李欣+閆海濱

摘要：醫(yī)保定點機構(gòu)的管理是完善我國醫(yī)療保險制度的重要措施，加強對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理的內(nèi)容、方式和難點的分析，結(jié)合我國各地對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學(xué)評價體系、完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理制度等問題的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保定點機構(gòu)；管理；制度

作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心，通過加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，使醫(yī)生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理水平將直接影響到醫(yī)療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理做出闡述并提出建議。

1.醫(yī)保定點機構(gòu)管理的內(nèi)容

第一，負責審批和確定定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，從而進行合理的確定、并引進適當?shù)母偁帣C制到醫(yī)療服務(wù)市場之中。第二，按照醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及費用結(jié)算辦法等，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中，特別是在醫(yī)療費用中，是否嚴格地執(zhí)行了醫(yī)保的政策規(guī)定。

加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，其根本內(nèi)容就是對醫(yī)療定點機構(gòu)是否按照與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議中的內(nèi)容和事項開展了相關(guān)服務(wù)。在本質(zhì)上，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是事業(yè)單位，并沒有任何的行政執(zhí)法權(quán)力，但是其卻可以根據(jù)協(xié)議中所規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)對醫(yī)保定點機構(gòu)的行為進行管理和規(guī)范。

2.對醫(yī)保定點機構(gòu)管理的方式

（1）依據(jù)醫(yī)保定點機構(gòu)和診療項目的服務(wù)資格，對醫(yī)保定點機構(gòu)進行資格上的審批和確定。

（2）依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的協(xié)議中規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，以行政契約話的手段對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理。

（3）定時定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和檢查。

（4）從費用支付的結(jié)算審核、總額預(yù)算管理等方面，對醫(yī)保定點機構(gòu)實行費用管理。

（5）通過參保人員的協(xié)同管理，實現(xiàn)對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

（6）通過對結(jié)算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫(yī)保定點機構(gòu)的管理提供相關(guān)的技術(shù)支持。

3.我國醫(yī)保定點機構(gòu)管理中所存在的問題

3.1 對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的問題

在對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的管理中，存在著一個非常關(guān)鍵的問題，那就是如何科學(xué)地設(shè)置準入條件。盡管我國各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保定點機構(gòu)的診療項目，已經(jīng)制定好了一套相對標準和規(guī)范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫(yī)保定點機構(gòu)及其服務(wù)管理之中存在著一定的復(fù)雜性，著其中包括了衛(wèi)生資源配置、社會因素等，從而導(dǎo)致審批和準入的標準難以科學(xué)細化和落實。

3.2對醫(yī)保定點機構(gòu)的科學(xué)管理難以落實

在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中，依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的合同協(xié)議對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理，是醫(yī)保定點機構(gòu)管理的主要手段。但是由于對醫(yī)保定點機構(gòu)的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復(fù)雜，設(shè)計業(yè)務(wù)指標、服務(wù)管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統(tǒng)難度較大，從而導(dǎo)致在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中缺乏良好的落腳點。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權(quán)利以及義務(wù)已在合同協(xié)議中得到了明確，對于不按照規(guī)范要求來提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點機構(gòu)，也有相應(yīng)的懲罰措施來保障醫(yī)保定點機構(gòu)之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫(yī)保定點機構(gòu)的違規(guī)行為的處罰標準的問題

在實施對醫(yī)保定點機構(gòu)的監(jiān)督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規(guī)檢查的方式，以達到監(jiān)督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應(yīng)的獎勵制度，從而使監(jiān)督管理變得更為廣泛；對醫(yī)保信息資源進行有效的利用，使科學(xué)化的管理觀念能夠滲入到監(jiān)督管理之中。

在現(xiàn)實之中，在對醫(yī)保定點機構(gòu)實施檢查以及處罰等行政監(jiān)督管理的過程中，經(jīng)常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監(jiān)督檢查時，，常常會因為醫(yī)療行為本身所具有的復(fù)雜性和特殊性，從而導(dǎo)致檢查的方式和內(nèi)容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4.進行醫(yī)保定點機構(gòu)管理的有效措施

（1）在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行審批準入的過程中，要針對該醫(yī)保定點機構(gòu)的備藥率、服務(wù)能力、設(shè)備條件以及規(guī)模等問題，嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行審查，并將符合規(guī)范條件的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍之內(nèi)。同時，還應(yīng)當與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂相關(guān)的協(xié)議，從而對服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量以及要求進行細化和規(guī)范，對雙方的義務(wù)以及權(quán)力進行明確，對不按照合同協(xié)議進行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，要采取相應(yīng)的處罰措施，甚至取消其定點醫(yī)保機構(gòu)的資格。

（2）通過引入適當?shù)母偁帣C制，達到構(gòu)建新醫(yī)療服務(wù)體系的目標。將定點醫(yī)療機構(gòu)每年都要進行一次調(diào)整，采用優(yōu)勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應(yīng)當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過與醫(yī)保定點機構(gòu)進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關(guān)系。在進行溝通的時候，應(yīng)當注意雙方在工作上都應(yīng)當盡力地配合，例如，在發(fā)現(xiàn)傾向性的問題時，應(yīng)當及時通報給醫(yī)保定點機構(gòu)，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應(yīng)當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題、

結(jié)語

文章通過對對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理內(nèi)容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現(xiàn)狀等進行了闡述和分析。作為我國醫(yī)保建設(shè)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，如何將強對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，已經(jīng)成為一個關(guān)乎國計民生的重要問題，希望相關(guān)的管理者能積極地通過學(xué)習(xí)和實踐，完善對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

參考文獻：

[1]韓風.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫(yī)療保險，2008（06）

[2]胡偉忠.醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)探討[J].中國社保，2009（06）endprint