周凡力，盧 嵐，房 嫻，龍 凱，毛艷卿，吳春霞

(1.桂林市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002；2.桂林市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

·論著·

維持性血液透析患者血管鈣化特點及影響因素分析

周凡力1，盧 嵐1，房 嫻1，龍 凱1，毛艷卿2，吳春霞1

(1.桂林市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002；2.桂林市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

目的對維持性血液透析(MHD)患者血管鈣化特點及影響因素進行探討分析。方法對126例MHD患者的臨床資料進行回顧性分析，其中血管鈣化評分≥3分(中重度)52例，血管鈣化評分<3分(輕度)74例，分析影響血管鈣化發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓史、成纖維細胞生長因子(FGF-23)、每日服用鈣劑的劑量及校正血鈣及鈣磷乘積水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、透析齡、糖尿病及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是MHD患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素。結(jié)論MHD發(fā)生血管鈣化較為普遍，性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、校正血鈣、鈣磷乘積均是影響血管鈣化發(fā)生的因素。

腎透析；血管鈣化；危險因素

Correspondingauthor:ZhouFanli，Email:564021954@qq.com

ABSTRACT:Objective To investigate the characteristics and influencing factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients.Methods The clinical data of 126 patients with maintenance hemodialysis were retrospectively analyzed.The indexes of maintaining blood dialysis patients and the effect of risk factors for vascular calcification were analyzed.Results The two groups showed significant differences in gender，age，diabetes mellitus，hypertensive history，fibroblast growth factor (FGF-23)，daily dose of calcium and corrected serum calcium and multiplication of calcium and phosphorus levels (P<0.05).Age，dialysis age，diabetes mellitus and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were independent risk factors for vascular calcification in patients with maintenance hemodialysis.Conclusion The patients with vascular calcification is common in hemodialysis，and gender，age，diabetes history，hypertension，correction of calcium，calcium and phosphorus product are all risk factors of vascular calcification.

KEY WORDS:renal dialysis;vascular calcification;risk factors

血管鈣化是血管損傷、高血壓、動脈粥樣硬化、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)等較為普遍共同存在的病理表現(xiàn)，其主要癥狀為血管壁的僵硬性增加，順應(yīng)性降低，容易引起心力衰竭、心肌缺血等情況發(fā)生，促進血栓的形成、斑塊破裂，是心血管疾病高病死率的重要原因[1-2]。因此，對維持性血液透析(MHD)心血管鈣化的特點及影響因素進行分析以為臨床對心血管鈣化的防治提供有利依據(jù)具有重要的臨床意義，本研究選取126例MHD患者作為研究對象，對心血管鈣化的特點及影響因素進行分析，以為臨床對血管鈣化的防治工作提供一些有利依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年6月至2016年5月桂林市人民醫(yī)院接受MHD治療且至少6個月的終末期腎病患者126例，男71例，女55例，平均年齡(49±24)歲，以血管鈣化評分進行分組，其中血管鈣化評分≥3分(中重度)52例，血管鈣化評分<3分(輕度)74例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期<6個月；急性腎損傷、活動性炎癥性疾病、甲狀旁腺切除或確診的惡性腫瘤患者；②不能進行動脈血管鈣化檢測操作或結(jié)果不可靠的患者，如心律失常、心臟支架植入術(shù)截肢或嚴(yán)重的周圍血管病變等；③其他影響到體內(nèi)鈣狀態(tài)及軟組織鈣化的伴隨疾病(如肉瘤樣結(jié)節(jié)病變、多發(fā)性骨髓瘤、HIV淀粉樣變性和原發(fā)性甲狀旁腺疾病等；④妊娠、哺乳期婦女或計劃未來6個月內(nèi)懷孕的育齡婦女。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者每次血透采用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量250 ml/min，透析頻率3次/周，每次4小時。將患者的基本資料進行記錄，對患者臨床資料進行回顧性分析，主要包括性別、年齡、身高、體重、疾病史、透析齡、透析頻率、1天尿量、服用鈣劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測患者血紅蛋白、血清鈣、血清磷、血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、25-OHVitD 、血糖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清白蛋白、鐵蛋白、堿性磷酸酶、尿素、尿酸、血清肌酐、透析液鈣濃度、殘余腎功能(腹膜透析患者)，記錄透析齡、透析頻率和模式、透析膜類型。

1.4 血管鈣化評分 通過X線對患者雙手正位片、腹部側(cè)位平片、骨盆正位片進行檢查，對橈動脈、腹主動脈、股動脈、髂動脈及手指動脈的鈣化情況并進行評分。檢查腹主動脈鈣化情況，對血管鈣化進行評分，血管鈣化評分主要是將雙手正位片、骨盆正位片分為8個部位，1個部位發(fā)生鈣化就計1分，共8分[1]。2009 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)推薦使用側(cè)位腹部 X 線片檢測CKD3 ～5 期患者是否存在血管鈣化，并以此代替以 CT 為基礎(chǔ)的檢測方法。臨床上以電子束CT(EBCT)和 多層螺旋CT(MSCT)結(jié)果為檢測血管鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，但在基層和鄉(xiāng)村醫(yī)院難以普及CT 檢測;X 線片檢測血管鈣化 的優(yōu)勢是方法簡便、價格低廉[3]。MHD患者腹主動脈鈣化和冠狀動脈鈣化之間存在相關(guān)性，應(yīng)用腹部側(cè)位平片對腹主動脈鈣化情況進行評分可以較好地預(yù)估冠狀動脈的鈣化程度[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、成纖維細胞生長因子(FGF)-23、24小時尿量、透析齡、每日服用鈣劑的劑量、校正血鈣及鈣磷乘積水平、FGF-23、25-OHVit D及hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析 以血管鈣化為因變量，以性別、年齡、透析齡、糖尿病史、高血壓史、hs-CRP、FGF-23、每日服用鈣劑的劑量及校正血鈣及鈣磷乘積水平為自變量進行回歸分析。結(jié)果顯示年齡、透析齡、糖尿病及hs-CRP是MHD患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

血液透析作為CKD治療的有效手段，降低了終末期腎臟病患者病死的風(fēng)險，使尿毒癥患者的生活質(zhì)量及生存率得到顯著提高，但MHD常會引起心血管疾病的發(fā)生，有研究顯示，其引發(fā)心血管疾病的概率為正常人的20～30倍，約50%的尿毒癥患者均是死于心血管疾病，是導(dǎo)致尿毒癥死亡最主要的原因[5-6]。由于慢性腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂情況普遍存在，而甲狀旁腺功能亢進、骨代謝異常等情況便是由長期的鈣磷代謝紊亂所引起，發(fā)生該類情況后會逐漸形成轉(zhuǎn)移性鈣化，進而更容易致心腦血管疾病發(fā)生，對患者生活造成嚴(yán)重影響，甚至危及患者生命[7]。

血管鈣化主要表現(xiàn)為血管壁的僵硬性增加，順應(yīng)性降低，可逐步發(fā)展致心力衰竭、心肌缺血等情況，促進血栓的形成、斑塊破裂，是心血管疾病高病死率的重要原因[8-9]。鈣磷代謝紊亂是導(dǎo)致MHD患者血管鈣化的危險因素[10]，而本研究顯示，血管鈣化評分≥3分患者服用鈣劑、鈣磷乘積等均與血管鈣化評分<3分患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，服用鈣劑的劑量、血磷及鈣磷乘積均與FGF-23呈正相關(guān)。目前諸多研究顯示，F(xiàn)GF-23與MHD患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，其濃度升高會增加心血管事件的發(fā)生率[11]。而本研究也發(fā)現(xiàn)其與血管鈣化呈正相關(guān)，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF-23水平升高是MHD患者發(fā)生血管鈣化的主要危險因素。男性、老年及糖尿病是MHD患者發(fā)生血管鈣化公認(rèn)的危險因素[12]，男性發(fā)生中重度血管鈣化的概率比女性更大，年齡60歲及以上的患者中重度血管鈣化發(fā)生率比60歲以下患者更高，糖尿病患者發(fā)生率又明顯高于非糖尿病患者，印證了該結(jié)論，同時服用鈣劑劑量、校正血鈣、鈣磷乘積及血清FGF-23也是危險因素。

傳統(tǒng)觀念中血管鈣化是一種不可逆的終末過程，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷有研究表明血管鈣化是一個可治療、預(yù)防的過程，因此對影響血管鈣化的危險因素進行分析以利于臨床對血管鈣化進行防治具有重要的意義[13-14]。從以下幾個方面干預(yù)可減緩心血管鈣化發(fā)生[15-16]：①降磷治療：在保證足夠蛋白質(zhì)攝入的情況下進行限磷飲食;給予患者充分透析；服用磷結(jié)合劑，包括不含鈣和含鈣磷結(jié)合劑，如碳酸鑭、司維拉姆和碳酸鈣、醋酸鈣等，均能夠有效降低血磷，使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進得到改善，但需要考慮含鈣制劑會導(dǎo)致血鈣增高，引起轉(zhuǎn)移性鈣化可能。②鈣敏感受體激動劑治療。西那卡塞作為第一個被批準(zhǔn)的鈣敏感受體激動劑，其能夠使甲狀旁腺中的鈣受體被激活，使PTH分泌減少，有效降低患者血鈣、血磷、甲狀旁腺素，同時還能減輕血管鈣化的發(fā)展。③采用維生素D受體激動劑治療，維生素D受體激動劑能夠治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，對血管鈣化有著間接抑制作用，但可引起高磷血癥、高鈣血癥、無動力性骨病，進而導(dǎo)致血管鈣化發(fā)生。非選擇性維生素D受體激動劑能夠選擇性作用于甲狀旁腺的維生素D受體，不會對腸道鈣吸收造成影響，無明顯升高血磷和血鈣作用，能夠使心血管事件減少。另外，焦磷酸鹽治療，補充維生素K，硫代硫酸鈉治療和自身破骨細胞療法等還處于初步研究階段，尚未有臨床確切療效。

綜上所述，MHD患者中血管鈣化情況十分普遍，其導(dǎo)致的心血管疾病后果嚴(yán)重，臨床應(yīng)根據(jù)各個影響因素進行防治，使MHD患者血管鈣化發(fā)生率有效降低，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。

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Characteristics and influencing factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients

Zhou Fanli1，Lu Lan1，F(xiàn)ang Xian1，Long Kai1，Mao Yanqing2，Wu Chunxia1

1.DepartmentofNephrology，GuilinPeople'sHospital，Kuilin541002，China;2.DepartmentofNephrology，GuilinSecondPeople'sHospital，Kuilin541002，China

R459.5

A

1004-583X(2017)10-0858-03

2017-05-16 編輯:王秋紅

桂林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(2016012704-1)

周凡力，Email:564021954@qq.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.008