張潔

【摘 要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療在改善農(nóng)民的醫(yī)療狀況、減輕負(fù)擔(dān)，維護(hù)基本醫(yī)療保障權(quán)益等方面發(fā)揮了重大的作用，同時(shí)面臨著許多制約其可持續(xù)發(fā)展的問題。通過查閱文獻(xiàn)、詢問專家、分析數(shù)據(jù)，找出新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中的關(guān)鍵性問題，探究其解決對策。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；可持續(xù)發(fā)展；補(bǔ)償水平；收支平衡

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱新農(nóng)合，2003 年我國開始進(jìn)行試點(diǎn)工作，截止2013年底，新農(nóng)合覆蓋縣（市、區(qū)） 已有 2489個，覆蓋人口8.02 億人，參合率達(dá)到98.7%。新農(nóng)合實(shí)施至今，在保障農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益、滿足基本醫(yī)療服務(wù)上發(fā)揮了不可替代的的作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，農(nóng)民的就醫(yī)意識、保障意識的提高，人們對新農(nóng)合補(bǔ)償水平和報(bào)銷流程等期望隨之提高，人們的期望與現(xiàn)實(shí)之間的矛盾，使新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展面臨重大壓力。

1 新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展存在的問題

1.1 新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次低

新農(nóng)合主要實(shí)行的縣級統(tǒng)籌，只有少數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省級或者市級統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌層次低，新農(nóng)合基金就只能在縣級范圍內(nèi)調(diào)劑，導(dǎo)致新農(nóng)合基金的調(diào)劑空間狹小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。在大數(shù)法則下，越多的參合農(nóng)民加入到調(diào)劑范圍，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)。此外，基金的調(diào)劑空間小，難以體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)墓叫訹1]。新農(nóng)合基金管理堅(jiān)持以收定支的原則，雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，但于各縣財(cái)政情況不同，籌資能力也無法達(dá)到一致，我國各縣各種疾病發(fā)生概率不同，因此各縣基金支出情況也不同，有的縣基金年年節(jié)余，有的縣基金年年虧空，縣級統(tǒng)籌，不利于地區(qū)間相互幫扶，不利于富裕地區(qū)與貧困地區(qū)之間的調(diào)劑周轉(zhuǎn)，不利于經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展比較慢的縣（市、區(qū)）提高補(bǔ)償水平。

1.2 異地就醫(yī)問題

參合農(nóng)民為了享受更將先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)或根據(jù)就診的便捷性來選擇至統(tǒng)籌地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對于當(dāng)?shù)乇緛硪?guī)定應(yīng)該由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)而縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不了的任務(wù)，本應(yīng)屬于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的診療服務(wù)，卻看成異地就診，并降低補(bǔ)償比例，這是新農(nóng)合異地就醫(yī)規(guī)定的一個嚴(yán)重缺陷。此外，我國近3億流動人口中，有相當(dāng)一部分是農(nóng)民工，2013年，我國農(nóng)民工有1.66億，其中在省內(nèi)務(wù)工人員8800萬，跨省務(wù)工的7800多萬[2]。參合農(nóng)民由于在農(nóng)閑時(shí)經(jīng)常根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求，到不同的地方尋找就業(yè)機(jī)會，其典型特點(diǎn)就是流動性大。為了減少來往的交通費(fèi)用及其他間接相關(guān)費(fèi)用，在得了一般的疾病或者能夠拖延的疾病，不少農(nóng)民工往往采取就近在務(wù)工地方治療或延緩治療的方式。一方面，在務(wù)工當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)就近治療，算是異地就醫(yī)，不但需要繁瑣的審批手續(xù)，而且補(bǔ)償比例也不高。另一方面，拖延治療往往會對參合農(nóng)民工造成更大的后續(xù)傷害及嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。

1.3 資金的收支問題

新農(nóng)合繳費(fèi)金額難以繼續(xù)保持高速增長，2004-2013年，新農(nóng)合籌資總額快速增長，由40.1億元增長到2972.5億元，人均籌資額由50元增加到371元，但主要是各級政府財(cái)政補(bǔ)貼增加，2013年各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年240元提高到280元，且中央財(cái)政補(bǔ)貼已達(dá)到42%。而參合農(nóng)民的繳費(fèi)金額占新農(nóng)合基金的18%，由于農(nóng)民收入偏低，對新農(nóng)合的接受程度有限，很難再提高新農(nóng)合繳費(fèi)金額。同時(shí)，隨著新農(nóng)合的補(bǔ)償水平不斷提高，補(bǔ)償比例逐漸增加，補(bǔ)償范圍逐漸擴(kuò)寬，新農(nóng)合透支情況嚴(yán)重。2013年新農(nóng)合透支的城市達(dá)到11個，尤其是在西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平低，入不敷出情況較為突出，其中透支情況最嚴(yán)重的為貴州，基金使用率達(dá)107.3%。

1.4 新農(nóng)合基金的補(bǔ)償和受益問題

新農(nóng)合在因病致貧、因病返貧問題中發(fā)揮了重要的作用。2004-2013年，新農(nóng)合受益總?cè)舜斡?.76億人次增加至19億人次，累計(jì)住院補(bǔ)償了約5億人次參合農(nóng)民。而補(bǔ)償水平仍比較低，2013年我國新農(nóng)合人均補(bǔ)償363元，人均2.4次，住院受益面為12%，住院補(bǔ)償比約為57%。但2013年全國新農(nóng)合當(dāng)年基金使用率達(dá)到97.87%，基金結(jié)余為63.3億元，結(jié)余率僅為2.13%。在這種情況下很多人呼吁要放松起付線、補(bǔ)償比例和最高限額，以提高補(bǔ)償水平。而我國新農(nóng)合的基金的使用率較高，且很多省市已處于透支情況。現(xiàn)階段我國新農(nóng)合基金運(yùn)行情況下，雖然補(bǔ)償水平、受益面都有待提高，但受到新農(nóng)合籌資水平的限制，未來籌資增長速度也將變緩，提高補(bǔ)償水平、擴(kuò)大受益面的程度也是有限的。

2 新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的合理化建議

2.1 提高統(tǒng)籌層次

在新農(nóng)合的提高統(tǒng)籌層次改革中，要循序漸進(jìn)，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用程度、醫(yī)療費(fèi)用水平初步提高統(tǒng)籌層次，建立市級范圍內(nèi)的“一卡通”和信息系統(tǒng)等方面的建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變。在改革過程中要完善政府責(zé)任分擔(dān)和激勵約束機(jī)制，平衡各級政府間的利益格局，維持各級政府在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高過程中的積極性，重新明確市級政府和縣級政府之在在新農(nóng)合的決策、基金和管理監(jiān)督方面的責(zé)任分擔(dān)，既能做到維護(hù)縣級政府的利益，轉(zhuǎn)移基金的風(fēng)險(xiǎn)，又能不增加市級政府的額外財(cái)政負(fù)擔(dān)，保障各方利益最大化。

2.2 保持收支平衡

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展所需解決的首要問題，就是基金的籌資問題。落實(shí)穩(wěn)定的新農(nóng)合籌資增長機(jī)制，積極探索各級政府和參合農(nóng)民在新農(nóng)合籌資中的所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，因地制宜，根據(jù)實(shí)際情況，建立起與經(jīng)濟(jì)社會和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的新農(nóng)合籌資增長機(jī)制。同時(shí)，新農(nóng)合基金的運(yùn)行管理、補(bǔ)償方案的制定修改，必須在以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則下進(jìn)行，力求保證基金一定的結(jié)余量， 避免基金透支的情況發(fā)生。首先，各級政府長期有效地提高對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入，參合農(nóng)民適當(dāng)提高繳費(fèi)金額，確保新農(nóng)合基金能夠及時(shí)、足額到位，適時(shí)、適度地提高補(bǔ)償水平和保障能力，保證收支平衡。其次，必須嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。在人均籌資水平一定的情況下，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，新農(nóng)合賠償?shù)慕痤~也會持續(xù)上漲，新農(nóng)合基金所面臨的風(fēng)險(xiǎn)就會不斷增大。

2.3 解決異地就醫(yī)問題

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)管理，需要各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民、信息系統(tǒng)開發(fā)商等利益相關(guān)者協(xié)調(diào)、配合。對于便捷性異地就醫(yī)和為了享受更好的醫(yī)療條件產(chǎn)生的異地就醫(yī)問題，可以由當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民的疾病種類、就醫(yī)取向來選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，簽訂協(xié)議，規(guī)定診療程序和規(guī)范，合理選擇就診醫(yī)院， 通過信息化建設(shè)，減少審批程序，盡早入院治療，實(shí)現(xiàn)及時(shí)結(jié)報(bào)。對于農(nóng)民工，各地根據(jù)當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)民的流向、就醫(yī)狀況，選擇合適的省市的醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，方便農(nóng)民工就醫(yī)，然后由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行洽談協(xié)商，明確權(quán)力與義務(wù)，規(guī)范診療流程、報(bào)銷比例等，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享，方便農(nóng)民工就診和即時(shí)結(jié)報(bào)。

2.4 提高補(bǔ)償水平

新農(nóng)合提高補(bǔ)償水平，必須符合國家的政策要求，對參合農(nóng)民潛在的醫(yī)療需求、醫(yī)療費(fèi)用上漲等各種因素進(jìn)行充分、綜合考慮，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，最大程度地提高參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，最大限度地保證參合農(nóng)民受益。在調(diào)整補(bǔ)償方案前，需要做好一系列的相關(guān)準(zhǔn)備工作，收集近幾年門診、住院在各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)、就診人數(shù)流向構(gòu)成比例、各級別就診的次均費(fèi)用、達(dá)到封頂線以上的人數(shù)、達(dá)不到起付線的人數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，同時(shí)還要考慮下年度價(jià)格因素、評估報(bào)銷比例調(diào)整后的就診人次變化，人次流向變化等變化因素，對這些因素進(jìn)行綜合考慮，然后得出適時(shí)、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整補(bǔ)償方案，重新設(shè)定補(bǔ)償范圍，提高補(bǔ)償水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王樂夫，蔡力輝.公共管理學(xué)[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2008：10-11.

[責(zé)任編輯：張濤]endprint