peg-IFN治療組的HBeAg血清學轉換率高于對照組[36.8%(63/171) vs 13.5%(23/171)，OR=4.24，95%CI為2.41～7.46，P<0.01]。序貫/序貫聯合治療組不良反應多見，大多數可耐受或對癥處理后好轉。結論HBeAg陽性CHB抗病毒治療中，應用NAs產生病毒學應答后，序貫/序貫聯合Peg-IFN治療48周可提高HBeAg血清學轉換率及HBsAg陰轉率。

聚乙二醇干擾素； 核苷(酸)類似物； 慢性乙型肝炎； 序貫治療； HBeAg陽性

[Chin J Infect Control，2017，16(10)：909-915]

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起的慢性疾病，已成為全球性的衛(wèi)生問題，全球約有4億人感染HBV，CHB可以進展為肝硬化、肝衰竭或肝細胞癌，嚴重威脅人類健康[1]。我國HBsAg攜帶率為7.18%，每年約30萬人死于HBV感染引起的終末期肝病。持續(xù)活躍的HBV復制是引起肝臟炎癥、肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌的最重要因素，探索有效的抗病毒治療意義重大。目前，抗病毒藥物主要包括核苷(酸)類似物[nucleo(s)tide analogues，NAs]和干擾素(interferon，IFN)，兩種藥物均難以消除肝細胞內持續(xù)存在的共價環(huán)狀閉合DNA(cccDNA)，難以徹底清除HBV。臨床實踐和循證醫(yī)學探索CHB抗病毒治療的研究一直未停止。有研究表明，NAs治療可以部分恢復患者的免疫功能[2]，低病毒載量的患者對聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，Peg-IFN)的應答能力更好[3]，且NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療存在協同作用，可以提高抗病毒療效[4-5]。但是關于NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN的治療方案是否能夠提高療效仍不確切。2015年中國指南中明確指出使用NAs降低病毒載量后，聯合或序貫Peg-IFN的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學轉換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢；而2017歐洲肝臟協會(EASL)指出，對于長期NAs抑制的CHB患者，并不推薦加用Peg-IFN或轉換至Peg-IFN治療。本研究搜索國內外主要期刊數據庫中關于NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療HBeAg陽性CHB的相關文獻，以期為臨床CHB序貫抗病毒治療方法的探索提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入文獻標準

1.1.1 研究類型 NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療HBeAg陽性CHB患者的臨床隨機對照試驗(RCT)，無語言及盲法限制，能獲得原文或分析所需的準確數據。

1.1.2 研究對象 HBeAg陽性CHB患者，其診斷符合我國《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙型肝炎的診斷標準，NAs抗病毒治療一段時間達到病毒學抑制后，序貫/序貫聯合Peg-IFN治療。

1.1.3 干預措施 NAs[恩替卡韋(ETV)、阿德福韋酯(ADV)或替諾福韋(TDF)]抗病毒治療達到病毒學抑制后，治療組接受NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療，對照組繼續(xù)接受NAs治療。

1.1.4 療效評定指標 以治療結束時HBeAg血清學轉換率及HBsAg陰轉率作為主要療效判定指標，將安全性作為次要療效判定指標。

1.2 排除文獻標準 (1)非臨床試驗研究；(2)非隨機對照臨床試驗；(3)合并其他肝病者，如自身免疫性肝病、酒精性肝病、膽汁淤積性肝病等；(4)合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等感染者；(5)存在抄襲、雷同數據或涉嫌重復的研究；(6)非中英文文獻。

1.3 檢索策略 全面檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、中文科技期刊全文數據庫(VIP)已發(fā)表的NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療HBeAg陽性CHB的RCT，檢索時限為從建庫至2017年3月25日，同時追溯納入研究的參考文獻。Embase檢索式#1 “chronic hepatitis B” : ab.ti；#2 “chronic hepatitis B”/exp/mj；#3 #1 OR #2；#4 “nucleo(s)tide analogue” OR “entecavir”/exp OR “entecavir” OR “adefovir”/exp OR “adefovir” OR “l(fā)amivudine” OR “telbivudine” OR “tenfovir” : ab.ti；#5 “peginterferon”/exp OR “peginterferon” OR“PEG-IFN”O(jiān)R “polyethylene glycol-interferon” OR “pegylated interferon”/exp OR “pegylated interferon” OR “pegasys” : ab.ti；#6 “HBeAg-positive”: ab.ti；#7 “randomized controlled trial” : ab.ti；#8 “randomized controlled trial”/exp/mj；#9 #7 OR #8；#10 #3 and #4 and #5 and #6 and #9。CNKI采用“主題檢索”，檢索方法為“慢性乙型肝炎”或“慢乙肝”并且“聚乙二醇干擾素”并且“HBeAg陽性”或“HBeAg+”。萬方數據知識服務平臺采用“主題檢索”，檢索詞為“慢性乙型肝炎”或“慢乙肝”與“聚乙二醇干擾素”與“HBeAg陽性”。VIP采用“題名或關鍵詞”檢索，檢索方法為“慢性乙型肝炎”或“慢乙肝”與“聚乙二醇干擾素”與“HBeAg陽性”。

1.4 數據提取和偏倚風險評估 由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并對納入研究的方法學質量進行評價，如遇分歧咨詢第三方協助裁定。文獻篩選時首先閱讀題目和摘要進行初篩，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文復篩，以確定最后是否納入。采用excel提取資料，主要包括：(1)納入研究的基本信息；(2)研究對象的基線特征；(3)干預措施的具體方法及療程；(4)研究設計偏移風險評價的關鍵要素；(5)所關注的結局指標等。納入研究的方法學質量由2名評價員按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價[6]。

1.5 統(tǒng)計分析 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，二分類變量選用相對危險度比值比(OR)及95%CI作為效應指標；連續(xù)型變量選用標準化均數(SMD)及95%CI作為效應指標。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時結合I2定量判斷異質性的大小(I2為25%、50%和75%分別代表存在低、中、高等程度異質性)。若各研究間無統(tǒng)計學異質性(P≥0.10并且I2≤50%)，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計學異質性，進一步分析異質性來源，明顯的臨床異質性采用亞組分析、敏感性分析或描述性分析等方法進行處理，排除明顯臨床異質性的影響后，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索相關研究828篇，排除重復文獻265篇，排除不相關的文獻后，對49篇文獻進行全文閱讀，最終有9篇文獻符合納入與排除標準，進行Meta分析。其中NAs序貫Peg-IFN治療組166例，對照組170例；NAs序貫聯合Peg-IFN治療組和對照組各171例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的特征 納入9個研究，共678例HBeAg陽性CHB患者，其中治療組337例，對照組341例。治療組應用NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN，對照組應用NAs，NAs應用時間為9個月～4年，其中1篇研究未提及NAs應用時間，治療組序貫/序貫聯合Peg-IFN療程均為48周。見表1。

2.3 納入研究的質量方法學評價 按照Cochrane提供的偏倚風險評估方法，僅1個研究[7]采用隨機數字表法分組，其余未描述具體的隨機和隱蔽方法。9個研究均未對研究者、受試者和結局測量者實施盲法。4個研究[7,9-11]未報道退出與失訪，3個研究[12-14]無患者退出，2個研究[8,15]出現出組及未隨訪現象。9個研究均報告了預先設計的全部測量指標。見圖2。

2.4 療效評價

2.4.1 治療結束時HBeAg血清學轉換率 共有9個研究[7-15]678例患者報道了治療結束時HBeAg血清學轉換率。各研究間不存在異質性(I2=0%，χ2=1.10，P=1.00)，采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療組的HBeAg血清學轉換率高于NAs單藥對照組[31.2%(105/337) vs 11.7%(40/341)，OR=3.69，95%CI為2.43～5.60，P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖3。亞組分析結果顯示，NAs序貫Peg-IFN治療組的HBeAg血清學轉換率高于對照組[25.3%(42/166) vs 10.0%(17/170)，OR=3.1，95%CI為1.66～5.79，P<0.01]；NAs序貫聯合Peg-IFN治療組的HBeAg血清學轉換率高于NAs單藥對照組[36.8%(63/171) vs 13.5%(23/171)，OR=4.24，95%CI為2.41～7.46，P<0.01]。合并分析和亞組分析結果均提示與NAs單藥治療相比，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療可以提高CHB患者HBeAg血清學轉換率。見圖4。

表1 納入研究的基本情況

注：T為治療組；C為對照組；ETV：恩替卡韋(entecavir); ADV:阿德福韋(酯)(adefovir)

2.4.2 治療結束時HBsAg陰轉率 共有5個研究[9-10, 13-15]390例患者報道了治療結束時HBsAg陰轉率。各研究間不存在異質性(I2=0%，χ2=0.44，P=0.98)。采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療組的HBsAg陰轉率高于對照組[11.5%(22/192) vs 0.5%(1/198)，OR=9.31，95%CI為2.72～31.89，P<0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，提示NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN抗病毒治療可以有效提高HBsAg陰轉率。見圖5。

2.5 不良反應 納入的9個研究中，4個研究[7-9, 11]未提及不良反應，3個研究[8, 10, 12]治療組的不良反應高于對照組，2個研究[13-14]只有治療組出現輕度不良反應，2個研究[8,15]詳細描述治療過程中出現的不良事件。NAs不良反應少見，Peg-IFN的不良反應包括流感樣癥候群、一過性外周血細胞減少、精神抑郁、自身免疫性疾病等，輕度不良反應可耐受或對癥處理后好轉，因此，在定期監(jiān)測的情況下，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療HBeAg陽性CHB是安全有效的。

圖2 納入文獻方法學質量評價匯總表

圖3 治療結束時HBeAg血清學轉換率森林圖

圖4 治療結束時HBeAg血清學轉換率亞組分析森林圖

圖5 治療結束時HBsAg陰轉率森林圖

3 討論

3.1 臨床療效分析 NAs和Peg-IFN抗病毒作用的機制不同：NAs通過競爭性抑制HBV DNA多聚酶，強效抑制病毒復制，改善肝組織炎癥；Peg-IFN通過增強HBV特異性T淋巴細胞功能及經干擾素信號通路產生多種抗病毒蛋白而抑制病毒復制及轉錄環(huán)節(jié)，達到抗病毒及增強機體免疫功能的效果[16]。目前，現有的單藥抗病毒療效仍然不能令人滿意，尚未研發(fā)出更有效的抗病毒治療藥物，但通過對現有抗病毒治療方案進行優(yōu)化，可以提高抗病毒療效。

序貫/序貫聯合治療在臨床實踐中逐漸得到越來越多的應用，本Meta分析主要選取應用NAs 9個月至4年不等，產生病毒學應答后序貫/序貫聯合Peg-IFN繼續(xù)治療，探討其治療HBeAg陽性CHB患者的療效。Meta分析結果顯示，在NAs治療取得一定療效的基礎上，序貫/序貫聯合Peg-IFN抗病毒治療可以有效提高HBeAg血清學轉換率及HBsAg陰轉率。經過NAs治療的患者序貫/序貫聯合Peg-IFN治療取得較好的療效，可能與NAs治療后部分患者取得病毒學應答有關，提示我們可根據患者個體化抗病毒治療情況選擇序貫/序貫聯合治療方案，以盡可能追求臨床治愈。研究[17]證明，基線HBsAg定量及治療過程中HBsAg定量的下降水平可以預測血清學應答率。納入的9個研究均是48周的固定療程，比較不同藥物的療效差異，如果根據HBsAg滴度下降情況，適當延長療程和隨訪觀察時間，可能在持續(xù)抑制HBV DNA的前提下獲得更高的HBeAg血清學轉換率或HBsAg陰轉率。

目前，對應用NAs產生病毒學應答的CHB患者抗病毒治療方案仍在進一步探討中，序貫/序貫聯合Peg-IFN治療是近年來的研究熱點[18]。本組結果可見，NAs序貫/序貫聯合Peg-IFN治療比維持NAs單藥治療可取得更好的療效， HBeAg血清學轉換率及HBsAg陰轉率更高，值得進一步擴大樣本隨訪研究。

3.2 安全性分析 Peg-IFN不良反應多見，但在臨床實踐中，定期隨訪監(jiān)測不良反應，可以提高Peg-IFN治療安全性。

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性 納入的9個研究中，應用NAs(ETV、ADV及TDF)產生病毒學應答后，序貫/序貫聯合Peg-IFN治療的時間點存在不同程度的差異，9個月至4年不等；序貫/序貫聯合治療前HBeAg陽性，5個研究[7,9,11,13,15]HBeAg為低效價，以上因素可能導致各研究間的差異，可能影響該系統(tǒng)評價的可靠性。納入的大部分研究缺乏對隨機化方法及隨機方案隱藏的詳細描述，不能排除存在實施偏倚及選擇性偏倚的可能性。

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(本文編輯：左雙燕)

Metaanalysisonnucleo(s)tideanaloguessequential/sequentialcombinedwithpegylatedinterferonforthetherapyofHBeAg-positivechronichepatitisB

JIAXiao-yan1,2,CHENGYong-qian2,ZHANGZheng2,ZHAOPing2
(1HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,China; 2 302MilitaryHospitalofChina,Beijing100039,China)

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy and safety of nucleo(s)tide analogues (NAs) sequential/NAs sequential combined with pegylated interferon (Peg-IFN) for the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B(CHB).MethodsPubMed, Cochrane Library, Embase, and Chinese Medical databases (CNKI, Wanfang and VIP) from database establishment to March 25, 2017 were retrieved, randomized controlled trials of NAs sequential/sequential combined with Peg-IFN for the treatment of CHB after application of NAs to achieve virologic response were included in study, Meta analysis was performed by RevMan 5.3 software, HBeAg seroconversion rate and HBsAg negative conversion rate at the end of treatment were compared.ResultsNine studies were eventually included, 4 were about NAs sequential Peg-IFN,5 about NAs sequential combined with Peg-IFN. At the end of treatment, compared with using NAs monotherapy for antiviral treatment, NAs sequential/sequential combined with Peg-IFN therapy can improve HBeAg seroconversion rate(31.2% vs 11.7%；OR, 3.69 [95%CI, 2.43-5.60]；P<0.01) and HBsAg negative conversion rate(11.5% vs 0.5%；OR, 9.31[95%CI, 2.72-31.89]；P<0.01). According to the results of subgroup analysis, HBeAg seroconversion rate in NAs sequential Peg-IFN therapy group was higher than control group (25.3%[42/166] vs 10.0%[17/170];OR,3.1[95%CI, 1.66-5.79]；P<0.01)；HBeAg seroconversion rate in NAs sequential combined with Peg-IFN therapy was higher than control group (36.8%[63/171] vs 13.5%[23/171]；OR,4.24[95%CI, 2.41-7.46]；P<0.01). Sequential/sequential combination therapy showed more adverse reaction, most of which can be tolerated or improved after symptomatic treatment.ConclusionFor the treatment of HBeAg-positive CHB, after application of NAs to achieve virologic response, NAs sequential/sequential combined with Peg-IFN therapy for 48 weeks can significantly increase HBeAg seroconversion rate and HBsAg negative conversion rate.

pegylated interferon; nucleo(s)tide analogues; chronic hepatitis B; sequential therapy; HBeAg-positive

R512.6+2

A

1671-9638(2017)10-0909-07

2016-12-07

國家“十二五”重大專項子課題(2013ZX10002001)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2014-2-5033)

賈曉艷(1988-)，女(漢族)，河北省辛集市人，碩士研究生，主要從事肝病診療及相關免疫學研究。

趙平 E-mail:zhaop9262@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.004