陳士新， 趙永昌

(陜西省漢中3201醫(yī)院， 陜西 漢中 723000)

子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療瘢痕子宮切口妊娠的療效及血β-hCG水平恢復時間分析

陳士新， 趙永昌

(陜西省漢中3201醫(yī)院， 陜西 漢中723000)

目的探討子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery emboligation, UAE)聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療瘢痕子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)的療效及對血β-hCG水平恢復時間的影響。方法選取2014年4月至2016年12月CSP患者94例為研究對象，將以上患者分為觀察組和對照組。對照組64例，肌肉注射氨甲喋呤，超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)，觀察組30例，行UAE術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下行妊娠胚清除術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、住院時間、不良反應。術(shù)后隨訪3個月，復查兩組患者血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)復潮時間、是否有月經(jīng)量減少現(xiàn)象。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、住院時間分別為(38.38±13.26)mL、(6.32±2.08)d，顯著短于或少于對照組(P<0.05)；觀察組發(fā)熱或腹痛發(fā)生率為89.06%，顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間為(18.29±56.21)d,顯著短于對照組(P<0.05)，月經(jīng)復潮時間和月經(jīng)量減少發(fā)生率分別是(27.70±18.43)d和3.13%，顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療CSP，可明顯縮短住院時間，血β-HCG水平可在較短時間內(nèi)恢復正常，治療療效較為顯著。

子宮動脈栓塞術(shù)； 腹腔鏡； 妊娠胚清除術(shù)； 切口妊娠； 血β-hCG

瘢痕子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，并被子宮肌纖維和瘢痕妊娠纖維包裹在內(nèi)，屬于異位妊娠，發(fā)生概率較低，但隨著剖宮產(chǎn)增多，CSP發(fā)病人數(shù)也逐年增多[1]。CSP患者切口疤痕肌壁相對薄弱，容易發(fā)生大出血或子宮破裂，嚴重威脅患者生命[2]。早期診斷和正確處理不僅可減少并發(fā)癥發(fā)生，還可保全患者生育能力[3]。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery emboligation, UAE)和腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)是目前治療CSP常用微創(chuàng)手術(shù)，本研究采用UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療CSP，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月至2016年12月本院收治的CSP患者94例為研究對象，采用簡單隨機法將患者分為觀察組和對照組。。觀察組64例，年齡23～36歲，平均年齡(28.75±5.04)歲，受孕次數(shù)2～5次，平均(3.02±0.66)次，分娩次數(shù)1～3次，平均(1.73±0.38)次，停經(jīng)時間36～77d，平均(42.87±6.15)d，距前次剖宮產(chǎn)時間5.5～35個月，平均(14.83±5.62)個月，β-HCG值5700～62012IU/L,平均(18582.26±12140.25)IU/L，病灶直徑2.05～5.38cm,平均(3.44±0.98)cm。對照組30例，年齡22～38歲，平均年齡(28.91±5.32)歲，受孕次數(shù)2～6次，平均(3.77±0.93)次，分娩次數(shù)1～3次，平均(1.96±0.44)次，停經(jīng)時間35～79d，平均(43.61±6.46)d，發(fā)病時間6～36個月，平均(15.05±5.66)個月，β-HCG值5304～68403IU/L,平均(18154.67±11520.36)IU/L，病灶直徑2.11～5.52cm,平均(3.53±1.04)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。納入標準：①均經(jīng)彩超、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)、婦科檢查確診,符合CSP診斷標準[4];②前次剖宮產(chǎn)均為子宮下端橫位切口;③血β-HCG超過5000IU/L;④自愿簽署知情同意書者。排除標準：①伴有嚴重心血管、呼吸消化系統(tǒng)疾病;②手術(shù)禁忌癥者;③具有精神疾病史者;④不愿配合研究者。

1.2方法：對照組患者肌肉注射氨甲喋呤[Pfizer (Perth) Pty Limited，國藥準字H20120442]75mg/次，口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H10950202)25mg/次，2次/d,連續(xù)5d。治療7d后，檢查血β-HCG，若下降幅度未超過50%，追加注射氨甲喋呤1次，總量控制在200mg以內(nèi)。定期對患者進行血β-HCG檢測以及彩超檢查，子宮局部無明顯出血時，擇期在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。

觀察組患者術(shù)前備血并行碘過敏檢查，開放靜脈通道，監(jiān)測心電。右側(cè)股動脈穿刺成功后，采用0.035英寸導絲引導5.0FCobra導管鞘進入5F動脈導管，對髂內(nèi)動脈造影以了解子宮動脈供血情況和開口走向，分別進行雙側(cè)子宮動脈插管。然后對子宮動脈造影，在確認靶血管后，灌注氨甲喋呤100mg～300mg。采用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈至動脈血流停止，經(jīng)造影確認后拔管。UAE手術(shù)完畢后，壓迫穿刺點15min左右，并加壓包扎，制動穿刺點側(cè)下肢。UAE術(shù)后48h之內(nèi)，在腹腔鏡下行妊娠胚清除術(shù)。全身麻醉滿意后，腹部置孔，氣腹壓力控制在13mmHg以內(nèi)，在腹腔鏡下探查，采用電刀在腹腔鏡下切除病變組織，鉗夾取出，并采用球形電極電凝止血，清除宮腔內(nèi)凝血塊，切口處采用可吸收線間斷縫合。術(shù)后采用抗生素治療3d，肌內(nèi)注射止血藥1次，每2d肌內(nèi)注射縮宮素10U。對于手術(shù)切除病灶面積較大患者，應置留宮腔氣囊6d左右，然后每2d肌內(nèi)注射縮宮素10U。

1.3觀察指標：觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、住院時間、不良反應(腹痛、白細胞下降、發(fā)熱等)。術(shù)后隨訪3個月，復查兩組患者血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)復潮時間、是否有月經(jīng)量減少現(xiàn)象。β-HCG使用羅氏ECL2010全自動電化學發(fā)光免疫分析儀分析，采集3mL空腹靜脈血并分離血清，分析步驟按照德國羅氏診斷有限公司提供檢驗標準。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較：觀察組手術(shù)時間和住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2兩組術(shù)后不良反應比較：觀察組白細胞下降發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組發(fā)熱發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應比較n(%)

表3 兩組隨訪情況比較

2.3兩組隨訪情況比較：觀察組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間和月經(jīng)復潮時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組月經(jīng)量減少發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

CSP是發(fā)生率較低的特殊異位妊娠，前次剖宮產(chǎn)孕婦需在早期進超聲檢查，觀察孕囊與子宮切口位置關系，可疑患者進一步MRI或CT檢查確診，若為CSP，建議早期終止妊娠。當子宮切口肌層厚度超過0.5cm、孕周8周以內(nèi)時，可直接進行人流手術(shù)，當子宮肌層厚度不足0.5cm時，治療方法不當，容易導致子宮穿孔、陰道大出血[5,6]。CSP治療方法有保守治療(肌內(nèi)、靜脈或妊娠囊內(nèi)注射氨甲喋呤)、介入性治療(UAE術(shù))和手術(shù)治療(經(jīng)陰道、內(nèi)鏡瘢痕妊娠胚清除術(shù))[7]。CSP治療最終目的是清除妊娠組織，不損傷患者生育能力。

本研究對CSP患者采用UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療，在妊娠胚清除術(shù)前先進行UAE和肌內(nèi)注射氨甲喋呤處理，UAE可通過子宮動脈內(nèi)注入栓塞物質(zhì)阻斷血流，減少病灶供血，氨甲喋呤可殺死滋養(yǎng)細胞，兩者共同施行不僅抑制病灶生長，降低出血風險，還降低了轉(zhuǎn)開腹手術(shù)機率，使手術(shù)成功率明顯提高。血β-HCG水平降低至1000IU/L(胚胎基本喪失活性)時，是手術(shù)治療的最佳時機[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、住院時間分別是(38.38±13.26)mL和(6.32±2.08)d，均顯著優(yōu)于對照組。提示UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療，傷口小且出血量少，術(shù)后恢復較快，住院時間較短。原因可能在于：①UAE采用的明膠海綿顆粒迅速栓塞子宮動脈，及時止血，減少出血量②腹腔鏡下進行妊娠胚清除術(shù)，可在腹腔鏡放大作用下，清楚直觀地觀察到孕囊大小、位置以及周圍血管分情況，徹底將妊娠組織清除，并減少對子宮組織的損傷③腹腔鏡采用的CO2氣腹可封閉血管，具有一定止血作用，同時高頻電凝也可有效止血，減少術(shù)中出血量④氨甲喋呤是一種葉酸拮抗劑，通過干擾滋養(yǎng)細胞DNA合成抑制其生長，從而阻斷胚胎進一步發(fā)育[9～11]。觀察組發(fā)熱或腹痛發(fā)生率為89.06%，明顯高于對照組，這與觀察組采用UAE術(shù)有關，UAE術(shù)后由于局部或周圍組織缺血，會出現(xiàn)發(fā)熱、腹部疼痛等現(xiàn)象。雖然UAE術(shù)會引起較多患者發(fā)熱或疼痛反應，但其治療療效仍得到廣泛認可[12]。

β-HCG是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的糖蛋白，妊娠終止成功后，血β-HCG會降低至正常水平，若殘存有妊娠組織或滋養(yǎng)細胞，血β-HCG水平則持續(xù)維持較高水平，所以在CSP治療后監(jiān)測血β-HCG變化可以用于評價治療效果[13]。本研究中，觀察組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間和月經(jīng)復潮時間分別為(18.29±6.21)d和(27.70±18.43)d，顯著短于對照組，月經(jīng)量減少發(fā)生率為4.26%，顯著低于對照組。提示UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療，血β-HCG可較快恢復正常水平，療效較為顯著，且對月經(jīng)影響較小，這與UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)清除妊娠組織徹底有關。

綜上所述，UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療CSP患者，傷口小、出血少、住院時間短，血β-HCG可在較短時間內(nèi)恢復正常水平，對于出血風險大的CSP患者，治療效果較優(yōu)。

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1006-6233(2017)09-1534-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.038

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號：2014JM3254)

趙永昌， 李彩霞， 于曉霞， 李 強， 冷保山， 余雪峰， 邱 蕾