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        顱底外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

        2017-10-09 02:25:47蘭青
        臨床外科雜志 2017年9期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        蘭青

        ·專家筆談·

        顱底外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

        蘭青

        顱底外科; 微創(chuàng); 鎖孔手術(shù)

        在微創(chuàng)理念的引領(lǐng)下,顱底外科微創(chuàng)技術(shù)有了很大發(fā)展,鎖孔手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)是其中的代表。樹立微創(chuàng)手術(shù)理念,掌握與時俱進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù),將為顱底外科手術(shù)帶來更好的療效。

        一、顱底鎖孔手術(shù)

        鎖孔手術(shù)是現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)步及條件改善的結(jié)果?;仡櫼睃c開顱的情況發(fā)現(xiàn),打開側(cè)裂后利用的有效空間僅有2 cm左右的范圍,操作空間局限在近顱底的小范圍之內(nèi)。既然如此,我們又為何要將時間和精力浪費在耗時、費力的大范圍開顱上呢?同樣,對三叉神經(jīng)痛或面肌痙攣,術(shù)者多采用小骨窗的方式進(jìn)行微血管減壓,可清晰顯露顱神經(jīng)從腦干端到出顱端的全長,既然有如此好的顯露空間,為何不將此術(shù)式應(yīng)用到后顱窩的腫瘤手術(shù)中呢?著名的神經(jīng)外科專家Sammi多年前在國際微創(chuàng)神經(jīng)外科大會上就認(rèn)為,2 cm左右直徑的顱孔,加上骨窗緣內(nèi)板的磨除,可作為顱底手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

        1.顱底鎖孔手術(shù)適用性:顱底手術(shù)之所以復(fù)雜,關(guān)鍵在于其病灶位置較深,鎖孔手術(shù)適用于位置深在的病灶。通過一個微骨窗的鎖孔入路,到達(dá)深部結(jié)構(gòu)時,因“鎖孔”放大效應(yīng)可獲得一個理想的術(shù)區(qū)視野。顱內(nèi)越是深在的部位,顯微鏡下經(jīng)過一個小骨窗所取得的視野范圍越大,越有利于手術(shù)操作。通過手術(shù)顯微鏡視線角度的轉(zhuǎn)換,還可按需觀察到術(shù)野的各個方位[1]。在現(xiàn)有條件下,已可用較以往更小、更短、更直接、更精準(zhǔn)的入路方式進(jìn)行顱底手術(shù)。

        眉弓鎖孔入路、翼點鎖孔入路、眶外側(cè)鎖孔入路、顳下鎖孔入路、乳突后鎖孔入路、枕下正中鎖孔入路等,無一不是僅保存了顱底部分的微創(chuàng)入路。通常采用4 cm的直切口,2.5 cm左右的小骨窗進(jìn)行手術(shù)。如顳下鎖孔入路雖然小,卻可顯露巖斜區(qū)、天幕緣、海綿竇側(cè)壁、三叉神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)后區(qū)的視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈窗和頸內(nèi)動脈后窗、鞍上垂體柄、鞍背、頸內(nèi)動脈床突上段、后交通動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、基底動脈頂部、橋腦前池、大腦后動脈P2段、小腦上動脈、中腦和腦橋上部的前、側(cè)面等大范圍的區(qū)域[2-3]。適用于治療頸內(nèi)動脈后至內(nèi)聽道前方的巖斜區(qū)及鞍上區(qū)腫瘤。對Willis環(huán)后部動脈瘤,顳下鎖孔入路也是一種良好的選擇,最適用于大腦后動脈的P2段動脈瘤、基底動脈頂端動脈瘤,也可用于小腦前下動脈、小腦上動脈的近端動脈瘤。顳下鎖孔入路還可達(dá)海綿竇側(cè)壁,進(jìn)行大部分海綿竇的手術(shù)。

        2.手術(shù)空間的釋放:顱底手術(shù)的最初手術(shù)設(shè)計不是如何處理病灶,而是如何在最小的腦牽拉暴露的條件下達(dá)到并顯露病灶。手術(shù)的體位及頭位擺放相當(dāng)重要,適當(dāng)?shù)臄[位可使腦部血液回流順暢,顱內(nèi)壓降低;使腦組織因重力關(guān)系自行傾離顱底,減少術(shù)區(qū)顯露時對其的牽拉。在使用脫水劑降顱壓的同時,打開腦池釋放腦脊液,進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓也是病灶處理前的必要步驟。對一些顱內(nèi)巨大占位性疾病,局部腦池已受壓消失,術(shù)中估計難以釋放腦脊液者,也可考慮術(shù)前行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管,術(shù)中抽取腦脊液,降低顱內(nèi)壓[4]。

        3.顱底巨大腫瘤鎖孔手術(shù):對巨大腫瘤來說,常規(guī)手術(shù)時,因病灶周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)眾多,通常采用分塊切除病灶的方法。因此,2.5 cm左右直徑的鎖孔骨窗完全可以滿足此類手術(shù)要求,且不會延長手術(shù)時間。此外,腫瘤本身分塊切除后的手術(shù)殘腔可提供一個全切腫瘤的通道,在瘤內(nèi)減壓以后,可使周邊腫瘤組織逐步游離進(jìn)入中心視野,最終予以全切。在顳下鎖孔入路時,磨除巖尖后可切開天幕處理后顱窩的部分病灶;乳突后鎖孔入路時磨除內(nèi)聽道后壁可切除內(nèi)聽道內(nèi)殘留腫瘤;經(jīng)眉弓或翼點鎖孔入路時,可磨除前床突或沿動眼神經(jīng)走行切開海綿竇,進(jìn)行腫瘤切除。對跨前、中顱窩或中、后顱窩的巨大腫瘤,聯(lián)合鎖孔入路也不失為一種良好選擇,避免了單一入路下操作的復(fù)雜性。內(nèi)鏡的輔助也可使顯微鏡下的手術(shù)盲區(qū)得以清晰觀察,有利于腫瘤全切。

        二、顱底內(nèi)鏡手術(shù)

        1.顱底內(nèi)鏡手術(shù)適用性:神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展,已經(jīng)成為顱底外科的一個重要組成部分。內(nèi)鏡顱底手術(shù)已由當(dāng)初的經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù),逐步擴展到鞍上區(qū)、斜坡、前顱底,并向旁中線顱底腫瘤,如眶上裂眶尖區(qū)、鞍旁海綿竇區(qū)、麥?zhǔn)锨恢酗B底區(qū)、翼腭窩和顳下窩區(qū)、巖斜區(qū)、頸靜脈孔區(qū)等部位拓展[5-8]。以往難以企及的腦干腹側(cè)的海綿狀血管瘤,也在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下得以成功切除[9-10]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)最大的并發(fā)癥在于術(shù)后腦脊液漏,一度發(fā)生率高達(dá)20.0%[11],顱底缺損的完好重建至關(guān)重要[12],近年的文獻(xiàn)報告腦脊液漏的發(fā)生率<3.0%[13-14],尤其是對大的顱底缺損,帶蒂鼻中隔黏膜瓣的應(yīng)用大大減少了腦脊液漏的發(fā)生率。

        2.鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)的選擇:鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)較常規(guī)開顱手術(shù)的優(yōu)越性已得到公認(rèn),但對顱底病灶是選擇鎖孔手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù),這并無標(biāo)準(zhǔn)答案,需根據(jù)病灶特點及手術(shù)者技術(shù)進(jìn)行個體化設(shè)計。大多情況下,鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)均能達(dá)到切除病灶的效果,但并非能做就是最好的方法。對病人個體采用最適合的手術(shù)入路及方法將取得比單一固定模式更為有效的結(jié)果。Linsler 等[15]通過對二種技術(shù)在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較,對腫瘤位于中線部位且局限于二側(cè)頸內(nèi)動脈之間、向上壓迫視交叉者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù);對較大的、向側(cè)方生長及包繞血管的腫瘤采用經(jīng)顱鎖孔手術(shù),在必要時使用內(nèi)鏡進(jìn)行輔助。結(jié)果表明,二種技術(shù)切除腫瘤程度、視力恢復(fù)程度及對內(nèi)分泌功能影響無明顯差異。鎖孔入路雖小,但仍需牽拉額葉,可能會打開額竇、對視交叉進(jìn)行分離操作,對前顱底的腫瘤供血動脈處理較晚。內(nèi)鏡手術(shù)可克服上述缺點,但存在鼻腔內(nèi)操作、嗅覺喪失、腦脊液漏等及側(cè)方顯露不足的缺點。大多數(shù)學(xué)者也按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不同手術(shù)入路的選擇。對直徑>3 cm的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、向上及外側(cè)生長超過視神經(jīng)的鞍區(qū)腦膜瘤,不推薦經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)[16-17]。

        在手術(shù)術(shù)式選擇上遵循從簡、從熟原則,在同樣能取得滿意效果的情況下,采用簡單、熟悉的術(shù)式是最好的選擇。同時需認(rèn)識到對腦組織及相關(guān)結(jié)構(gòu)不顯露即是最好的保護(hù)。術(shù)式的選擇也與手術(shù)的技術(shù)水平密切相關(guān),在二種術(shù)式均能有效掌握的前提下,才有可能進(jìn)行對比選擇。二種技術(shù)的融合及有效選擇可為病人帶來最為有益的治療方案[18-23]。有學(xué)者建議,對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上,必要時結(jié)合經(jīng)顱鎖孔手術(shù),在聯(lián)合入路下減少內(nèi)鏡顱底入路時的過大破壞。如手術(shù)入路側(cè)別不用選擇的話,通常采用左側(cè)眉弓鎖孔入路,頭部右偏20度,進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時不用改變頭位,術(shù)者可在病人右側(cè)旁進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù),也可二組手術(shù)者在二端同時操作[24]。經(jīng)顱鎖孔手術(shù)的致殘率并不比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)高,對腦組織的輕微牽拉,很少會引起不良后果,也不應(yīng)成為該術(shù)式的主要爭論點。內(nèi)鏡手術(shù)同樣可以在鎖孔入路下經(jīng)顱進(jìn)行[25-26]。

        三、3D打印顱底病灶實體模型的臨床應(yīng)用

        現(xiàn)代信息技術(shù)使顱腦結(jié)構(gòu)的計算機三維重建成為可能,可在計算機環(huán)境下對其進(jìn)行處理、操作和分析,也可在計算機的虛擬現(xiàn)實模型中進(jìn)行復(fù)雜病變的模擬手術(shù)。但在此虛擬模型上缺乏有效的實體觀感,難以提供有效的手術(shù)操作方法,也缺乏立體綜合分析能力,模擬手術(shù)效果還差強人意。

        1.3D打印顱底病變實體模型臨床意義:顱底手術(shù)復(fù)雜且高風(fēng)險,如能在顱底病變實體模型上進(jìn)行模擬手術(shù)將大大提高手術(shù)效果。3D打印技術(shù)的發(fā)展為顱腦病灶實體模型的建立提供了基礎(chǔ)。通過3D打印機逐層打印的方式,可將顱腦組織影像的虛擬可視化模型進(jìn)行實體化打印,建立可直觀立體觀察、可進(jìn)行實際手術(shù)操作的顱腦病變實體模型,有助于術(shù)前手術(shù)入路選擇、手術(shù)風(fēng)險的規(guī)避、模擬手術(shù)的開展,并有望替代尸頭標(biāo)本的解剖研究。動脈瘤顱腦模型可直觀體現(xiàn)動脈瘤與周邊組織關(guān)系,可在模擬手術(shù)中,選擇最佳的手術(shù)入路,并探討前床突磨除的必要性及對側(cè)入路的可行性;在顱腦腫瘤實體模型上,不僅能立體觀察腫瘤周邊神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu),還可以將顱骨以透明樹脂進(jìn)行打印,透過巖骨觀看破壞了巖骨的腫瘤在巖骨內(nèi)部與頸內(nèi)動脈巖骨段的空間關(guān)系;可將手術(shù)中無法識別的錐體束、視輻射、功能區(qū)等在實體模型中打印出來,從而在術(shù)前設(shè)計中排除在手術(shù)通道之外;還可對顱內(nèi)巨大腫瘤設(shè)計聯(lián)合鎖孔入路,避開功能區(qū)進(jìn)行腫瘤全切除。顱腦實體模型提供的這些幫助,極大地提高了手術(shù)的安全性[27-29]。

        2.3D打印顱底病變實體模型臨床應(yīng)用實例:在1例左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)前,根據(jù)其影像學(xué)資料(圖1)利用3D打印技術(shù)建立了病人的顱腦病灶實體模型(圖2)。該巖斜區(qū)腫瘤跨中、后顱窩生長,同時累及海綿竇,緊貼腦干,手術(shù)風(fēng)險較大。為一期切除腫瘤,采用顳下鎖孔入路最為適合,但術(shù)中需切開天幕,并磨除部分巖骨尖,以顯露后顱窩部分腫瘤。通過3D打印模型模擬手術(shù),可以驗證顳下鎖孔入路全切腫瘤的可行性,明確巖骨尖需要磨除的部位及范圍,提高術(shù)中對腫瘤鄰近血管的保護(hù)技術(shù)(圖3)。模擬手術(shù)歷時2小時多,使用激光刀進(jìn)行腫瘤切除,使用電鉆進(jìn)行巖骨尖磨除。通過模擬手術(shù),確定了頭位下傾的最佳角度,以最少的顳底牽拉,到達(dá)天幕緣。在磨除巖骨尖前,感覺腫瘤已基本切除,直視下無腫瘤殘留,但下方觀察發(fā)現(xiàn)仍有少量腫瘤被巖骨阻擋在視線之外,僅需磨除少量巖骨尖骨質(zhì)即可全切腫瘤。腫瘤與大腦后動脈、基底動脈均有粘連,與海綿竇段頸內(nèi)動脈緊鄰,從模擬手術(shù)中體會到在腫瘤切除到某個程度時,需注意對鄰近血管的保護(hù),同時進(jìn)行了將血管與粘連腫瘤間的分離,并在粘連緊密時利用激光刀汽化腫瘤并良好保留血管。

        A~C:術(shù)前;D~F:術(shù)后

        圖1左側(cè)巖斜區(qū)跨中、后顱窩三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)前后MRI

        A、B:分塊切除腫瘤;C、D:磨除巖尖;E、F:切除海綿竇處腫瘤

        手術(shù)采用左側(cè)顳下鎖孔入路,見小腦幕隆起變薄,切開小腦幕顯露腫瘤組織,腫瘤質(zhì)地中等,血供較豐富,與周圍組織有明確邊界。以磨鉆磨除巖骨尖骨質(zhì)約10 mm×5 mm×3 mm,以CUSA、激光刀及雙極電凝分塊切除腫瘤組織共5 cm×3.5 cm×3 cm;腫瘤部分長入海綿竇內(nèi),予以切除,頸內(nèi)動脈海綿竇段保護(hù)良好。腫瘤起源于三叉神經(jīng)中段,起源處質(zhì)硬,向內(nèi)側(cè)明顯推壓腦干;予分離后完整切除腫瘤組織,三叉神經(jīng)保留完好。巖骨尖磨除處骨蠟涂擦后,取左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)脂肪、筋膜及肌肉組織修補,生物膠固定。術(shù)后1天左側(cè)眼球外展較右側(cè)稍差,左側(cè)角膜反射遲鈍,口角稍有左偏,伸舌左偏。腫瘤病理診斷為神經(jīng)鞘瘤,術(shù)后第2天復(fù)查MR示腫瘤切除完全(圖1)。6個月后隨訪,上述病癥均已消失,無不適主訴。

        該例巖斜區(qū)神經(jīng)鞘瘤經(jīng)顳下鎖孔入路全切除的過程充分體現(xiàn)了術(shù)前詳盡設(shè)計及顱腦實體模型模擬手術(shù)的意義,也驗證了顱底腫瘤鎖孔手術(shù)的可行性及良好治療效果。

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        2017-08-01)

        (本文編輯:楊澤平)

        10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.002

        江蘇省社會發(fā)展資助項目(BE2016668);江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)資助項目(ZDXKB2016021)

        215004 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

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