程 周， 廖小卒， 王立強(qiáng)， 陳 勇， 黃錫強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院， 廣東 中山 528400)

右美托咪定對(duì)高血壓患者全身麻醉拔管期心率收縮壓乘積和血壓心率比值的影響

程 周， 廖小卒， 王立強(qiáng)， 陳 勇， 黃錫強(qiáng)

(廣東省中山市人民醫(yī)院， 廣東 中山528400)

目的觀察右美托咪定對(duì)高血壓患者全身麻醉拔管期心率收縮壓乘積(RPP)和血壓心率比值(PRQ)的影響。方法選擇97例需行全麻手術(shù)且合并有高血壓的患者作為研究對(duì)象，所有患者均給予常規(guī)麻醉，隨機(jī)將其分為兩組，觀察組(n=49)在術(shù)前30min靜脈注射0.5μg/kg右美托咪定，對(duì)照組(n=48)在相同時(shí)刻靜脈注射等量生理鹽水，對(duì)比兩組患者給藥前(T0)、拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5min(T3)、拔管后10min(T4)的HR、SBP、DBP、MAP等指標(biāo)，計(jì)算RPP和PRQ差異情況。結(jié)果觀察組T1、T2時(shí)的HR顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的T1～T4的RPP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，但兩組T0～T4的PRQ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組患者在研究時(shí)間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論右美托咪定可以有效降低高血壓患者全身麻醉拔管期的RPP，保證更好的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性和更低的心血管反應(yīng)，提高拔管質(zhì)量。

全身麻醉； 高血壓； 右美托咪定； 心率收縮壓乘積； 血壓心率比值

全身麻醉患者蘇醒之后實(shí)施氣管拔管會(huì)對(duì)患者造成較為強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，進(jìn)而引起患者心率加快、血壓波動(dòng)和躁動(dòng)，高血壓患者發(fā)生此類情況的幾率更高，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致高血壓腦病、腦出血、心肌梗死、心肌缺血、心力衰竭等心腦血管意外[1]，直接影響患者預(yù)后。平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是高血壓患者全麻蘇醒期氣管拔管的重要條件[2]。右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，能夠通過(guò)作用于外周α2腎上腺素和中樞神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺釋放產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及減輕氣管插管時(shí)血壓升高、心率加快等作用[3]。有研究[4]表明，靜脈注射≥0.5μg/kg右美托咪定用于原發(fā)性高血壓患者全麻術(shù)后拔管能夠有效控制心率和血壓波動(dòng)，降低應(yīng)激性血壓升高發(fā)生率。心率收縮壓乘積(RPP)和血壓心率比值(PRQ)是兩項(xiàng)能夠間接反映機(jī)體內(nèi)心肌氧供需平衡狀態(tài)的指標(biāo)，了解RPP、PRQ的波動(dòng)情況可以讓我們判斷血壓患者心肌氧供需失衡程度。本研究觀察了右美托咪定對(duì)高血壓患者全身麻醉拔管期RPP和PRQ的影響，評(píng)價(jià)了其改善高血壓患者全麻拔管期心肌氧供需的可能性?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年2月至2017年2月于我院行全麻手術(shù)且合并有高血壓的97例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血壓高于139/90mmHg，術(shù)前經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，血壓控制良好；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重心律失常、肺功能嚴(yán)重障礙者；②已知鹽酸右美托咪啶過(guò)敏者；③認(rèn)知功能障礙患者；④糖尿病患者；⑤術(shù)中實(shí)行控制性降壓和等容血液稀釋者；⑥術(shù)中失血≥400mL者；⑦發(fā)生意外事件以及未完成規(guī)定觀察內(nèi)容者。采用分層隨機(jī)分組法將所有患者分配為對(duì)照組(n=48)和觀察組(n=49)。對(duì)照組中，男性29例，女性19例；年齡40～58歲，平均(45.5±4.7)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)16例；高血壓病程1～11年，平均(4.6±1.4)歲。觀察組中，男性31例，女性18例；年齡44～59歲，平均(45.7±4.5)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)16例；高血壓病程1～10年，平均(4.4±1.5)歲。兩組患者在性別、ASA分級(jí)、病程等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法:兩組患者入室之后均進(jìn)行心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等常規(guī)生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)。依次靜脈注射0.08mg/kg咪達(dá)唑侖、3μg/kg芬太尼、1mg/kg丙泊酚、0.15mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)完畢之后行氣管插管，常規(guī)接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈輸注2～4mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、1%～2%七氟醚吸入維持麻醉，同時(shí)間斷靜脈注射0.1mg/kg順式阿曲庫(kù)銨間維持肌松。觀察組患者在術(shù)前30min靜脈注射0.5μg/kg右美托咪定，對(duì)照組患者在相同時(shí)刻靜脈注射等量生理鹽水。術(shù)畢，患者清醒后，在保持自主呼吸、血氧飽和度(SpO2)>95%、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)<45mmHg的條件下行氣管拔管。

1.3觀察內(nèi)容:記錄兩組患者給藥前(T0)、拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5min(T3)、拔管后10min(T4)的HR、SBP、DBP、MAP等指標(biāo)，并計(jì)算5個(gè)不同時(shí)刻的RPP和PRQ差異情況。其中，RPP=SBP×HR，PRQ=MAP/HR。同時(shí)，觀察兩組患者蘇醒至拔管后的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、心律失常等。

2 結(jié) 果

2.1拔管期相關(guān)指標(biāo):觀察組T1、T2時(shí)的HR顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的T1～T4的RPP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，但兩組T0～T4的PRQ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2不良反應(yīng):兩組患者在研究時(shí)間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 兩組患者拔管期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與觀察組對(duì)應(yīng)時(shí)刻比較，①P均<0.05；與觀察組對(duì)應(yīng)時(shí)刻比較，②③④P均<0.05；與觀察組對(duì)應(yīng)時(shí)刻比較，⑤P均<0.05

3 討 論

麻醉蘇醒、拔管等機(jī)械刺激以及手術(shù)切口疼痛是全身麻醉拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的三個(gè)主要原因。首先，全身麻醉氣管拔管期是麻醉藥物作用即將過(guò)去、患者意識(shí)逐漸恢復(fù)的階段，麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用解除，患者血壓會(huì)隨心排量增加的情況下出現(xiàn)一過(guò)性增高[5]，若患者伴有高血壓、心臟病，則此類情況更甚；其次，患者恢復(fù)自主呼吸之后，氣道反應(yīng)性增高，拔管等機(jī)械刺激常常會(huì)導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)[6]；最后，手術(shù)切口疼痛易導(dǎo)致患者嗆咳、躁動(dòng)，增加心血管副反應(yīng)[7]。對(duì)于合并有高血壓的患者而言，全身麻醉氣管拔管會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，顯著增加的心肺負(fù)荷會(huì)提高患者術(shù)后并發(fā)癥、心腦血管不良事件的發(fā)生率，對(duì)患者的蘇醒質(zhì)量、手術(shù)轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生直接影響。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡導(dǎo)致的兒茶酚胺含量增加尤其是腎上腺素對(duì)中樞神經(jīng)的興奮作用是發(fā)生全身麻醉拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的重要內(nèi)因[8]。相關(guān)研究結(jié)果[9]證實(shí)，處于全身麻醉拔管期的患者，其體內(nèi)血漿E、NE水平顯著上升，交感神經(jīng)也處于過(guò)度興奮狀態(tài)。心臟方面，上升的血漿E、NE水平和興奮的交感神經(jīng)會(huì)增強(qiáng)竇房結(jié)和潛在起搏點(diǎn)的自律性，產(chǎn)生異位心律或心率加速[10]；外周血管方面，上升的血漿E、NE水平和興奮的交感神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致血管收縮，增加體循環(huán)阻力增加，造成動(dòng)脈壓上升，靜脈回心血流增加，增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)[11]。

α2受體激動(dòng)劑在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛，通過(guò)發(fā)揮交感神經(jīng)阻滯作用，它能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。作為一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，右美托咪啶不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，且心血管不良反應(yīng)更低。雙相、劑量與速度依賴性是右美托咪啶調(diào)控血壓的顯著特點(diǎn)[12]：高劑量(≥1μg/kg)靜注右美托咪啶，此時(shí)血管平滑肌的α2B受體為主要作用對(duì)象，會(huì)表現(xiàn)反射性的心率下降和血壓升高；低劑量或緩慢靜注右美托咪啶時(shí)，延髓血管舒縮中樞的突觸前α2受體則為主要作用對(duì)象，交感神經(jīng)興奮度和去甲腎上腺素釋放水平均會(huì)得到抑制，表現(xiàn)在心率和血壓的下降。持續(xù)緩慢、小劑量給予右美托咪啶利于維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

在本研究中，觀察組T1、T2時(shí)的HR顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，改結(jié)果說(shuō)明右美托咪啶有效改善了患者拔管期間的血流動(dòng)力指標(biāo)的波動(dòng)，保證了更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；RPP、PRQ是心肌耗氧量指標(biāo)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組T1～T4的RPP顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示右美托咪啶在拔管期間對(duì)患者的心肌氧供需平衡起到了穩(wěn)定作用。另外，兩組患者在研究時(shí)間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究認(rèn)為，右美托咪定可以有效降低高血壓患者全身麻醉拔管期的RPP，保證更好的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性和更低的心血管反應(yīng)，提高拔管質(zhì)量。

[1] 梁維，熊威威，王華.低劑量右美托咪定對(duì)全麻高血壓手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和麻醉效果的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18(10)：1211～1213.

[2] 康于慶，冷玉芳，薛興，等.右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻氣管拔管反應(yīng)及蘇醒時(shí)間的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8)：800～802.

[3] 李繼周，薛利軍，邊步榮，等.右美托咪定預(yù)防腹腔鏡子宮切除術(shù)患者麻醉并發(fā)癥的臨床研究[J].中國(guó)臨床研究，2015，28(2)：217～219.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1024～1026.

[5] 夏勇軍，李軍鵬，李萌，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛對(duì)老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(7)：647～651.

[6] 羅穎，周小蓮，金芊芊，等.右美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒時(shí)間的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(2)：171～173.

[7] 戴雙波，古妙寧，齊娟.右美托咪定對(duì)高血壓患者全身麻醉拔管期RPP和PRQ的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(2)：125～127.

[8] 林麗，陸元霄，邵秀霞.右美托咪定改善高血壓患者全麻拔管期RPP和PRQ初步評(píng)價(jià)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015，13(2)：184～187.

[9] 顧國(guó)華，馮兆明，朱俊峰.右美托咪定對(duì)老年高血壓患者圍術(shù)期心肌的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8)：797～798.

[10] 高靜丹.右美托咪定對(duì)老年患者全身麻醉拔管期的血壓心率比值影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(2)：261～263.

[11] 李淑霞，楊亞琴，張麗霞.右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻氣管拔管期RPP、PRQ和蘇醒時(shí)間的影響[J].中國(guó)臨床研究，2016，29(5)：650～652.

[12] 尹加林，戴瓊艷，謝欣怡，等.麻醉恢復(fù)期的管理專輯三種不同劑量右美托咪定對(duì)全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(10)：941～945.

Beauty'sMicrophonesSetRightDecannulationPeriodofGeneralAnesthesiainPatientswithHighBloodPressureHeartRate,SystolicBloodPressureProduct(RPP)Ratio(PRQ)theInfluenceofHeartRateandBloodPressure

CHENGZhou,LIAOXiaozu,WANGLijiang,etal

(ThePeople'sHospitalofZhongshan,GuandongZhongshan528400,China)

Objective:To observe the tora microphones set decannulation period of general anesthesia in patients with high blood pressure heart rate, systolic blood pressure product (RPP) ratio (PRQ) the effects of heart rate and blood pressure.MethodChoose 97 cases of general anesthesia, surgery combined with hypertension patients as the research object, all the patients were given general anesthesia, it can be divided into two groups at random, the observation group (n = 49) in preoperative 30 min intravenous 0.5 mu g/kg right beautiful mi set, the control group (n = 48) intravenous injection amount of normal saline in the same time, compared two groups of patients with medication (T0), tube drawing before (T1), when the tube drawing (T2), 5 min after extubation (T3), 10 min after extubation (T4) HR, SBP, DBP, MAP and other indicators, calculate the RPP and PRQ differences.ResultsObservation group T1, T2 of HR was significantly lower than control group (P < 0.05), T1, T2, T3, SBP, DBP, MAP was significantly lower than the control group (P < 0.05);Observation group of T1 ～ T4 RPP was significantly lower than the control group (P < 0.05), but the T0 ～ T4 PRQ was similar between the two groups had no statistical significance (P > 0.05);Two groups of patients in the study were no serious adverse reaction.ConclusionRight beautiful mi set which can effectively reduce the high blood pressure patients decannulation period of general anesthesia RPP, guarantee better stability and lower cardiovascular hemodynamic parameters reaction, improve the quality of tube drawing.

General anesthesia; High blood pressure; Beauty's right of egypt; Product of heart rate systolic blood pressure; Blood pressure heart rate ratio

1006-6233(2017)09-1487-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.023

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目，(編號(hào)：20102C159)