金圣超 卜獻民

·短篇報道·

頸部迷走神經鞘瘤二例

金圣超 卜獻民

迷走神經； 神經鞘瘤； 頸部

病例1，男，31歲。因頸部腫物進行性增大就診。數年前發(fā)現頸部右側腫塊，無明顯不適。7天前行頸部彩超檢查提示右側頸動脈后外側可見3.2 cm×1.6 cm低回聲包塊，外院CT平掃見右頸總動脈后方、甲狀腺右葉外側病灶，大小約2.1 cm×1.4 cm×2.8 cm。體格檢查：右頸部可觸及一腫物，大小約3 cm×2 cm，質軟，邊界清，觸之無壓痛。入院后行頸部增強CT檢查結果提示：右側鎖骨上區(qū)頸內動脈后方見類圓形低密度灶，較大橫截面積約2.2 cm×1.4 cm，增強可見均勻輕度強化，平掃、動脈期及靜脈期CT值分別為41/57/50 Hu，邊緣較清晰，周圍結構未見受侵(圖1a、b、c)。入院第3天行右頸部腫物核除術，取右側胸鎖乳突肌前緣縱行切口，顯露右側頸總動脈、頸靜脈及迷走神經，可見右側迷走神經中下段有一直徑約1.5 cm的腫物(圖2)，完整核除該腫物。術后第7天出院，無手術并發(fā)癥。術后第6天病理結果報告：(頸部)神經鞘瘤。免疫組化:S-100(+);Vimentin(-);SMA(-);Ki-67(<1%+)。

病例2，男，28歲。2周前體檢時發(fā)現右側頸部腫物，外院頸部彩超檢查提示：甲狀腺右葉外側頸動脈與頸靜脈之間低回聲包塊，考慮頸動脈體瘤，纖維瘤。入院體格檢查：頸部右側可觸及大小約3 cm腫物，無壓痛，邊界清，周圍無粘連，不隨吞咽上下移動。復查頸部彩超示：“右頸部頸總動脈與頸內靜脈間見5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm實性腫物，邊界清，內呈不均勻中低回聲，CDFI于腫物內可檢出血流信號。頸部增強CT檢查提示：甲狀腺右葉外側頸動脈與頸靜脈之間圓形低密度包塊，邊界清楚，最大截面約3.7 cm×3.3 cm，平均CT值約24 Hu，增強掃描動脈期強化不均，靜脈期持續(xù)強化，平均CT值升至約43 Hu(圖3a、b、c)。入院第7天行頸部腫物核除術，術中顯露右側頸總動脈、頸靜脈、迷走神經，迷走神經中段有一直徑約4 cm大小腫物(圖4)，將腫物完整核除。

圖1a、b、c分別為病例一頸部增強CT平掃期、動脈期、靜脈期圖2病例一術中所見圖3a、b、c分別為病例二頸部增強CT平掃期、動脈期、靜脈期

術后予單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)神經治療，術后第1天病人無明顯不適，術后第2天開始出現輕微聲音嘶啞。術后第13天出院，出院時聲音嘶啞較前稍有緩解。術后第7天病理結果報告為：(頸部)神經鞘瘤。

討論神經鞘瘤可發(fā)生于軟組織、內臟器官以及脊神經根等處[1]，為神經源性良性腫瘤，惡變幾率約1.09%，對放、化療均不敏感。術前診斷率約為66.9%，確診有賴于術后病理檢查[2]。

超聲檢查在同時見到“液性區(qū)”、“包膜完整”、“鼠尾征”等特征性表現時可對神經鞘瘤做出正確的診斷，同時出現以上特征性表現較少見[3]，因此，超聲在診斷頸部神經鞘瘤時存在劣勢。頸部增強CT可更加清楚的顯示頸部各結構的毗鄰關系，延遲后漸進性強化及頸動脈間隙血管移位征象對診斷頸部迷走神經鞘

瘤并推斷起源神經有價值，頸部迷走神經鞘瘤常使動靜脈分離，表現出“隔瘤不相見”的影像特征[4]。MRI在顯示神經源性腫瘤方面具有一定優(yōu)勢，對于考慮頸部神經鞘瘤可能性大或者無痛性增大的頸部腫塊可完善MRI檢查。在診斷頸部迷走神經鞘瘤時應注意與頸部神經纖維瘤及頸動脈體瘤等鑒別，尤其是發(fā)生于頸動脈分叉水平處的神經鞘瘤可能被誤診為頸動脈體瘤。

手術入路首選胸鎖乳突肌前緣縱行切口，術中應明確其與迷走神經的關系，不可盲目離斷腫瘤上下的組織，以免將迷走神經橫斷，沿神經長軸方向縱行剖開腫瘤表面迷走神經纖維間的的膜狀結構，頸部迷走神經鞘瘤表面光滑，與神經束上的膜狀結構連接疏松，應完整將腫瘤核除，盡量避免銳性分離。腫瘤大體所見一般包膜完整，切面黃白質略軟，局

灶暗紅或局部略呈半透明狀(圖5、6)。鏡下可見瘤細胞梭形，束狀排列，疏密不均，局灶柵欄狀(圖7)。當其鏡下表現不典型時可考慮進一步完善免疫組化檢查。術后應注意病人有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等迷走神經損傷相關并發(fā)癥。

[1] Kumar V，Abbas AK,Aster JC.Robbins Basic Pathology.9thed[M].Philadelphia:W.B.Saunder,2012:811-849.

[2] 徐本義，尹志偉，錢海兵，等.頭頸部神經鞘瘤275例臨床分析[J].中國腫瘤臨床，2004,31(18)：1045-1050.

[3] 袁芳，薛恩生，林禮務，等.超聲檢查在頸部神經鞘瘤診斷中的價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2013,10(4)：326-330.

[4] 龔曉紅，袁玲玲，付傳明，等.MSCT增強掃描對頸部神經鞘瘤的診斷價值[J].CT理論與應用研究，2014,23(3)：521-526.

2017-03-22)

(本文編輯:楊澤平)

讀者·作者·編者

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.011

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外科