曹琦琪，黃軍悅，諶 衛(wèi)，張 懿，郭志勇

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 學(xué)員大隊，上海 200433；2.甘肅省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000；3.上海長海醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海 200433)

·論著·

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在腎科會診術(shù)后急性腎損傷中的應(yīng)用

曹琦琪1，黃軍悅2，諶 衛(wèi)3，張 懿3，郭志勇3

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 學(xué)員大隊，上海 200433；2.甘肅省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000；3.上海長海醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海 200433)

目的探討RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在外科手術(shù)后急性腎損傷病例中腎科會診中的應(yīng)用。方法回顧性分析術(shù)后發(fā)生急性腎損傷并約請腎科會診的患者179例。根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，其中危險組12例(6.7%)、損傷組35例(19.6%)、衰竭組132例(73.7%)，比較3組院內(nèi)病死率、住院時間等預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果總院內(nèi)病死率為32.4%，隨訪60天后，總病死率為38.5%。衰竭組病死率為37.9%，較危險組(16.7%)及損傷組病死率(17.1%)均明顯升高。3組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腎科醫(yī)生早期參與診療并提出恰當(dāng)準(zhǔn)確的會診意見的病例通常獲得較好的預(yù)后，RIFLE標(biāo)準(zhǔn)有一定的指導(dǎo)意義。

急性腎損傷；轉(zhuǎn)診和會診；預(yù)后

Correspondingauther:GuoZhiyong，Email：drguozhiyong@163.com

ABSTRACT:Objective To evaluate the application of RIFLE criteria in the nephrological consultation in patients with acute kidney injury after surgery.Methods A total of 179 patients with acute kidney injury after surgery were retrospectively analyzed，and then classified as risk group，injury group，and failure group according to the RIFLE criteria based on the situation at the time of consultation.Mortality，hospital stay and others prognosis indexes among three groups were compared.Results Overall mortality was 32.4% and 60 days′ follow-up mortality was 38.5%.And the mortality in failure group (132 cases) was 37.9% compared with risk group (16.7%) and injury group (17.1%).There was no significant difference in hospital stay among three groups.Conclusion In this setting，the survival rate might be improved with early nephrological consultation and appropriate therapeutic measures.The RIFLE classification was a useful tool during the consultation.

KEY WORDS:acute kidney injury;referral and consultation;prognosis

外科手術(shù)后腎功能急劇惡化是威脅患者生存的重要因素，術(shù)后急性腎衰竭所致的病死率達(dá)45%～70%。各家報道不一，主要原因在于急性腎衰竭的定義存在爭議和分歧。為了兼顧腎功能改變和臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，有學(xué)者提出應(yīng)用急性腎損傷來替代以往急性腎衰竭的概念，急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)專家小組于2004年形成急性腎損傷的新定義，即急性腎損傷的RIFLE(Risk，Injury，F(xiàn)ailure，Loss，and End-stage kidney)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)急性腎損傷是一個從亞臨床腎臟損傷狀態(tài)到是否依賴長時間維持性血液透析治療的序貫過程[1]。該標(biāo)準(zhǔn)的合理性及可操作性已經(jīng)在綜合性醫(yī)院住院患者、ICU收治患者、接受連續(xù)性腎臟替代治療患者等人群中進(jìn)行了驗證，并收到了較好效果[2-7]。但在沒有特異性更高的血清標(biāo)志物的情況下，僅僅采用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)并不能提高救治成功率，但其指導(dǎo)作用并不能被淡化，完善急性腎損傷的認(rèn)識不單單是腎臟病學(xué)家、危重病學(xué)家的工作，也應(yīng)該是手術(shù)醫(yī)生的職責(zé)之一。大量研究的角度在于啟動腎臟替代治療的時機(jī)、方式和透析劑量[8]，最終結(jié)果并不完全一致，然而在實際工作中更為重要的是非腎科醫(yī)生何時要求腎科介入，其實這一時間點更加制約了急性腎損傷的救治效果，新近的薈萃分析研究提示延遲腎科會診會大大增加急性腎損傷的病死率[9]，而國內(nèi)的情形如何，有待于進(jìn)一步的分析探討。本研究立足于外科手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的患者，以約請腎科醫(yī)生會診為時間節(jié)點，利用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)為分層依據(jù)，回顧性分析術(shù)后急性腎損傷患者腎科醫(yī)師會診時機(jī)同預(yù)后的相關(guān)關(guān)系，一方面可以評估會診醫(yī)師診療技術(shù)及水平，同時也可給予手術(shù)醫(yī)生的整體臨床分析以參考，用以指導(dǎo)預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年4-9月上海長海醫(yī)院術(shù)后發(fā)生急性腎損傷并約請腎科會診的患者179例，男103例，女76例，平均年齡(57.0±15.9)歲，住院期間隨診并記錄患者基本信息。以血肌酐、尿量及腎小球濾過率(GFR)為基準(zhǔn)，依照RIFLE分層的要求將患者分3組，其中危險組12例(6.7%)、損傷組35例(19.6%)、衰竭組132例(73.7%)。平均年齡分別為(55.7±14.5)歲、(55.2±19.8)歲和(57.6±17.4)歲。

1.2 會診基本制度[10]共有3位同年資醫(yī)師擔(dān)任住院總醫(yī)師，執(zhí)行24小時全天候值班、會診制度，無雙休日、節(jié)假日，工作周期為1個月，月初交接班。值班期間，負(fù)責(zé)全院所有腎臟內(nèi)科普通會診及急診會診。所有會診均在床邊完成，普通會診在48小時內(nèi)執(zhí)行，急診會診需在接到傳呼或電話后15分鐘內(nèi)趕到病例床邊。同時執(zhí)行請示、匯報制度，通常由1名具有高級職稱醫(yī)師擔(dān)任二線醫(yī)師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院總醫(yī)師工作，疑難危重病例由二線醫(yī)師向科主任提請全科討論。

1.3 資料采集 通過查閱病歷、電話隨訪等方式回顧性采集患者基本信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、合并癥、手術(shù)方式；同時采集就治過程中的處理信息，包括血肌酐水平、尿量、術(shù)中失血量、輸血情況，是否行腎臟替代治療、是否使用機(jī)械通氣、是否使用血管活性藥物，是否發(fā)生膿毒血癥或敗血癥；并對患者的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評估，包括總住院天數(shù)、ICU滯留天數(shù)、院內(nèi)病死率、是否放棄治療自動出院、出院后是否依賴長期維持性透析治療、出院后60天病死率[11]。其中腎臟替代治療包括常規(guī)血液透析、血液透析濾過、持續(xù)性腎臟替代治療，是否發(fā)生膿毒血癥依照美國胸科醫(yī)師學(xué)會及危重病學(xué)會(ACCP/SCCM)共同于1992年制定的指南進(jìn)行界定[12]。主動放棄治療自動出院的患者在出院后60天電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共接收會診病例總計842例次，總病例725例，來自外科會診329例次，排除胸心外科、燒傷外科及合并慢性腎功能不全的病例后，統(tǒng)計來自普通外科、泌尿外科、整形外科、神經(jīng)外科、矯形外科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科、急診外科共16個病區(qū)約請會診的術(shù)后或創(chuàng)傷后(急診外科)患者。共179例，其中普通外科71例、泌尿外科23例、整形外科2例、神經(jīng)外科11例、矯形外科26例、婦產(chǎn)科10例、耳鼻咽喉頭頸外科2例、口腔科3例、急診外科31例。合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病5大類，見表1。

表1 不同科室發(fā)生急性腎損傷患者一般資料

2.2 人群特征、治療及轉(zhuǎn)歸 與危險組比較，損傷組和衰竭組的腎臟替代治療和出院后60天病死率增多(P<0.05)，衰竭組的院內(nèi)病死率高于危險組(P<0.05)，衰竭組的腎臟替代治療和血管活性藥物的使用多于損傷組(P<0.05)。見表2。

表2 3組人群特征、治療和轉(zhuǎn)歸比較

注：與危險組比較，*P<0.05；與損傷組比較，#P<0.05

3 討 論

就入組標(biāo)準(zhǔn)來講，胸心外科患者由于其手術(shù)風(fēng)險較大，發(fā)生急性腎損傷比例超過60%，且因為胸心外科獨立完成腎臟替代治療，來自胸心外科會診病例均為術(shù)前腎功能不全或血尿、蛋白尿等非急性腎功能改變，故而沒有將該部分患者收入。但是已有研究證明了胸心外科用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)評估的圍手術(shù)期腎功能損害的嚴(yán)重程度與病死率和發(fā)病率有關(guān)[13-14]。同時燒傷外科患者膿毒血癥、膿毒敗血癥發(fā)生率較高，通常在超過體表面積50%或伴有吸入性燒傷患者中采用早期血液凈化治療[2]，該部分治療指征在于清除體內(nèi)內(nèi)毒素即炎性介質(zhì)，所以較多患者腎功能僅輕度損傷或者基本正常，大多處于危險范疇內(nèi)，但預(yù)后均不佳，為了避免偏倚，燒傷外科患者也排除在外。同樣，盡管在本研究中排除燒傷外科患者，但已有文獻(xiàn)報到使用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在高齡或大面積燒傷患者中監(jiān)測腎功能的重要性[15]。急診外科部分患者并沒有經(jīng)過手術(shù)這一過程，但大多為創(chuàng)傷后患者，同手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，大量失血的情況基本相近，這一部分患者的失血量大多根據(jù)包扎傷口創(chuàng)面的紗布、巾單數(shù)量，急救人員的現(xiàn)場描述結(jié)合血常規(guī)檢查綜合評估而來，均在急診病歷中有記載，該部分患者常因為創(chuàng)傷后大量失血造成急性缺血性損害，引起腎功能下降，該部分患者年紀(jì)較大，部分手術(shù)患者均較輕，基礎(chǔ)合并癥較少，在及時腎臟替代治療后不單生命被挽救同時腎臟也得到了保全。所以在衰竭組中，接受透析比例較高，救治成功率也較高，但如果將急診外科該部分患者剔除的話，提高透析治療比例對預(yù)后的影響很可能在各組之間沒有差異。在觀察終點事件的選擇上，所有文獻(xiàn)均考察了院內(nèi)病死率這一指標(biāo)，而出院后的隨訪時間節(jié)點在不同文獻(xiàn)中報道不一，有同時觀察出院后30、60及90天的報道[16]，也有選擇觀察30和60天的情形[17]，或在出院后60和90天的時候進(jìn)行評估[18]，可見出院后60天是非常重要的時間節(jié)點，故而在本研究中選擇這一時間點給予隨訪評價。

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛，隨后急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)也根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)修訂后提出了自己的急性腎損傷指導(dǎo)意見[19]，但無論依據(jù)何種分級方案，對于預(yù)后判斷均不存在太大差別[20]。就需要接受腎臟替代技術(shù)治療的患者而言，曾有研究表明以RIFLE標(biāo)準(zhǔn)作為開始腎臟替代治療的決策因素?zé)o法改善患者預(yù)后[21]。就此引起了各方就RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的合理應(yīng)用的廣泛爭論[22-25]，標(biāo)準(zhǔn)的制定者認(rèn)為RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是一個包含亞臨床到長期預(yù)后的序貫的綱領(lǐng)性指導(dǎo)意見，不能夠代替現(xiàn)有的急性生理與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)，APACHE Ⅲ，序貫器官衰竭(SOFA)評分等危重病通用評分法，也不能同腎功能不全的專有評分法急性腎小管壞死個體病情嚴(yán)重性指數(shù)(ATN-isi)、急性腎衰竭評分法(SHARF)等相提并論[26-29]。所以，在選擇應(yīng)用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)評估的時間節(jié)點上存在較多意見。就RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的制定初衷而言，目的為了建立一個讓各學(xué)科學(xué)者都能接受的疾病定義和分級標(biāo)準(zhǔn)，用以指導(dǎo)診療。故而，本研究試圖以外科約請腎科醫(yī)生會診的時機(jī)作為開始RIFLE標(biāo)準(zhǔn)評估的節(jié)點，由此開始分析，希望能得到有利于急性腎損傷救治療水平提高的經(jīng)驗教訓(xùn)。

在本研究中大量會診患者均發(fā)生腎功能進(jìn)入衰竭期后，在術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷危險期或損傷期的會診患者均較少，盡管患者數(shù)量較少，但仍可以部分反映出這兩組腎科醫(yī)生早期參與了疾病的診治對患者綜合預(yù)后有益。因為膿毒血癥和基礎(chǔ)疾病的緣故，危險組和損傷組各有少量患者需要開始腎臟替代治療并依賴機(jī)械通氣，影響了救治成功率，但腎科醫(yī)生的早期會診仍可能避免了部分患者進(jìn)展到衰竭階段。其實老年人給予早期腎科干預(yù)已經(jīng)獲得了良好的預(yù)后[30]。

借鑒燒傷外科的經(jīng)驗，在有高度發(fā)生膿毒血癥或腎功能惡化風(fēng)險并有較多心肺基礎(chǔ)疾病的患者中，早期開始腎臟替代治療，既可減少全身膿毒血癥風(fēng)險，延緩腎功能惡化，還能保護(hù)性清除體內(nèi)多余水分，維持內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定[31]?？紤]是否可以謹(jǐn)慎的提出一種假設(shè)，在腎功能減損發(fā)生時早期選擇包括腎科、危重癥及營養(yǎng)等學(xué)科的多學(xué)科參與，這一點或許正是腎科醫(yī)生同外科醫(yī)生需要共同協(xié)調(diào)，取得共識的部分，也是RIFLE標(biāo)準(zhǔn)制定之后對于整個臨床醫(yī)學(xué)界的應(yīng)有之意。

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RIFLE criteria in nephrological consultation in patients with acute kidney injury after surgery

Cao Qiqi1，Huang Junyue2，Chen Wei3，Zhang Yi3，Guo Zhiyong3

1.StudentUnit，NavyMedicalUniversity，Shanghai200433，China;2.DepartmentofNephrology，thePeople'sHospitalofGansu，Lanzhou730000，China;3.DepartmentofNephrology，ShanghaiChanghaiHospital，Shanghai200433，China

R692.5

A

1004-583X(2017)10-0861-04

2017-05-22 編輯:王秋紅

郭志勇，Email：drguozhiyong@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.009