黃 潔，聶 芳，楊理雯，李 靜

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 超聲科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州石化總醫(yī)院 超聲科，甘肅 蘭州 730060)

·論著·

超聲評價2型糖尿病患者并發(fā)原發(fā)性肝癌特點及相關(guān)因素分析

黃 潔1，2，聶 芳1，楊理雯2，李 靜1

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 超聲科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州石化總醫(yī)院 超聲科，甘肅 蘭州 730060)

目的觀察2型糖尿病(T2DM)患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的超聲特點，并分析其原發(fā)性肝癌發(fā)生的相關(guān)危險因素。方法分析85例T2DM合并原發(fā)性肝癌患者的臨床資料及超聲檢查結(jié)果。取同期接受檢查的不伴惡性腫瘤的T2DM患者87例作為對照組，與病例組進行比較分析，對相關(guān)危險因素進行多因素分析。結(jié)果85例T2DM合并原發(fā)性肝癌患者肝臟病灶的超聲特點：以肝右葉單發(fā)為主；形態(tài)較規(guī)則、邊界清晰；病灶內(nèi)部回聲以低回聲為主；病灶大小多在3～5 cm之間。彩色多普勒檢測結(jié)果：病灶內(nèi)部及周圍血流均以Ⅲ級為主，呈高速高阻血流頻譜。多因素Logisitic回歸分析顯示：男性、年齡、飲酒、高糖化血紅蛋白(HbA1c)和乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性是T2DM患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素。結(jié)論二維及彩色多普勒超聲對肝癌的診斷具有重要意義。男性、年齡、飲酒、高HbA1c和HBsAg陽性是T2DM患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素。

糖尿病，2型；肝腫瘤；超聲檢查；危險因素

Correspondingauthor：NieFang，Email:fang-nie@163.com

ABSTRACT:Objective To observe the characteristics of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer by ultrasonic method and analyze risk factors.Methods Eighty-five cases of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer were observed with color Doppler characteristics.A total of 87 patients with type 2 diabetes mellitus patients without any cancer who did the same examination at the same period were assigned as the control group.The risk factors were analyzed by multivariate analysis.Results Ultrasonographic features of liver lesions in 85 patients with T2DM complicated with primary liver cancer:the right of the liver was mainly monotonous.Most of the lumps grew regularly and had clear boundary.The echo image inside of lumps was mostly hypoechoic and the size of lumps ranged between 3 to 5 cm.The liver right lobe was the main one，the shape was regular and the boundary was clear.The echo of the lesion was mainly hypoechoic，and the size of the lesion was between 3-5 cm.Doppler ultrasonic results:lesions within and around the blood flow were mostly Ⅲ class，showing high-speed and high-resistance blood flow spectrum.The logisitic regression analysis showed that gender，age，drinking，HbA1C and HbsAg (+) were independent risk factors.Conclusion The two dimensional and Doppler ultrasonic characteristics are valuable for diagnosis of the type 2 diabetes mellitus patients with liver cancer.Male，age，drinking，HbA1c and chronic hepatitis B are independent risking factors in type 2 diabetes mellitus patients with prtmary liver cancer.

KEY WORDS:diabetes mellitus，type 2;liver neoplasms;ultrasonography characteristics;risk factors

近年來，2型糖尿病(T2DM)和原發(fā)性肝癌的發(fā)病率均在不斷增加，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，它們之間有著許多聯(lián)系，患者同時患有這兩種嚴(yán)重疾病，給他們的生活帶來了更多的痛苦和巨大的壓力。本文通過總結(jié)T2DM合并原發(fā)性肝癌的二維超聲圖像及血流特點，盡可能提高肝癌的早期診斷，并分析相關(guān)危險因素對T2DM患者發(fā)生肝臟惡性腫瘤風(fēng)險的影響，有助于臨床醫(yī)師針對相關(guān)危險因素早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)及早治療，提高T2DM合并肝癌患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月1日至2016年7月31日于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及蘭州石化總醫(yī)院行超聲檢查的T2DM合并肝癌的患者(病例組)85例，男55例，女30例，年齡47～83歲，平均年齡(63.47±9.33)。再隨機抽取同期檢查的T2DM未合并腫瘤患者(對照組)87例，男42例，女45例，年齡40～86歲，平均年齡(60.38±8.71)歲，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(ADA)2016更新的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，根據(jù)其起病年齡、家族史等綜合因素評定為T2DM，同時需排除妊娠糖尿病及特殊類型糖尿病患者。所有肝癌患者均經(jīng)穿刺活檢或者手術(shù)病理組織檢查證實，且所選患者T2DM最初確診時間在惡性腫瘤前。

1.3 儀器與方法 使用ALOKA公司生產(chǎn)的Prosound α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為3.5～5.0 MHz。記錄肝內(nèi)病灶的大小、內(nèi)部回聲、分布情況、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰以及與周圍組織的關(guān)系等。再用彩色多普勒超聲檢測腫瘤周邊及內(nèi)部血流情況，測量血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期最高流速Vmax(cm/s)和阻力指數(shù)(RI)。腫瘤內(nèi)的彩色血流采用Alder等的半定量分級，分為4級：0級、Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM合并原發(fā)性肝癌患者肝臟病灶的超聲特點 85例原發(fā)性肝癌以單發(fā)病灶為主，占74例，多發(fā)病灶11例，共有104個病灶。二維超聲特點：病灶多發(fā)生在肝臟右葉，形態(tài)一般比較規(guī)則，多為圓形或類圓形，邊界清晰；病灶內(nèi)部回聲以低回聲為主、高回聲次之，等回聲及混合回聲相對較少；病灶大小多在3～5 cm之間，有41個病灶可見暈環(huán)征(圖1)，見表1。多數(shù)病灶內(nèi)部及周圍彩色血流均以Ⅲ級為主(圖2)，呈高速高阻的血流特點(圖3)，見表2。

圖1肝右葉單發(fā)低回聲病灶，周邊可見暈環(huán)征，周邊Ⅰ級血流信號圖2肝右葉單發(fā)高回聲病灶，周邊及內(nèi)部可見Ⅲ級血流信號圖3肝癌病灶內(nèi)的高速高阻血流頻譜

表1 104個原發(fā)性肝癌病灶的二維超聲特點

表2 原發(fā)性肝癌病灶的彩色血流分級[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以2 型糖尿病患者是否合并肝癌作為因變量(合并肝癌:Y=1，未合并肝癌:Y=0)，將性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)及乙肝表面抗原(HBsAg)等因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性、年齡、飲酒、高HbA1c、HBsAg陽性是2型糖尿病患者合并肝癌的獨立危險因素，見表3。

表3 T2DM合并原發(fā)性肝癌的危險因素的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討 論

3.1 T2DM并發(fā)原發(fā)性肝癌的二維及彩色多普勒超聲特點 二維超聲是超聲診斷學(xué)的基礎(chǔ)方法，可為病灶良惡性的判斷提供最初的診斷依據(jù)。腫瘤發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)是其組織的病理變化，由于癌腫內(nèi)部病理組成成份及其含量不同，聲阻抗也不相同，其二維聲像圖就會有不同的回聲類型，同時，不同的病理組成成分也決定了腫瘤生長方式的不同，也會造成腫瘤聲像圖表現(xiàn)的差異[1]。原發(fā)性肝癌病灶的內(nèi)部回聲表現(xiàn)與腫瘤的壞死程度、脂肪變性及肝竇擴張等因素有關(guān)，在肝癌的生長過程中，病灶內(nèi)部回聲將隨之發(fā)生改變，隨著腫瘤體積增大，內(nèi)部回聲將呈現(xiàn)由低到高，再到混合回聲的變化過程[2]。單一的癌瘤細(xì)胞索構(gòu)成的病灶成分單一，反射界面少，病灶表現(xiàn)為低回聲；隨著病灶體積的增大，癌組織內(nèi)長入新生血管，纖維組織增生，聲反射和散射強度增加，病灶則表現(xiàn)為高回聲；之后，病灶內(nèi)癌細(xì)胞繼續(xù)快速增殖，腫瘤的體積變大，腫瘤內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)不足，易發(fā)生脂肪變性、非液化性壞死和出血或間質(zhì)纖維化等病理變化，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部各種不同組織混雜，病灶則呈混合回聲表現(xiàn)。

較小的腫瘤一般形態(tài)較為規(guī)則，而較大的腫瘤多為不規(guī)則。以膨脹性生長為主的腫瘤，其生長速度相對緩慢，常壓迫周圍肝細(xì)胞或引起周圍組織纖維化反應(yīng)而形成假包膜，二維超聲表現(xiàn)為：病灶邊緣低回聲暗環(huán)，側(cè)壁回聲失落，病灶后方回聲略增強等特點，是肝癌聲像圖診斷的一個特征[3]。假包膜是由于纖維結(jié)締組織增生和大量炎細(xì)胞浸潤構(gòu)成，組織結(jié)構(gòu)致密。由于超聲所探測的靶目標(biāo)的回聲取決于入射波遇到靶目標(biāo)時產(chǎn)生反射和散射的強度，而這種強度依賴于超聲波所遇介面兩側(cè)介質(zhì)的聲阻抗差，聲像圖中各種回聲顯像均主要由于聲阻抗差別造成。兩個不同界面間密度相差越大，聲速越大，聲阻抗越高。結(jié)構(gòu)致密的假包膜內(nèi)含有豐富的膠原纖維，使聲波衰減較高，對聲反射和散射少，形成低回聲暗環(huán)和側(cè)壁回聲失落。而癌結(jié)節(jié)內(nèi)聲衰減較周邊肝組織低，造成癌結(jié)節(jié)后方回聲較周邊肝組織增強。有些肝癌呈浸潤性生長，無明顯假包膜形成，故無低回聲暗環(huán)和側(cè)壁回聲失落，但其向周圍肝細(xì)胞的浸潤性生長，形成了周邊欠清晰的邊界，成為肝癌聲像圖診斷的另一特征。

腫瘤組織生長必須依靠新生血管來提供足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，即惡性腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移均依賴于新生血管的形成及生長[4]。腫瘤內(nèi)新生血管形成速度快，走行雜亂、迂曲，呈放射狀從腫瘤邊緣向瘤體實質(zhì)內(nèi)穿入，使得瘤體內(nèi)的血管數(shù)目增多，因而惡性腫瘤內(nèi)血流較豐富。原發(fā)性肝癌時病灶的血流頻譜多呈高速高阻狀態(tài)的血流頻譜，收縮期最高流速多在40～90 cm/s之間，RI>0.65[5]。理論上分析肝癌的血流特點應(yīng)該是呈高速低阻的血流狀態(tài)，但在實際工作中RI往往偏高，主要有兩個方面原因：一是因為癌瘤內(nèi)部的新生血管生長速度快，癌瘤內(nèi)部常伴有動靜脈瘺，導(dǎo)致舒張末期的血流速度明顯降低；另一方面是因為癌瘤生長快，體積變大，擠壓血管，導(dǎo)致血管阻力升高。在病灶內(nèi)可探及動靜脈瘺血流信號，此特點也可作為判斷肝臟惡性腫瘤的重要依據(jù)。

3.2 T2DM發(fā)生原發(fā)性肝癌的相關(guān)危險因素 本研究結(jié)果表明：男性、年齡、飲酒、HbA1c和HBsAg陽性是T2DM患者并發(fā)原發(fā)性肝癌的獨立危險因素。

3.2.1 年齡 年齡是T2DM和肝癌的共同危險因素，隨著年齡的增長，T2DM的患病風(fēng)險逐步增加，同時，肝癌的發(fā)病率也在增高。高齡患者由于自身身體素質(zhì)差，加之糖尿病的影響，使機體免疫力下降，導(dǎo)致高齡患者更容易罹患各類疾病[6]。羅翠松等[7]回顧性分析了250例行肝癌根治性切除的原發(fā)性肝癌合并糖尿病患者的臨床資料，根據(jù)年齡將其分組，結(jié)果顯示：年齡≥60歲是并糖尿病合并肝癌患者總體生存的危險因素。

3.2.2 性別 就性別而言，幾乎所有的國家中男性原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和病死率均高于當(dāng)?shù)嘏裕⑶夷行訲2DM患者中原發(fā)性肝癌發(fā)病率明顯高于女性患者。其原因可能有兩方面，一方面與男性吸煙喝酒等不良嗜好有關(guān)，另一方面是源于男女之間激素水平的差異[8]。

3.2.3 飲酒 在許多國家酗酒都是原發(fā)性肝癌發(fā)生的危險因素之一，酒精本身并不能直接引起肝癌，但它可引起肝硬化并形成適合乙型肝炎病毒(HBV)感染的條件，過度飲酒會導(dǎo)致肝硬化的形成，從而進一步發(fā)展為肝癌[9]。此外，酒精還可以誘導(dǎo)細(xì)胞色素和微粒體酶，增強癌物的活性，從而引發(fā)肝癌[10]。Morgan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，每天飲酒的量大于80 g且持續(xù)時間>10年者，肝癌發(fā)生的風(fēng)險會增加5倍。因此，過度飲酒是T2DM患者發(fā)生肝癌的高危因素，應(yīng)該鼓勵和幫助T2DM患者戒酒。

3.2.4 HbA1c HbA1c不僅可以反映患者血糖控制的情況，還可以作為評估高血糖狀態(tài)與肝癌發(fā)生風(fēng)險相關(guān)性的指標(biāo)之一。相關(guān)流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)[12]：HbA1c的水平與肝癌發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，隨著HbA1c增高，肝癌的發(fā)生風(fēng)險會明顯增高。Wild等[13]在研究血糖控制與癌癥風(fēng)險的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，如果HbA1c水平降低，腫瘤的發(fā)生風(fēng)險也會明顯降低，這也證實了之前的研究觀點。

3.2.5 HBsAg陽性 HBV感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系，若患者同時合并糖尿病和HBV感染，則其肝癌的發(fā)病率明顯增高，人類80%的肝癌都是因為HBV感染引起。HBV可直接致癌，可能的機制是HBV-DNA同肝細(xì)胞DNA整合，產(chǎn)生乙肝病毒蛋白，啟動癌基因，刺激肝細(xì)胞生長，使肝細(xì)胞發(fā)生突變，致使大量癌細(xì)胞增生[14]。臺灣的一項隊列研究表明[15]，HBsAg陽性的乙型肝炎患者與陰性的患者相比，發(fā)生肝癌相對風(fēng)險度為60.2。

綜上所述，T2DM合并原發(fā)性肝癌患者肝臟病灶以肝右葉單發(fā)低回聲病灶為主，多數(shù)病灶邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，部分可見暈環(huán)征；病灶內(nèi)部及周圍彩色血流以高速高阻的Ⅲ級血流為主。二維超聲可從病灶的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲以及與周圍組織的關(guān)系等方面綜合判斷做出初步診斷，對內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的病灶，可結(jié)合病灶的血流情況及血流動力學(xué)參數(shù)等指標(biāo)綜合分析，有助于提高肝臟惡性腫瘤的診斷率，為臨床醫(yī)師提供重要的診斷依據(jù)。高齡、男性、飲酒、高HbA1c和HbsAg陽性是T2DM合并原發(fā)性肝癌的獨立危險因素。因此，對糖尿病患者應(yīng)加強肝癌的篩查，提高肝癌的早期診斷率，及早治療，術(shù)后定期隨訪，降低病死率。

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Characteristics of type 2 diabetes mellitus patients with primary liver cancer by ultrasonographic and risk factor analysis

Huang Jie1，2，Nie Fang1，Yang Liwen2，Li Jing1

1.DepartmentofUltrasound，theSecondHospitalofLanzhouUniversity，Lanzhou730000，China;2.DepartmentofUltrasound，GeneralHospitalofLanzhouPetrochemicalCompany，Lanzhou730060，China

R587.1

A

1004-583X(2017)10-0873-04

2017-08-07 編輯:張衛(wèi)國

聶芳，Email:fang-nie@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.012