景東帥, 呂宗峻, 鄭建忠

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科， 新疆 烏魯木齊 830001)

微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床比較

景東帥, 呂宗峻, 鄭建忠

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科， 新疆 烏魯木齊830001)

目的探討微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法回顧性分析我院2013年5月至2016年7月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石的45例患者，隨機分為兩組，其中20例行傳統(tǒng)手術(shù)(開腹+術(shù)中膽道鏡技術(shù))(對照組)，25例行微創(chuàng)技術(shù)(腹腔鏡+術(shù)中膽道鏡技術(shù))聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)(實驗組)。結(jié)果實驗組術(shù)中出血量為(30.23±5.55)mL、術(shù)后住院時間為(8.20±1.50)d，切口感染或液化率為0，膽瘺發(fā)生率為4%，結(jié)石殘余率為7%，對照組術(shù)中出血量為(51.76±5.92)mL、術(shù)后住院時間為(10.25±1.97)d，切口感染或液化率為25%，膽瘺發(fā)生率為15%，結(jié)石殘余率為35%，兩組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、切口感染或液化及結(jié)石殘余方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面相比傳統(tǒng)手術(shù)有術(shù)后住院時間短、術(shù)中出血少、結(jié)石殘余率低和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣和應(yīng)用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石； 鈥激光； 膽道鏡； 腹腔鏡

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽石癥的一種類型，主要指左右膽管匯合處以上膽管的結(jié)石。該類型結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。常規(guī)開腹手術(shù)配合術(shù)中膽道鏡技術(shù)行肝內(nèi)膽管取石對患者的創(chuàng)傷比較大，加上肝內(nèi)膽管中復(fù)雜結(jié)石或者結(jié)石崁頓時，膽道鏡難以用取石網(wǎng)把結(jié)石全部取出，給徹底取凈結(jié)石造成了一定困難[1]。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得該手術(shù)對患者的創(chuàng)傷明顯減少，但術(shù)中聯(lián)合膽道鏡仍難以徹底取石；近幾年隨著鈥激光碎石技術(shù)的出現(xiàn)及成熟應(yīng)用，給肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療也帶來了新的手術(shù)方式。本研究通過比較傳統(tǒng)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效，為鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石提供一定臨床依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧性分析我院2013年5月至2016年7月收治的45例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，隨機分為兩組，對照組20例行開腹手術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡技術(shù)，實驗組25例行腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。其中對照組男性12例，女性8例，平均年齡為(49.25±7.55)歲，結(jié)石分布：肝左葉4例，肝右葉13例，肝左右葉3例，合并膽總管結(jié)石者2例，3例已行膽囊切除術(shù)，結(jié)石直徑3～15mm。實驗組男性16例，女性9例，平均年齡為(51.12±6.31)歲，結(jié)石分布：肝左葉8例，肝右葉12例，肝左右葉5例，合并膽總管結(jié)石者3例，5例已行膽囊切除術(shù)，結(jié)石直徑2～14mm。經(jīng)統(tǒng)計分析后可知兩組患者的年齡、結(jié)石分布和大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準：所有患者術(shù)前均行腹部彩超、CT、MRI、MRCP或ERCP等相關(guān)檢查明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并膽總管結(jié)石。

1.3排除標(biāo)準：①排除了肝膽管癌及局部肝纖維化的患者;②無急性胰腺炎或膽囊炎等并發(fā)癥;③無先天性膽道疾病導(dǎo)致的肝內(nèi)外結(jié)石患者;④術(shù)前心肺功能、凝血系列、肝腎功能等相關(guān)檢查無絕對手術(shù)禁忌癥。

1.4器械與材料：奧林巴斯纖維膽道鏡、電視監(jiān)視系統(tǒng),美國科威公司的Odyssey30鈥激光機

1.5手術(shù)方法

1.5.1對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，簡要說明：常規(guī)消毒鋪巾后開腹，先行膽囊切除術(shù)，然后用穿刺針試穿膽總管抽出膽汁后再切開膽總管前壁，先用取石鉗在膽總管及Ⅰ級膽管取出里面的結(jié)石，然后置入膽道鏡，探查膽總管下端了解有無結(jié)石及通暢情況，然后在向上逐步探查膽總管上端及左右肝內(nèi)肝段，了解結(jié)石的分布、大小及及膽管有無畸形等，然后利用膽道鏡逐步取出里面的結(jié)石。術(shù)后膽總管放置T管及腹腔內(nèi)放置引流管。

1.5.2微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，簡要說明：麻醉起效后，采用四孔法入腹，位置分別為：臍下，劍突下正中偏右置入10mm Trocar，右鎖骨中線及右腋前線與肋緣交點下2cm左右置入5mm Trocar，術(shù)中常規(guī)先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后仔細從肝十二指腸韌帶中分離出膽總管并充分暴露，穿刺膽總管抽出膽汁成功后可在膽總管表面行縱行1～1.5cm切口，經(jīng)劍突下戳孔用取石鉗取出膽總管內(nèi)的結(jié)石，然后經(jīng)右鎖骨中線與肋緣交點下穿刺孔置入膽道鏡依次探查膽總管下段及肝內(nèi)膽管內(nèi)的結(jié)石分布及數(shù)量大小等情況并用取石網(wǎng)取出結(jié)石，對于難以直接用膽道鏡取石的結(jié)石可將鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管，保持光纖頭端超出膽道鏡1.5cm，以免對膽道鏡造成損傷，對準結(jié)石中心后激發(fā)激光，輸出功率為10W，脈沖能為1.5J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率為10p/s(脈沖/s)，同時需結(jié)合術(shù)中情況再對各參數(shù)進行相應(yīng)調(diào)整。碎石后的結(jié)石可由膽道鏡取出或沖洗出，術(shù)后膽總管放置T管，并在腹腔放置引流管。

1.6術(shù)后處理和隨訪:所有患者手術(shù)均順利完成并返回病房。術(shù)后給予定期換藥，每日觀察T管引流液顏色并記錄引流量，保持T管通暢。術(shù)后第1天鼓勵患者下地活動，以免出現(xiàn)下肢血栓、肺部感染等并發(fā)癥。肛門排氣后給予流質(zhì)飲食并逐漸過渡到正常飲食。腹腔引流液小于10ml時給予拔出。術(shù)后1月后來我院拔出T管，拔出前完善腹部彩超了解結(jié)石殘余情況同時行造影了解膽道通暢情況。術(shù)后所有患者均隨訪，隨訪時間為(11.17±4.79)月。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：實驗組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 實驗組和對照組手術(shù)方式觀察指標(biāo)

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況簡要說明：實驗組術(shù)后切口感染或液化出現(xiàn)0例，膽瘺1例(4%)，結(jié)石殘余5例(7%)，對照組術(shù)后切口感染或液化出現(xiàn)5例(25%)，膽瘺3例(15%)，結(jié)石殘余20例(35%)，可見實驗組切口感染及液化與殘余結(jié)石低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在膽漏方面無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 實驗組和對照組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是以外科手術(shù)治療為主要治療手段的一類疾病，手術(shù)治療原則為盡量取凈結(jié)石、去除肝內(nèi)感染病灶、解除膽道狹窄和梗阻、恢復(fù)通暢的膽汁引流通道和預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。常見的手術(shù)治療方式有：膽管切開取石術(shù)、肝段、肝葉切除術(shù)等[3]，以上手術(shù)方式對患者的創(chuàng)傷比較大，同時術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏、肝功能損傷、出血、感染等并發(fā)癥，而且術(shù)后殘余結(jié)石率也較高，常需反復(fù)手術(shù)治療。近年研究[4]表明我國肝內(nèi)膽管結(jié)石呈上升趨勢，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率可達50%左右。陳孝平指出常規(guī)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余率高達40%～70%，而近30%左右的病人需要再次手術(shù)治療[5]，因此選擇合適的手術(shù)方式盡量減少術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘余率非常重要。

本研究為探討傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的臨床療效。將我院45例患者進行臨床觀察，研究結(jié)果顯示實驗組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、切口感染或液化發(fā)生率、殘余結(jié)石率較對照組存在統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)出了腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，實驗組中殘余結(jié)石率較低，可見鈥激光碎石技術(shù)應(yīng)用在肝內(nèi)肝管結(jié)石是可行、有效的。在手術(shù)時間和膽漏方面，實驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到實驗組中需要鈥激光更進一步的碎石，會相應(yīng)增加手術(shù)時間，結(jié)合其較低的結(jié)石殘余率，表明實驗組在同等時間內(nèi)手術(shù)效果更明顯。隨著碎石熟練程度的提高，提示實驗組手術(shù)時間可能會相應(yīng)減少。在用鈥激光在肝內(nèi)膽管反復(fù)碎石情況下，實驗組膽漏發(fā)生率較對照組無明顯增高，也從側(cè)面體現(xiàn)鈥激光在行肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石是對膽道的損傷是微小的，該技術(shù)是可靠的；同時該研究結(jié)果也與Sinha R等得出利用鈥激光技術(shù)取石率和殘石率都具有優(yōu)勢相符合[6]。因此可見在細心認真的操作下行鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全、可靠[7]。

對于術(shù)后復(fù)發(fā)的膽管結(jié)石患者，研究表明膽道鏡是其治療的首選方式[8]，在該臨床比較中，鈥激光碎石術(shù)治療術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石亦有效果。對于術(shù)后1月后復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石患者，我們在無麻醉狀態(tài)下用膽道鏡經(jīng)T管用取石網(wǎng)取出，對用膽道鏡難以取出的，再使用鈥激光碎石后取出或直接沖洗入腸道。經(jīng)該方法治療后所有復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石均徹底取凈，術(shù)中患者僅有異物感，無明顯疼痛，這表明膽道鏡聯(lián)合鈥激光在治療術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石也有優(yōu)勢。所有患者術(shù)后隨訪(11.17±4.79)月期間均未見膽管狹窄、肝功能明顯損害等并發(fā)癥。

但鈥激光碎石技術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面也存在一些問題，首先是因該方法理論基礎(chǔ)不足，臨床未完全推廣，其次鈥激光主要針對含鈣的結(jié)石效果較好，而肝內(nèi)結(jié)石常以膽色素結(jié)石為主，含鈣量少，質(zhì)軟易碎，難以徹底粉碎；不過有研究表明近年肝內(nèi)膽管膽固醇結(jié)石的發(fā)病率較前提高[9]，由于膽固醇結(jié)石硬度較膽色素結(jié)石高，鈥激光碎石效果可能會更好。同時術(shù)中應(yīng)用鈥激光碎石技術(shù)也需掌握一定技巧，如：術(shù)中需保持光導(dǎo)纖維頭超出膽道鏡1.5cm，不過也有報道應(yīng)露出1．50cm以上，以免損傷膽道鏡；光導(dǎo)纖維頭應(yīng)抵住結(jié)石中心部位，最起碼也要接觸結(jié)石邊緣，禁忌在結(jié)石和膽道壁之間碎石，容易損傷膽管[10]；碎石時應(yīng)持續(xù)沖洗以帶走產(chǎn)生的沙云和減少熱損傷，并保持視野清晰，但加壓沖洗時壓力不可過高，以免導(dǎo)致沖洗物逆向入血導(dǎo)致感染。

綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面相比傳統(tǒng)手術(shù)有術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短、結(jié)石殘余率低和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是值得進一步探索和推廣的微創(chuàng)治療方式。

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TheClinicalComparisonbetweenMini-invasiveTechniqueCombinedwithHolmiumLaserandTraditionalTechniqueinTreatmentofHepatolithiasis

JINGDongshuai,LVZongjun,ZHENGJianzhong,etal

(TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830001,China)

Objective:To explore the clinical effect between mini-invasive technique combined with holmium laser and traditional operation in treating hepatolithiasis.MethodsA retrospective study was carried out on the clinical data of 45 patient s with intrahepatic lithiasis treated by our hospital from May 2013 to July 2016,randomly divided into two groups, of which 20 patients was treated by traditional technique (open-abdomen and intraoperative choledochoscope technique)(control group) and 25 cases underwent mini-invasive technique (laparoscopy and intraoperative choledochoscope technique) combined with holmium laser lithotripsy(observation group).ResultsThe intraoperative bleeding in observation group was (30.23±5.55) mL, the postoperative hospitalization time was (8.20 ± 1.50) d, the incision infection or liquefaction rate was 0, the incidence of biliary fistula was 4% and the residual rate of stones was 7%. In the control group,the amout of bleeding in operation was (51.76 ± 5.92) mL, the postoperative hospital stay time was (10.25 ± 1.97) d, the incision infection or liquefaction rate was 25%, the incidence of biliary fistula was 15% and the residual rate of stones was 35%.There were statistically significantly differences in intraoperative bleeding,postoperative hospitalization time,the incision infection or liquefaction and residual calculus in the two group (P<0.05).ConclusionMini-invasive technique combined with holmium laser has the advantages of shorter hospitalization time, fewer bleeding, low residual calculus and fewer complications than traditional technique in the treatment of hepatolithiasis. It deserves further promotion and application.

Hepatolithiasis; Holmium laser; Choledochoscope; Laparoscope

1006-6233(2017)09-1452-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.013

鄭建忠, 蘆小龍, 陳高飛