周春龍， 張利兵， 郭浪濤， 徐曉燕， 付 強(qiáng)

(1.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科， 四川 成都 610091 2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科， 四川 成都 610000)

先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

周春龍1， 張利兵1， 郭浪濤1， 徐曉燕1， 付 強(qiáng)2

(1.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科， 四川 成都6100912.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科， 四川 成都610000)

目的探究先天性先臟病患者CPB(體外循環(huán))后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法選取本院2016年1月至2017年1月期間接收的98例先天性心臟病患兒病例資料，所有患兒均行手術(shù)治療，CPB后有45例出現(xiàn)低氧血癥，其余53例未出現(xiàn)低氧血癥，經(jīng)單因素及Logistic多因素回歸分析CPB后低氧血癥危險(xiǎn)因素。結(jié)果低氧血癥組患兒術(shù)后2h、6h以及12h和24hPaO2/FiO2水平均顯著低于非低氧血癥組，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)行單因素分析可見，低氧血癥組和非低氧血癥組患兒的年齡、體重、術(shù)前存在右向左分流、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、術(shù)中機(jī)械通氣模式差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡小、肥胖以及術(shù)前合并右向左分流及肺動(dòng)脈高壓是誘發(fā)先天性心臟病CPB后低氧血癥的高危因素。結(jié)論先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥的發(fā)生和患兒的低齡、肥胖以及術(shù)前合并右向左分流及肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)。

先天性心臟??； CPB； 低氧血癥； 危險(xiǎn)因素

先天性心臟病體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)癥較多，雖大多數(shù)未見典型臨床表現(xiàn)，但一旦發(fā)生將延長患兒住院時(shí)間，繼而增加醫(yī)療費(fèi)用，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，應(yīng)得到臨床醫(yī)生廣泛重視[1]?；仡櫧鼛啄晗嚓P(guān)文獻(xiàn)[2,3]發(fā)現(xiàn)，CPB術(shù)后低氧血癥發(fā)生率仍居高不下，相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)30.6%，并進(jìn)一步分析提出，患兒年齡、CPB時(shí)間、既往手術(shù)史等是低氧血癥發(fā)生的高危因素。但也有研究者[4]持不同觀點(diǎn)，表示低體重先天性心臟病患兒CPB后更易并發(fā)低氧血癥。目前臨床有關(guān)先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒于此，本文特通過單因素和多因素Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，詳細(xì)內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2016年1月至2017年1月期間接收的98例先天性心臟病患兒病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬知情、同意，并簽訂知情同意書；病例資料完整；排除主動(dòng)脈縮窄治療等根治手術(shù)治療、姑息手術(shù)治療、術(shù)前合并呼吸功能不全者、術(shù)中TEE或術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示殘留右向左分流；排除其他重要臟器功能障礙者；所有患兒均行手術(shù)治療，CPB后有45例出現(xiàn)低氧血癥(男性患兒26例，女性患兒19例，年齡在0～26個(gè)月，平均5.05±0.25個(gè)月，體重在4～24kg)，其余53例未出現(xiàn)低氧血癥(男性患兒29例，女性患兒24例，年齡在1～25個(gè)月，平均5.98±1.05個(gè)月，體重在3～32kg)。兩組患兒一般資料比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2方法：所有患兒入院后均行手術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)后開放外周靜脈壓，予以0.1mg/kg咪唑安定+10μg/kg芬太尼+0.6mg/kg羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉，然后行氣管插管。連接Drager Fabious麻醉劑機(jī)械通氣(60%空氣-氧氣混合)，參數(shù)設(shè)置：潮氣量10～15mL/kg，呼吸比1：1.5～2.0，通氣頻率為16～28次/min，呼氣CO2分壓保持35～45mmHg。檢測(cè)橈動(dòng)脈(或股動(dòng)脈)血壓及血?dú)夥治觥ｓw外循環(huán)采用德國進(jìn)口的Maquel Jostra HL20心肺機(jī)。脫機(jī)前常規(guī)進(jìn)行手動(dòng)通氣3～5次，手動(dòng)復(fù)張通氣峰壓應(yīng)維持在20～30cmH2O。低氧血癥判定標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2<300，氧合指數(shù)在200～300為中度，<100為重度[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2比較：觀察患者術(shù)后PaO2/FiO2發(fā)現(xiàn)，低氧血癥組患者術(shù)后2h、6h以及12h和24hPaO2/FiO2水平均低于非低氧血癥組，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2比較

2.2先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生單因素分析：CPB后發(fā)生低氧血癥患兒和未發(fā)生低氧血癥的患者年齡、體重、術(shù)前存在右向左分流、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、機(jī)械通氣模式選取資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析見表2。

2.3先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生的Logistic多因素回歸分析：CPB后低氧血癥為因變量，年齡(≤6歲為0，6～12歲為1，≥12歲為2)、BMI、術(shù)前存在右向左分流(存在=0，不存在=1)、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓(存在=0，不存在=1)、術(shù)中PCV通氣模式(VCV=0，PCV=1)為自變量，經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡下、低體重以及術(shù)前合并右向左分流及肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生的高危因素，詳細(xì)分析見表3。

表2 先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生單因素分析n(%)

表3 先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

注：*表示和年齡≤6歲相比較

3 討 論

先天性心臟病是小兒常見先天性畸形的一種，約占全部先天性疾病的28%。其是指在胚胎發(fā)育時(shí)由于心臟大血管形成障礙，或發(fā)育異常等造成的心臟解剖結(jié)構(gòu)異常[6]。少部分患兒可在5歲之前自愈，一部分患兒病變輕微或?qū)ρh(huán)功能未造成嚴(yán)重的影響，所以臨床不予治療，但絕大多數(shù)患兒需要手術(shù)矯正畸形[7]。并且隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，術(shù)后效果得到很大進(jìn)步，術(shù)后大多數(shù)可恢復(fù)至和常人無異[8]。但術(shù)后低氧血癥至今難以避免，加之患兒年齡較小，呼吸中樞發(fā)育上不成熟，尤其是一些新生兒和嬰兒，體外循環(huán)后更加容易發(fā)生氣體交換異常以及呼吸阻力改變，如肺內(nèi)分流增加、肺血管阻力增加等。因此，明確先天性心臟病患兒體外循環(huán)后低氧血癥誘導(dǎo)因素，可提高預(yù)后[9]。相關(guān)文獻(xiàn)表示[10]，先天性心臟病患者的年齡是唯一既影響肺順應(yīng)性又影響總呼吸阻力的因素。而術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓的患兒，在體外循環(huán)后往往出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，相關(guān)機(jī)制可能為：阻力增加，肺血管增粗，壓迫氣道，阻礙氣體的交換；肺血管及支氣管平滑肌肥大、收縮均可造成支氣管收縮，加之存在肺動(dòng)脈高壓的患兒術(shù)前的容量超負(fù)荷，極易造成術(shù)后左房壓力升高，持續(xù)發(fā)揮在那繼而導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。健康的肺組織是保證呼吸功能正常的基礎(chǔ)和前提，若患兒在術(shù)前便合并肺組織損傷，則術(shù)后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11,12]。并且在本次研究中也可見，體外循環(huán)后低氧血癥組術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓的患兒比例明顯高于非低氧血癥組。某項(xiàng)[13]先天性心臟病患兒體外循環(huán)后低氧血癥發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析研究顯示，術(shù)前存在右向左分流患兒，術(shù)后低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著較高。在本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，低氧血癥組中高達(dá)64.44%患兒術(shù)前合并右向左分流，而未發(fā)生低氧血癥的患兒中僅24.53%患兒術(shù)前存在右向左分流。本研究和馮靖[14]等的一項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果相符，在該項(xiàng)研究中表示，術(shù)前合并癥對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響較大，研究者表示，在行心臟手術(shù)前應(yīng)控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免術(shù)后并發(fā)癥。

本結(jié)果顯示，低氧血癥患兒在術(shù)后1d內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)均顯著較非低氧血癥組患兒低。單因素分析發(fā)現(xiàn)，低氧血癥患兒大多為超重或肥胖兒、年齡較小、術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前殘留右向左分流以及術(shù)中選用PCV通氣者，由此可初步判定先天性心臟病CPB后低氧血癥的發(fā)生與否可能受患兒年齡、體重術(shù)前肺功能以及書中通氣模式選取的影響。而經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，患兒的年齡越小、超重或肥胖、術(shù)前殘留右向左分流以及術(shù)前肺動(dòng)脈高壓均是誘發(fā)術(shù)后低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往已經(jīng)有研究[15]證實(shí)，BMI≥25kg/m2(肥胖)是先天性心臟病兒童低氧血癥發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合本次研究結(jié)果，CPB后發(fā)生低氧血癥患者BMI為(26.12±3.02)，明顯較未發(fā)生低氧血癥組(21.35±3.39)高，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。也進(jìn)一步說明先天性心臟病患兒的基礎(chǔ)代謝狀態(tài)在心血管及肺部疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，肥胖患兒通常胸壁較肥厚，胸廓順應(yīng)性則明顯比正常同齡兒童小，繼而在呼吸世家需要克服的阻力明顯增強(qiáng)，繼而消耗氧氣較多，加重肺的負(fù)擔(dān)，因此，控制體重也是預(yù)防先天性心臟病患兒CPB后低氧血癥的重要手段。目前，有關(guān)小兒先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生危險(xiǎn)因素分析的研究還較少，還有待進(jìn)一步選取更大的樣本證實(shí)本文觀點(diǎn)。

綜上所述，患兒的低齡、肥胖以及術(shù)前合并右向左分流及肺動(dòng)脈高壓均是先天性心臟病CPB后低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，臨床在手術(shù)前應(yīng)盡量排除誘因，術(shù)后積極糾正低氧血癥。

[1] 許衛(wèi)江,陳祖君,肖紅艷,等.體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中國綜合臨床,2011,27(3):249～252.

[2] 沈亮,陸晨希,仲崇俊,等.非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(1):49～51,91.

[3] El Guerrab A,Cayre A,Kwiatkowski F,et al.Quantification of hypoxia-related gene expression as a potential approach for clinical outcome prediction in breast cancer[J].PLoS One.2017,21;12(4):e0175960.

[4] 肖燕燕,姚勇,鄭建勇,等.嬰幼兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(7):519～521.

[5] Hua K,Sheng JJ,Dong R.Short-term clinical outcomes and risk factors associated with in-hospital mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2017;97(16):1218～1221.

[6] 王紅,賈明,李呈龍,等.頭罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療體外循環(huán)心臟手術(shù)拔除氣管插管后低氧血癥初探[J].中國體外循環(huán)雜志,2014,12(2):92～95.

[7] 余艷.小兒先天性心臟病術(shù)后低氧血癥的早期觀察及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(9):72～73.

[8] 沈立,薛松,汪永義,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥危險(xiǎn)因素研究[J].中國心血管病研究,2014,12(2):102～106.

[9] 周琦.心臟體外循環(huán)手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(9):47～48.

[10] Sabzi F,Faraji R.Effect of body mass index on postoperative complications in beating coronary artery surgery[J].Ethiop Health Sci.2016;26(6):509～516.

[11] 黃悅,張馬忠,宋艷艷,等.小兒先天性心臟病快通道手術(shù)后早拔管的體外循環(huán)影響因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(9):1320～1324.

[12] 孫廣龍,曹向戎,張健群,等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥相關(guān)因素分析[J].心肺血管病雜志,2011,30(5):411～413.

[13] Takayama T,Akutsu N,Hiro T,et al.A case of giant saphenous vein graft aneurysm followed serially after coronary artery bypass surgery[J].Open Med(Wars).2016,11(1):155～157.

[14] 馮靖，季強(qiáng)，梅運(yùn)清,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,33(5):53～56.

[15] Howard LS，Santhirapla V,Murphy K,et al.Cardiopulmonary exercise testing demonstrates maintenance of exercise capanity in patient with hpoxemiia and pilmonary arteriovenous malformations[J].Chest,2014,146(3):709～718.

歡迎投稿歡迎指正

AnalysisofRiskFactorsofHypoxemiaafterCPBinChildrenwithCongenitalHeartDisease

ZHOUChunlong,ZHANGLibing,GUOLangtao,etal

(ChengduWomenandChildren'sHospital,SichuanChengdu610091,China)

Objective:To investigate the risk factors of hypoxemia after CPB in congenital patients with congenital heart disease.MethodsA total of 98 children with congenital heart disease received from January 2016 to January 2017 were selected, all children underwent surgical treatment, CPB after 45 cases of hypoxemia, the remaining 53 cases did not appear hypoxemia, risk factors for hypoxemia after CPB were analyzed by single factor and Logistic multivariate regression.ResultsThe PaO2/FiO2levels of 2h, 6h, 12h and 24h in children with hypoxemia were lower than those in non hypoxic group, and there was significant difference between the two groups (P < 0.05). Univariate analysis showed that there were significant differences in age, body weight, preoperative right-to-left shunt, preoperative pulmonary hypertension, and intraoperative ventilation patterns (P <0.01)；Logistic multivariate regression analysis showed that low age, obesity, preoperative combined right to left shunt, pulmonary hypertension was congenital heart disease in children after CPB hypoxemia occurred in high risk factors.ConclusionThe incidence of hypoxemia in children with congenital heart disease is closely related to the low age, obesity and preoperative right - to - left shunt and pulmonary hypertension.

Congenital heart disease; CPB; Hypoxemia; Risk factors

1006-6233(2017)09-1470-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.018

四川省衛(wèi)生廳課題，(編號(hào)：16PJ073)