邱 婷，鄭維紅，陸程翔

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361004)

·論著·

重癥中暑患者肌電圖特征分析

邱 婷a，鄭維紅a，陸程翔b

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361004)

目的初步了解重癥中暑患者肌電圖的臨床特征。方法通過(guò)是否合并橫紋肌溶解及是否合并周圍神經(jīng)損害，對(duì)重癥中暑患者進(jìn)行分組。并進(jìn)一步通過(guò)肌電圖檢查分析周圍神經(jīng)損害的具體情況。結(jié)果重癥中暑患者合并神經(jīng)損害比例達(dá)40.9%。合并橫紋肌溶解的重癥中暑患者合并神經(jīng)損害比例達(dá)71.4%(P<0.05)。重癥中暑合并神經(jīng)損害患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)肌電圖檢查顯示，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)。結(jié)論重癥中暑患者合并周圍神經(jīng)損傷比例較高，并且感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯降低。

中暑；肌電圖；周圍神經(jīng)

Correspondingauthor：LuChengxiang，Email:634959275@qq.com

ABSTRACT:Objective To investigate the clinical characteristics in patients with severe heat stroke.Methods Patients with severe heat stroke were grouped by combining whether or not rhabdomyolysis and peripheral nerve damage.Furthermore，the specific features of peripheral nerve damage were analyzed by electromyography.Results The proportion of nerve damage in patients with severe heat stroke was 40.9%.Patients combined with rhabdomyolysis had a higher proportion of nerve damage up to 71.4%(P<0.05).The electromyography of the median nerve，ulnar nerve，tibial nerve and common peroneal nerve in patients with nerve damage showed that both sensory nerve conduction velocity and motor nerve conduction velocity decreased significantly (P<0.05).Conclusion The patients with severe heat stroke had a high proportion of peripheral nerve injuries，and the sensory and motor nerve conduction velocity decreased significantly.

KEY WORDS:heat stroke；electromyogram；peripheral nerves

重癥中暑是一種臨床上常見的嚴(yán)重威脅生命的疾病。目前的研究顯示，重癥中暑因并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征?？梢詫?dǎo)致多器官系統(tǒng)功能障礙[1-2]。其中周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷是重癥中暑的常見表現(xiàn)之一。目前，對(duì)于重癥中暑合并周圍神經(jīng)損傷的病理機(jī)制及臨床特征尚不十分清楚。本研究擬通過(guò)對(duì)收治的重癥中暑患者進(jìn)行肌電圖檢查，了解其合并周圍神經(jīng)損傷的特點(diǎn)，探討重癥中暑患者的肌電圖特征，做出總結(jié)及分析，以期對(duì)此類患者有更好的認(rèn)識(shí)和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2014年6月至2017年6月我院ICU收治的重癥中暑患者22例。病例選擇按照我國(guó)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)。重癥中暑包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭3種類型。選取同期體檢健康成人8例為對(duì)照組。

1.2 合并橫紋肌溶解診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中暑作為引起橫紋肌溶解的病因；②尿呈醬油色、棕紅色，鏡檢未見紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；③血漿、尿中肌紅蛋白水平明顯增高；④肌酸激酶顯著增高，大于正常峰值5倍以上(>1 000 U/L)[3-4]。

1.3 肌電圖檢查方法

1.3.1 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)測(cè)定 分別記錄上肢肘至腕的SCV。其中，刺激電極位置：正中神經(jīng)位于食指，尺神經(jīng)位于小指，脛神經(jīng)位于拇指，腓淺神經(jīng)位于小腿外側(cè)皮膚。記錄電極位置：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)位于腕部近神經(jīng)處，脛神經(jīng)和腓淺神經(jīng)位于踝部近神經(jīng)處。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)測(cè)定 分別檢查上肢肘至腕的MCV、下肢腘窩處至內(nèi)踝的脛神經(jīng)、腓骨小頭下方至足背關(guān)節(jié)處的腓總神經(jīng)MCV。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 本研究收集的重癥中暑患者共22例，其中男15例，女7例，年齡44～74歲，平均(54.8±8.3)歲。22例患者中合并慢性腎小球腎炎1例，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，合并慢性營(yíng)養(yǎng)不良1例。對(duì)照組8例，男5例，女3例，平均年齡(51.8±6.5)歲。

2.2 臨床表現(xiàn) 重癥中暑患者中9例合并不同程度的肌無(wú)力，包括四肢近、遠(yuǎn)端肌肉、頸肌、上瞼肌等，以四肢近端肌肉無(wú)力最為明顯。其中7例確診合并橫紋肌溶解。最終死亡3例。

2.3 肌電圖結(jié)果

2.3.1 重癥中暑患者神經(jīng)損害情況分析 重癥中暑患者中合并神經(jīng)損害9例，比例達(dá)40.9%。合并橫紋肌溶解7例，其中合并神經(jīng)損害者5例，比例71.4%。與無(wú)合并橫紋肌溶解組比較，所占比例明顯增高(P<0.05)。見表1。

表1 重癥中暑患者神經(jīng)損害情況分析(例)

2.3.2 合并神經(jīng)損害的重癥中暑患者M(jìn)CV、SCV的變化情況 合并神經(jīng)損害的重癥中暑患者分別進(jìn)行雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)肌電圖檢測(cè)。與對(duì)照組比較，合并神經(jīng)損害組MCV及SCV(除外MCV中8條及SCV中14條未引出波形的神經(jīng))均出現(xiàn)明顯降低。見表2、3。

表2 合并神經(jīng)損害的重癥中暑患者M(jìn)CV的變化情況

表3 合并神經(jīng)損害的重癥中暑患者SCV的變化情況

3 討 論

隨著全球氣溫增高，重癥中暑發(fā)病率逐年增高[5-6]。它是一種臨床上常見的嚴(yán)重威脅生命的疾病。而神經(jīng)系統(tǒng)是熱打擊下機(jī)體損傷最突出的部位[7]。研究發(fā)現(xiàn)，較低程度的熱打擊使神經(jīng)組織出現(xiàn)輕度水腫，病理表現(xiàn)為細(xì)胞以及血管周圍空隙形成；而隨著熱打擊程度的逐漸加重，除了水腫加重外，鏡下還可以觀察到神經(jīng)元變性壞死，并有篩狀軟化灶出現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞局部崩解。當(dāng)然體溫達(dá)到42 ℃后再?gòu)?fù)溫，則神經(jīng)組織病變?nèi)赃M(jìn)一步加重，即使降溫處理后也無(wú)法完全恢復(fù)[8]。目前針對(duì)重癥中暑合并的神經(jīng)損害的研究尚少見，對(duì)于其臨床特點(diǎn)及機(jī)制尚不清楚。

重癥中暑的臨床表現(xiàn)以中心體溫升高以及多器官系統(tǒng)功能障礙為特點(diǎn)[9]。周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷是其常見的臨床表現(xiàn)。過(guò)去認(rèn)為，中暑時(shí)由于產(chǎn)熱與散熱嚴(yán)重不平衡，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙以及熱的直接損傷等原因從而引起一系列的機(jī)體損傷。目前研究認(rèn)為，熱暴露的直接損傷僅能在中暑中發(fā)揮一定的作用，可能更為重要的病理生理變化是來(lái)自于高熱導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而誘發(fā)熱打擊之后的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及凝血系統(tǒng)異常，進(jìn)而發(fā)展為類(熱)膿毒癥，終致包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷在內(nèi)的多系統(tǒng)臟器損害的全過(guò)程[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)重癥中暑合并周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)40.9%，并且表現(xiàn)出感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均明顯下降的特點(diǎn)。體現(xiàn)出重癥中暑患者合并肌源性損害及周圍神經(jīng)損害的高發(fā)生率特點(diǎn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，重癥中暑導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷的機(jī)制需考慮：①脫髓鞘。重癥中暑患者合并脫水，組織器官低灌注及缺氧狀態(tài)，抑制細(xì)胞內(nèi)有氧代謝，使氧自由基、過(guò)氧化脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物等濃度增高，破壞細(xì)胞與溶酶體、線粒體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘。②目前已證實(shí)，多種細(xì)胞因子在熱打擊導(dǎo)致的神經(jīng)損傷中起著非常重要的作用[12]。一些研究發(fā)現(xiàn)[13]，神經(jīng)系統(tǒng)白細(xì)胞介素1(IL-1)的表達(dá)增高可引起神經(jīng)損傷。而預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素處理的小鼠在中暑后血漿IL-1濃度較低，其神經(jīng)損傷也較輕微。有研究發(fā)現(xiàn)，將紋狀體中的多巴胺系統(tǒng)6-羥基多巴胺阻斷后，熱打擊誘導(dǎo)的大鼠低血壓以及紋狀體缺血和其中的多巴胺的釋放較前都有減少[14-15]。提示在熱打擊時(shí)存在于紋狀體中的多巴胺可導(dǎo)致局部血流量顯著降低，使神經(jīng)元的熱相關(guān)損傷加重，并引起存活時(shí)間縮短，而多巴胺消耗對(duì)紋狀體神經(jīng)元細(xì)胞缺血死亡有保護(hù)作用。也有研究表明大腦內(nèi)5-羥色胺的較多消耗可以幫助減輕中暑引起的腦組織缺血和細(xì)胞死亡[16]。顯示中暑時(shí)的大腦缺血、 缺氧和神經(jīng)細(xì)胞損傷與腦5-羥色胺的積聚有關(guān)。Suzuki 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)因子樣作用，對(duì)中暑后神經(jīng)損傷具有一定的保護(hù)作用。提示在熱應(yīng)激過(guò)程中，IL-6可能通過(guò)抑制其他炎癥因子來(lái)調(diào)整機(jī)體的炎癥反應(yīng)。③研究認(rèn)為，重癥中暑中神經(jīng)損傷還可能與細(xì)胞內(nèi)活性氧簇(ROS)爆發(fā)性增加、Bax表達(dá)上調(diào)及B淋巴細(xì)胞瘤2(Bcl-2)表達(dá)下調(diào)、核因子kB活化等諸多因素有關(guān)[18-19]。

橫紋肌溶解癥是因各種原因引起的骨骼肌急性破壞和溶解，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙及肌紅蛋白尿性腎功能衰竭等一系列病變的綜合征。橫紋肌溶解在重癥中暑中較為常見。它的首發(fā)癥狀不典型，引起急性腎衰竭較為常見，患者常死于多臟器功能衰竭。橫紋肌細(xì)胞受損后細(xì)胞膜的完整性受到破壞，細(xì)胞內(nèi)一些蛋白、離子、酶等物質(zhì)釋放入血，使血清肌紅蛋白、血肌酸磷酸激酶等異常上升，并通過(guò)腎臟排泄，同時(shí)損傷的肌肉組織水腫，也造成神經(jīng)肌肉的嚴(yán)重?fù)p害[20]。目前已證實(shí)，中暑可以導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，但其具體機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為有以下幾種可能機(jī)制：①高熱直接損傷細(xì)胞膜以及細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，如使蛋白酶和受體等發(fā)生熱變性，改變脂膜的流動(dòng)性，造成細(xì)胞組織的廣泛損害及序貫性器官功能衰竭[21]。②鈉鉀泵的衰竭。細(xì)胞膜的損傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高濃度的離子溢出到胞外，細(xì)胞外濃度高的離子則進(jìn)入胞內(nèi)；本身機(jī)體嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂也會(huì)破壞位于胞膜的鈉鉀泵；鈉鉀泵運(yùn)轉(zhuǎn)需要ATP來(lái)供應(yīng)能量，當(dāng)機(jī)體高熱時(shí)氧耗相對(duì)增加，如供氧不足將會(huì)導(dǎo)致鈉鉀泵衰竭。③低鉀血癥。由于中暑患者大量出汗及合并液體丟失、醛固酮過(guò)多產(chǎn)生，促進(jìn)機(jī)體保護(hù)性進(jìn)一步保鈉排鉀，引起低鉀血癥。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重低鉀時(shí)，肌肉不能從細(xì)胞中釋放足夠的鉀以致發(fā)生肌肉缺血及痙攣，從而導(dǎo)致橫紋肌溶解。低鉀血癥嚴(yán)重時(shí)，又可使肌細(xì)胞膜完整性受損、通透性增加，使肌酸激酶的產(chǎn)生增加。肌酸激酶本身是無(wú)毒性的，它的升高是肌細(xì)胞膜已被破壞的重要標(biāo)記，因此也是診斷橫紋肌溶解癥最特異的指標(biāo)。④橫紋肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載。肌細(xì)胞膜損傷，細(xì)胞外鈣內(nèi)流；ATP耗竭，Ca2+-ATP酶向細(xì)胞外泵Ca2+障礙，細(xì)胞內(nèi)Ca2+潴留，且可阻礙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體攝取Ca2+的能力；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體損害，釋放Ca2+入細(xì)胞質(zhì)中[22]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，重癥中暑合并橫紋肌溶解患者更易合并周圍神經(jīng)損傷。合并橫紋肌溶解組患者中合并神經(jīng)損害者比例高達(dá)71.4%。與無(wú)合并橫紋肌溶解組比較，所占比例明顯增高。資料顯示，中暑并發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)病率約為25%[23]。在重癥中暑中則更為高發(fā)。在重癥中暑中合并橫紋肌損傷可以通過(guò)多種機(jī)制加重周圍神經(jīng)損害：①橫紋肌溶解后，若受損肌肉有筋膜包裹，則其溶解后可以壓迫筋膜間隙中的血管、神經(jīng)，造成局部充血、疼痛及活動(dòng)受限。②中暑繼發(fā)橫紋肌溶解后，由于細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞受損，大量炎癥因子及細(xì)胞因子釋放并造成內(nèi)皮損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后可在凝血酶、纖維蛋白的誘導(dǎo)下表達(dá)大量黏附分子，釋放炎癥遞質(zhì)和趨化因子，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)。這種過(guò)度的炎癥反應(yīng)可以通過(guò)多種途徑直接或間接使凝血機(jī)制發(fā)生變化。二者形成惡性循環(huán)，促進(jìn)多系統(tǒng)器官的損傷加重[22，24]。

目前對(duì)重癥中暑的治療主要著眼于“第一關(guān)鍵點(diǎn)”(快速降溫)及“第二關(guān)鍵點(diǎn)”(綜合臟器保護(hù))。從上述周圍神經(jīng)損傷的機(jī)制可以看出，通過(guò)液體復(fù)蘇、CRRT等技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于減輕神經(jīng)損害的發(fā)生十分重要。另外，高壓氧治療、B族維生素、針灸等治療方法也是重要的有益治療手段。值得重視的是，在中暑引起橫紋肌溶解之后，會(huì)迅速引起機(jī)體多個(gè)組織器官迅速發(fā)生各種相應(yīng)的變化，加重中暑的發(fā)生。因?yàn)楹喜M紋肌溶解在中暑中的特殊地位，早期診斷橫紋肌溶解，有利于進(jìn)一步選擇治療方案，對(duì)癥治療、補(bǔ)液、堿化尿液、血液凈化治療等措施有利于改善患者的預(yù)后，降低血清肌酶和肌紅蛋白水平等。

由于重癥中暑合并多系統(tǒng)損害的機(jī)制十分復(fù)雜，對(duì)于其合并周圍神經(jīng)損害的特點(diǎn)及治療仍需要進(jìn)一步的深入研究。

[1] 蘇磊.重癥中暑防治回顧與啟示[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(9):883-885.

[2] 劉軍，鄒桂娟，吳允孚，等.中暑致多器官功能障礙綜合征 9 例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27 (8)：695-699.

[3] Bagley WH，Yang H，Shah KH.Rhabdomyolysis[J].Intern Emerg Med，2007，2(3):210-218.

[4] Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of the literature[J].Neth J Med，2009，67(9):272-283.

[5] Bouchama A，Knochel JP.Heat stroke[J]． N Engl J Med，2002，346(25):1978-1988.

[6] Glazer JL.Management of heatstroke and heat exhaustion[J]．Am Fam Physician，2005，71(11):2133-2140.

[7] Roberts WO.Exertional heat stroke and the evolution of field care:A physician's perspective[J].Temperature (Austin)，2017，4(2):101-103.

[8] 劉志鋒，唐柚青，徐秋林，等，熱打擊后小鼠肺和腦組織病理學(xué)的改變[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(6)：623-626.

[9] 楊萌萌，張寧，趙妍，等.熱射病致多器官功能障礙綜合征的研究進(jìn)展[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29(2):188-192.

[10] Bouchama A.Heatstroke:facing the threat[J].Crit Care Med，2006，34(4):1272-1273.

[11] Leon LR，Helwig BG.Heat stroke:role of the systemic inflammatory response[J].J Appl Physiol，2010，109(6):1980-1988.

[12] Chauhan NR，Kapoor M，Prabha Singh L，et al.Heat stress-induced neuroinflammation and aberration in monoamine levels in hypothalamus are associated with temperature dysregulation[J].Neuroscience，2017，358:79-92.

[13] Liu CC，Chien CH，Lin MT.Glucocorticoids reduce interleukin-1 concentration and result in neuroprotective effects in rat heatstroke[J].J Physiol，2000，527(Pt 2)：333-343.

[14] Lin MT，Kao TY，Chio CC，et al.Dopamine depletion protects striatal neurons from heatstroke-induced ischemia and cell death in rats[J].Am J Physiol，1995，269(2 Pt 2)：H487-490.

[15] Chou YT，Chen JC，Liu RS，et al.Dopamine overload visualized in the basal ganglia of rabbit brain during heatstroke can be suppressed by hypothermia[J].Neurosci Lett，2005，375(2):87-90.

[16] Lin MT.Heatstroke-induced cerebral ischemia and neuronal damage.Involvement of cytokines and monoamines[J].Ann N Y Acad Sci，1997，813:572-580.

[17] Suzuki S，Tanaka K，Suzuki N.Ambivalent aspects of interleukin-6 in cerebral ischemia：inflammatory versus neurotrophic aspects[J].J Cereb Blood Flow Metab，2009，29(3)：464-479.

[18] 劉云松，鄧旭斌，霍少芬，等.熱打擊誘導(dǎo)氧化應(yīng)激介導(dǎo)神經(jīng)元凋亡過(guò)程中核因子kB的活化[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(11):1641-1646.

[19] Li L，Tan H，Yang H，et al.Reactive oxygen species mediate heat stress-induced apoptosis via ERK dephosphorylation and Bcl-2 ubiquitination in human umbilical vein endothelial cells[J].Oncotarget，2017，8(8):12902-12916.

[20] Heytens K，De Bleecker J，Verbrugghe W，et al.Exertional rhabdomyolysis and heat stroke:Beware of volatile anesthetic sedation[J].World J Crit Care Med，2017，6(1):21-27.

[21] Kozack JK，MacIntyre DL.Malignant hyperthermia[J].Physical Therapy，2001，81(3):945-951.

[22] Ali SZ，Taguchi A，Rosenberg H.Malignant hyperthermia[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003，17(4):519-533.

[23] Bouchama A.Features and outcomes of classic heat stroke[J].Ann Intern Med，1999，130(7):613-615.

[24] Zager RA.Parenteral iron compounds sensitize mice to injury-initiated TNF-alpha mRNA production and TNF-alpha release[J].Am J Physiol Renal Physiol，2005，288(2):F290-F297.

Electromyogram characteristics in patients with severe heat stroke

Qu Tinga，Zheng Weihonga，Lu Chengxiangb

a.DepartmentofNeurology;b.IntensiveCareUnit，ZhongshanHospital，XiamenUniversity，Xiamen361004，China

R594.12

A

1004-583X(2017)10-0845-04

2017-07-25 編輯:張衛(wèi)國(guó)

陸程翔，Email:634959275@qq.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.005